Adenohipofiz Hiperfonksiyonlar

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

ADENOHİPOFİZ HİPERFONKSİYONLAR

Hiperprolaktinemi

Prolaktin sekresyonunun artışıyla oluşur

Sık görülen endokrin bozukluklardan

Erkekte impotans, spermatogenez bozukluğu

Kadında galaktore ve amenore

En önemli sebeb laktotrof hücrelerin adenomu

Prolaktin

Galaktore: kadında laktasyon dışında bir zamanda, erkekte hayatın herhangi bir döneminde memenin sağılır biçimde sıkılması ile süt gelmesi olayıdır

Meme akıntısı ile karıştırmamak gerekir

Prolaktin yüksekliğinde daima galaktore vardır

Her galaktorede ise prolaktin yüksek olmayabilir

Tanı

Prolaktinin >200 yüksek bulunması

Hipofiz MR’da mikro yada makroadenomun saptanması prolaktinoma tanısını koydurur

BH sekrete eden adenomların %15’inin beraberinde PRL salgıladığı

Fonksiyone ve non-fonksiyone büyük tümörlerin hipotalamo-hipofizer ilişkiyi bozarak hiperprolaktinemiye sebep olabileceği unutulmamalıdır

Prolaktinomalar genellikle yavaş büyürler

PRL düzeyi 200 ngr/dl üzerinde

Ayırıcı tanıda:  yükselten durumlar ekarte edilmelidir

MR görüntüleme mutlaka yapılmalı

Tedavi

Medikal tedavi:

-dopamin agonistleri:

bromokriptin 2.5-10 mgr/gün,

kabergolin 1-4 mg/hafta

-medikal tedavi ile birkaç haftada PRL normale döner

Cerrahi tedavi:

-büyük makroadenomlarda uygulanır.%10-15 nüks olabilir

Gigantizm,Akromegali

Büyüme hormonunun aşırı salgılanmasıyla meydana geliyor

Epifiz hattı kapanmadan önce→Gigantizm

Epifiz hattı kapandıktan sonra →akromegali

Hipofiz makroadenomu

Bulgu ve belirtilerin gelişmesi 5-10 yıllık sürede olur

İlk belirtiler el ve ayak büyümesidir

Ardından yüz görünümü değişmeye başlar

Zamanla tüm tablo yerleşir

Akromegalinin klinik belirtileri

Tanı

Tam gelişmiş kliniği olanlarda kolay

Kafa ve yüz görüntüsü tipik

Dil ve dudaklar büyük

Prognatizm

Ses kaba ve boğuk

Dişler seyrek

El ve ayaklar büyük

Cilt yağlı ve terli

Organomegali +

Tanının kanıtı

GH pulsatil salgılanır.

Tek ölçüm yanıltabilir

GH normal düzeyi 0.5-5 ng/ml

Tanının kanıtı

GH 0.4 ng/ml   ↓

IGF-1 yaş ve cinsiyete göre normal sınırlarda

Glukoz-GH süpresyon testinde: GH 1 ng/ml’ den az ise

kesin akromegali değildir

Tedavi

cerrahi tedavi

medikal tedavi

radyoterapi

Akromegali – tedavi hedefleri

‘Kritik 4’lü’

Tümörü çıkarmak/kontrol altına almak

BH sekresyonunu normale döndürmek

IGF-I seviyelerini normale indirmek

Semptomları kontrol altına almak

 

Remisyon kriterleri

GH 1 ng/ml altında (süpresyon testinde)

IGF-1 normal sınırlarda

TSH salgılayan adenomlar

TSH oma

Nadir görülürler

Guatr ve hipertiroidi tablosu var

Oftalmopati ve cilt bulguları yok

Cushing sendromu

10/1000000 sıklıkta görülür

ACTH bağımlı (%80-85)

Cushing Hastalığı

Ektopik ACTH salınımı

Ektopik CRH salınımı

ACTH bağımsız (%15-20)

Primer nodüler hiperplazi: makronodüler ve mikronodüler

Adrenokortikal adenom

Adrenokortikal karsinom

Ektopik kortizol üreten tm

İatrojenik Cushing sendromu

 

 

Cushing Hastalığı

%85’inde hipofizde bazofilik mikroadenom

Her iki sürrenalde hiperplazi gelişir

Sürrenallerdeki makronodüller otonomi kazanabilir

Kadınlarda 4-6 kat daha fazla görülür

En sık 25-45 yaşlarda görülür

Kısmi otonomi nedeniyle yüksek doz supresyon testlerinde baskılanma olur

Cushing sendromunda klinik

hipertansiyon

santripedal obesite

aydede yüz

dorsoservikal yağ yastıkçığı

supraklaviküler çukurda dolgunluk artışı

Hiperpigmentasyon

glukoz intoleransı – diabetes mellitus

ekimoz

geç iyileşen yaralar

myopati

egzoftalmus

osteopeni-osteoporoz

hirsutizm, verjetür, tinea versikolor,hiperpigmentasyon

psikiyatrik belirtiler,sık enfeksiyonlar, mens düzensizlikleri

Hirşutizm ve virilizm genelde sürrenal karsinomlarda

Ektopik ACTH salınımı

Tümörlerden paraneoplastik ACTH salınımı vardır

Akciğer bronşial karsinoidleri(%28-37), küçük hücreli akc Tm (%20), pankreas adacık Tm (%5), Timik karsinoidler(8-12), gastrik Tm, apendiks Tm, feokromositoma, paraganglioma, pankreas kist adenomu, tiroid medüller TM, prostat karsinomu, özofagus, ileum, barsak, over, trakea, larinks, akc squamöz tm, melanomlar APUD karakterleri nedeniyle ACTH sentez edebilirler

Ektopik CRH sendromu

Bronşial karsinoidler, medüller tiroid karsinomu, metastatik prostat karsinomunda görülebilir

Beraberinde ACTH da salınabilir

Hızlı bir klinik seyir nedeniyle tipik Cushingoid görünüm gözlenemez

Yüksek doz DX ile supreyon olabilr veya olmayabilir

ACTH  bağımlı Cushing sendromunda Ayırıcı Tanı

Cushing Hastalığı       Ektopik ACTH       Ektopik CRH

Kortizol  ↑        ↑↑, karsinoid ↑           ↑ veya ↑↑

ACTH  ↑        ↑↑, karsinoid ↑           ↑ veya ↑↑

Metirapon Testi  ↑↑                            →, karsinoid ↑→       ↑→

8 mg DX sup testi               ↓>%50              →, karsinoid ↓>%50↓<veya>%50

CRH’ya ACTH cevabı  ↑↑        →          ↑

Görüntüleme

Hipofiz MR (gadoloniumlu) ile %70 inde hipofizdeki mikroadenom görülebilir

Ektopik ACTH odağı için toraks, abdomen, pelvis ve boyun taranır

Tomografi ile 1 cm den büyük sürrenal kitleler saptanabilir

Spiral tomografi ile daha iyi sonuç alınabir

MR ile damarlar daha net gözlenebilir

T2 ağırlıklı MR’da parlaklık sürrenal maligniteyi düşündürür

İnferior petrozal sinüs örneklemesi

Biyokimyasal testlerde arada kalındığı durumda kullanılmaktadır

Bazal ACTH düzeyi ölçülür.

CRH uyarısı sonrası santral, perifer, sağ ve sol İPS ACTH düzeyleri bakılır

Bazal Santral/perifer >2 veya

CRH sonrası santral/perifer >3 ise hipofizer Cushing hastalığı düşünülür.

<3 ise ektopik ACTH salınımı düşünülür

Sağ/sol 1.8 ise lokalizasyon yapılabilir

Adrenokortikal fonksiyonun değerlendirilmesi

Bazal kortizol:      Sabah      10-20 ųg/dl

16.00    3-10  ųg/dl

03.00          5   ųg/dl

Diürnal varyasyonun kaybı  daha anlamlıdır.

Gece yarısı kortizolü > 7.5 ųg/dl Cushing sendromunu büyük olasılıkla göstermektedir

Tükrük kortizolü serbest kortizolü gösterdiği CBG den etkilenmediği için daha yararlı olabilir

Pseudocushing sendromu, östrojen kullanımı ve gebelikte kortizol yüksek saptanabilir

İdrar Serbest Kortizolü

En hassas gösterge (%6 vakada N saptanabilir)

Normalde 10-45 ųg/gün

Bir defadan fazla ölçümde 250-300 ųg/gün ise  kesin Cushing sendromu

Kreatin klirensi<15 ml/dk ise yanlış negatif sonuç

2 mg dx ile 30 ųg/gün altına baskılanır

ACTH

Sabah ACTH 20-80 pg/ml

Oda sıcaklığında instabildir

Kan alırken stres yaratılmamalı, ateş, ağrı, depresyon ACTH yükselir.

ACTH bağımsız Cushing sendromunda< 5 pg/ml, bağımlı olanlarda >10 pg/ml, ektopik ACTH salınmında 200-1000 pg/ml

CRH 1-10 pg/ml düzeyindedir

İdrar 17hidroksikortikosteroidleri (Cushing sendromunda artar)

17 ketojenik steroidler (17KGS); 21 hidroksilaz eksikliğinde artar, N:6-20 mg/gün)

17 ketosteroidler (17 KS)(adrenal androjenlerin metabolitleridir, özellikle adrenal karsinomlarda atılımı artar)

1 mg DX sup testi: sabah kortİSOL (1.8)ųg/dl, ACTH 9 pg/ml altına baskılanmalıdır

Psödo Cushing sendromunda, dx eliminasyonunu artıran ilaç alımı, dx emilim bozukluğunda, HRT veya östrojen kulanımında yalancı pozitiflik olur

Kc veya renal yetmezlikte yalancı negatiflik olur.

 

2 gün 2 mg Dx (Düşük doz Dx sup) testi:

2 gün 6 saatte bir 0.5 mg Dx alınır

  1. gün idrar biriktirilir

idrar s. kort>30 ųg/gün , 17OHKS > 4 mg/gün ise Cushing sendromu tanısı konur

%70 sensitiftir

2 gün 8 mg Dx supresyon testi

2 gün 6 saatte bir 2 mg Dx verilir, 2. gün idrar toplanır

17 OHKS bazalin %50’sine baskılanıyorsa hipofizer kaynaklı düşünülür (%80 sens, %70 spe)

  1. Kortizol bazalin %10’unun altına inerse %100 spe, %70 sens bulunmuş

Hipofizer makroadenomlarda 16, 32 hatta 64 mg ile baskılanma olmaktadır.

Tek doz  8 mg Dx sup testi

Gece 23.oo te 8 mg alınır ertesi gün sabah plazma kort bakılır. Bazale göre %50 den fazla suprese oluyorsa hipofizer Cushing düşünülür (%92 sens, %57-100 spe)

CRH testi

Hipofizer kökenli Cushing sendromunda yanıt olurken diğerleinde yanıt olmaz.

1 ųg/kg CRH iv yapılır, 15 ve 30. dk ACTH düzeyi bakılır, ortalaması alınır

%50(%35) artış hipofizer Cushing gösterir

15-30.dk da ACTH da 2-4 kat, 30-60.dk kort 20-25 ųg/dl ye ulaşması değerli

CRH-Dx sup. testi

6 satte bir  0.5 mg Dx 2 gün verilir, ertesi gün 1ųg/kg iv yapılır 15. dk kortizol düzeyi bakılır.

Kortizol>1.4 ųg/dl olması Cushing sendromu tanısı koydurur.

%100 sensitif ve spesifiktir

Metirapon testi

11 hidroksilaz enziminin inhibe eder, kortizol sentezini baskılar.

Metirapon 2 gün süreyle 4 saatte bir 750 mg verilir, idrarda 11 deoksikortizol ve metabolitleri ölçülür.

2 kat üzerinde artış varsa ACTH bağımlı Hipofiz patolojisi düşünülür.

Tedavi

Medikal: ketokonazol, metirapon, octreotid, bromokriptin, SOM 230

Cerrahi: transsfenoidal, kraniotomi

Radyoterapi

Bir Cevap Yazın