Adrenal Bez Hastalıkları

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

ADRENAL BEZ HASTALIKLARI

ADRENAL BEZ

Adrenal bez 4-6 gram ağırlığında

%90’ı korteks,

%10’u medulladan oluşan bir endokrin organdır.

ADRENAL BEZ

Zona glomerulosa tabakasında 17a-Hidroksilaz eksikliği olduğundan kortizol ve adrenal androjenler sentez edilemez, sadece aldosteron yapımı olur.

Zona fasikülata ve zona retikularisten kortizol ve adrenal androjenler yapılır. Aldosteron sentaz eksikliği olduğu için bu tabakalarda aldosteron sentezi olmaz.

Adrenokortikal hormonların sentezi

Kortizol sekresyonu

Kortizol sekresyonu, ACTH’un salgı özelliğine bağlı olarak sirkadiyen ritm gösterir. Plazma kortizol seviyesi sabah en yüksek düzeyde iken gece en düşük düzeylerdedir.

Kortizol taşınması

Kortizol dolaşımda başlıca kortikosteroit bağlayıcı globuline (CBG-Transkortin), daha az oranda albumine bağlı bulunur.

%10’u serbest haldedir.

Kortizol karaciğerde metabolize edilir ve metabolitleri idrarla atılır.

Kortizolün biyolojik etkileri

Protein katabolizması artar.

KC’de glikoneogenez artar.

Kas ve adipoz dokuda insülin direnci oluşur.

İmmuteyti baskılar. LT sentezi azalır.

Lipoliz artar.

Fibroblast fonksiyonlarını inhibe eder, kollajen yetersizliği oluşturur.

Cushing Sendromu

Nedeni ne olursa olsun glikokortikoit hormonların aşırı salgılanması veya sıklıkla yüksek dozda glikokortikoit tedavi sırasında ortaya çıkan klinik tabloya Cushing sendromu denir.

İlk kez 1912 yılında Harvey Cushing tarafından tarif edilmiştir.

Cushing Sendromu

  1. EKZOJEN CUSHİNG SENDROMU
  2. ENDOJEN CUSHİNG SENDROMU
  3. ACTH’a bağımlı Cushing sendromu (%80)

ACTH sekrete eden hipofiz adenomu (Cushing hastalığı)

Ektopik ACTH sekresyonu yapan tümörler

Ektopik CRH sekresyonu yapan tümörler

  1. ACTH’dan bağımsız Cushing sendromu (%20)

Adrenal adenom

Adrenal karsinom

Nodüler adrenal hiperplazi

Cushing Sendromu

Cushing sendromu en sık iyatrojenik olarak gelişir.

Endojen Cushing sendromu etiyolojisinde en çok hipofiz adenomu görülür. Sıklıkla mikroadenom şeklindedir. Kadınlarda daha sıktır.

Ektopik ACTH sekresyonu erkeklerde daha sık görülür. Genellikle küçük hücreli akciğer kanserine, daha az oranlarda KC, timus, pankreas tümörlerine, bronşial karsinoit tümörüne ve medüller tiroit kanserine bağlıdır.

ACTH’a bağımlı Cushing sendromlarında bilateral adrenal hiperplazi görülür.

Primer adrenal tümörlere bağlı Cushing sendromu çocuklarda daha sık görülür. Çocuklarda malign olma ihtimali daha yüksektir. Tümör dışı adrenal dokusu atrofiye uğrar.

Cushing Sendromu (Klinik)

OBEZİTE

Sık görülür. Karakteristik olarak santral obezite saptanır.

Başlıca yüz, boyun, göğüs ve karında yağ birikimi olup ekstremiteler incedir (Aydede yüzü, buffalo hörgücü, supraklavikuler dolgunluk).

ACTH sekrete eden malign tümör olgularında kilo alma belirgin olmayabilir ancak tipik yüz görünümü ve yağ dağılımı olabilir.

Cushing Sendromu (Klinik)

DERİ DEĞİŞİKLİKLERİ:

Epidermis, cilt altı bağ dokusu incelmiştir.

Karın alt kadranlarında, kalçada ve uylukta kırmızı, mor strialar görülür (verjetür).

Yara iyileşmesi yavaşlamıştır. Küçük travmalarla kolay çürük oluşur.

Yüz pletoriktir.

Mukokütanöz mantar enfeksiyonları sıktır.

Ektopik ACTH sekrete eden tümörlerde hiperpigmentasyon görülürken adrenal tümörlerde saptanmaz.

Kadınlarda hirsutizm sık görülür.

Akne eşlik edebilir. Steroit akneleri androjen aknelerinden farklı olarak aynı yaştadır ve pü içermezler.

Adrenal karsinom dışında virilizm nadir görülür.

Cushing Sendromu (Klinik)

HİPERTANSİYON:

Sık görülür (%85).

Cushing sendromunun önemli morbidite ve mortalite nedenidir.

Cushing Sendromu (Klinik)

NEFROLİTİASİS:

Hiperkalsiüri, nefrolitiasis

Cushing Sendromu (Laboratuar)

Tam Kan:

Eritrositoz

Lökositoz

Lenfosit ve eozinofil sayısı azalmıştır.

Cushing Sendromu (Laboratuar)

Cushing Sendromu (Tanı)

Statik testler (Bazal hormon düzeyleri)

Plazma Kortizol

İdrarda serbest kortizol

Diurnal ritmin değerlendirilmesi

Cushing Sendromu (Tanı)

1 mg Deksametazon supresyon testi:

Gece saat 23’de 1 mg deksametazon verildikten sonra ertesi sabah saat 08’de plazma kortizol ölçülür.

Plazma kortizolü 1,8 mcg/dl’den az ise tanıdan uzaklaşılır.

Hatalı pozitiflik:

Obezite

Depresyon

Alkolizm

Bazı ilaçlar (fenitoin, fenobarbital, östrojenler).

Cushing Sendromu (Ayırıcı Tanı)

8 mg Deksametazon supresyon testi:

Hipofiz adenomunda supresyon olur.

Ektopik ACTH sekresyonunda ve adrenal tümörlerde supresyon olmaz

Cushing Sendromu

Tümörü lokalize etme çalışmaları

Sella BT veya MRG

Adrenal BT veya MRG

Toraks veya abdomen BT

İyodonorkolesterol sintigrafisi

İnferior petrozal sinüs örneklemesi

Cushing Sendromu (Tedavi)

Primer nedenin cerrahi girişimle çıkarılması esastır.

Cushing Sendromu (Tedavi)

Primer nedenin düzeltilemediği ACTH’a bağımlı Cushing sendromunda bilateral adrenalektomi yapılabilir.

Operasyon sonrası ömür boyu idame doz glukokortikoit ve/veya mineralokortikoit verilir.

Bu hastalarda hipofizdeki adenom kontrolsüz büyüyerek bası belirtilerine ve hiperpigmentasyona yol açabilir (Nelson sendromu). Bu durumda hipofiz cerrahisi veya radyoterapi gerekir.

Ektopik ACTH sekresyonunda operasyon uygun değilse medikal tedavi ile steroit sentezi engellenir.

Mitotan

Ketokonazol

Metirapon

Aminoglutetimid

ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK

Glikokortikoit ve/veya mineralokortikoitlerin adrenalden yetersiz üretilmesi durumudur.

ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK

Bu durum;

ya adrenal korteksin hastalığına   (Primer adrenokortikal yetmezlik = Addison hastalığı)

ya da ACTH’un yetersiz sekresyonuna   (Sekonder adrenokortikal yetmezlik) bağlıdır.

Sekonder adrenokortikal yetmezliğin  en sık nedeni glikokortikoit tedavidir.

Primer Adrenokortikal yetmezlik nedenleri

Otoimmun

Tüberküloz

Diğer

Metastatik tümörler (akciğer, meme, mide ca), lenfoma

Bilateral adrenalektomiler

Enfeksiyonlar (CMV, AİDS, histoplazmozis)

Adrenolökodistrofi

İnfiltratif hastalıklar (amiloidoz, hemokromatozis)

Konjenital adrenal hiperplazi

İlaçlar (Ketokonazol, metirapon, aminoglutetimit, mitotan)

ADDİSON HASTALIĞI

1920’e kadar en fazla tüberküloza bağlı iken 1950’den bu yana otoimmünite en sık (%80) nedeni oluşturmaktadır.

Otoimmüniteye bağlı Adrenokortikal yetmezlikte medulla korunmuştur. Beraberinde çeşitli endokrin organlarda yetersizlik olabilir (hipoparatiroidizm, Haşimoto hastalığı, DM, over yetmezliği gibi-poliglanduler otoimmun yetmezlik-).

Tüberküloz: Yaklaşık %20’lik grubu oluşturur. Hem kortikal hem de medulla fonksiyonu bozulmuştur. Adrenallerde kalsifikasyon sıktır ve %50 vakada direkt grafilerde görülür.

Addison hastalığı

Her iki adrenal korteksin %90’ından fazlası yıkıma uğrayınca yetersizlik belirtileri meydana gelir.

Başlangıçta bazal steroit sekresyonu normaldir. Ancak stres oluştuğunda yeterli artış olmaz. Bu yüzden ameliyat, travma, enfeksiyon gibi stresler akut adrenal krize neden olabilir.

Kortikal dokuda yıkım arttıkça bazal sekresyon da yetersiz hale gelir.

Kortizol sekresyonu azaldıkça ACTH düzeyi artar.

Addison hastalığı (Klinik)

Genellikle 30-50 yaş arasında görülür.

Kortizol eksikliği güçsüzlük, iştahsızlık, bulantı, kusma, hipoglisemi, kilo kaybı yapar.

Mineralokortikoit eksikliği renal sodyum kaybına ve potasyum tutulmasına neden olur. Sonuçta şiddetli dehidratasyon, hipotansiyon, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz meydana gelir.

Addison hastalığı (Klinik)

Klasik bulgu hiperpigmentasyondur.

Güneşe maruz kalan bölgelerde

Yara nedbelerinde

Önceden pigmente olan yerlerde (areola mamma, labium major, skrotum) pigment artışı daha belirgindir.

Yanak mukozasında, dişetlerinde ve dilde hiperpigmentasyon olması karakteristikdir.

Addison hastalığı (Klinik)

Adrenal androjenlerin eksikliğine bağlı

Kadınlarda aksiller, pubik kıllanma yetersizliği ve libido azalması olur.

Psişik bozukluklar, lenfoit doku hiperplazi, splenomegali olabilir.

Addison hastalığı (Laboratuar)

Anemi, nötropeni, eozinofili

Azotemi (dehidratasyona bağlı)

Hiponatremi, Hiperkalemi

Hipoglisemi (glikoneogenez azalmasına bağlı açlık hipoglisemisi)

Hiperkalsemi

Addison hastalığı (Laboratuar)

PRA artmış, Aldosteron  azalmıştır.

Direkt grafilerde adrenal kalsifikasyon (etiyolojide tüberküloz)

EKG’de düşük voltaj, hiperkalemiye bağlı değişiklikler olur.

PPD: Tüberküloza bağlı Addison hastalığında pozitif bulunur.

Adrenal BT: Otoimmun nedenli olanda hipoplazik, tüberküloza bağlı olanda büyüme ve kalsifikasyon tespit edilir.

Akut Adrenal Kriz

Adrenokortikal yetmezliği olan bir hastada enfeksiyon, travma, operasyon, tuz kısıtlaması, ishal ve kusmaya bağlı dehidratasyon gibi stres durumlarında akut adrenal kriz meydana gelir.

Addison hastalığı belirtileri abartılıdır.

Hipovolemik şok meydana gelebilir.

Akut batını taklit eden  karın ağrısı olur.

Ya enfeksiyon ya da adrenal atrofiye bağlı ateş yükselmiştir.

Tedavi edilmeyen hastalarda şok ve koma sonrası ölüm görülür.

Sekonder Adrenokortikal yetmezlik

En sık glukokortikoit tedavi sonucu oluşur.

Hipofiz-hipotalamus hastalıklarında da görülebilir.

Primer adrenokortikal yetmezlikten farklı olarak mineralokortikoit fonksiyon yeterlidir.

ACTH değeri düşük olduğu için hiperpigmentasyon görülmez.

Laboratuar tetkiklerinde sodyum, potasyum, üre düzeyleri genellikle normaldir.

Diğer hipofiz hormonlarında da eksiklik olabilir.

Addison hastalığı (Tanı)

ACTH stimülasyon testi:

0,250 mg ACTH İM veya İV yapılır.

0, 30, 60. dakikalarda plazma kortizol düzeyi ölçülür.

18 mcg/dl’den fazla zirve değerleri normal artış kabul edilir.

Addison hastalığı (Tedavi)

Akut Addison krizinde tedavideki amaçlarımız şunlardır;

Glikokortikoitlerin verilmesi

Dehidratasyon, hipovolemi, elektrolit bozuklukların tedavisi

Eşlik eden veya krizi ortaya çıkaran faktörlerin tedavisi.

İlk 24 saat içinde 4×100 mg hidrokortizon verilir. Genellikle hızlı cevap alınır. Cevap alındıkça doz azaltılır. Ağır hastalarda daha yüksek doz kullanılır.

Acil hastalarda %5 dekstroz ve izotonik NaCl solüsyonları kullanılır.

Hipotansiyon ve şok, glikokortikoitler verilmedikçe sıvı tedavisine ve vazopressörlere yanıt vermez..

Addison hastalığı (Tedavi)

İdame doz:   Hidrokortizon   20-30 mg/gün  Prednizolon  5-7,5 mg/gün  Metilprednizolon  4-6 mg/gün

İdame dozun 2/3’ü sabah yataktan kalkınca geri kalanı akşam saat 16-17’de verilir.

Stres durumlarında (ishal, enfeksiyon, travma gibi) doz 2-3 kat arttırılır.

Fludrokortizon: 0,1-0,2 mg/gün PO kullanılır. Bazı Addison hastalarında ve sekonder adrenokortikal yetmezlikte kullanmak gerekmeyebilir.

Hastaların takibi

ACTH düzeylerinin normal sınırlarda olması

Hipokortizolizm kliniği olmaması

 

Bir Cevap Yazın