Adrenal Bez

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

ADRENAL BEZ

Adrenal bez 4-6 gram ağırlığında

%90’ı korteks,

%10’u medulladan oluşan bir endokrin organdır.

ADRENAL GLAND

Korteks ve medulla  dan oluşur

Korteks ürogenital kabartıdan gelişir (mezoderm kökenlidir, gonadlar ve diğer ürogenital organlarla ilişkili)

Medulla nöral krest kökenli   (sempatik sinir hücreleri içerir)

Korteksin fonksiyonları

Yaşamın sürdürülmesi

Su-tuz metabolizması

Protein –karbonhidrat metabolizması

İkincil cinsiyet karakterinin gelişmesi ve sürdürülmesi

Vücudun iç ve dış çevreye uyabilmesi

Adrenal bez doğumda böbreğin 1/3 ü, erişkind ise 1/13 ü kadardır

Korteksden  KORTİZOL,KORTİKOSTERON(Kh met)

ALDESTERON (su-tuz met)

Korteks

1- Z. Glomeruloza:

Yuvarlak kümeler şeklinde

Korteksin %10 nu

Aldesteron salınımından sorumlu

Hidrokortizona ters etki gösterir

2- Z. Fasikülata

Korteksin %70 ni oluşturur

Lipidden zengin hücrelerin oluşturduğu kordonlar

ACTH nın kontrolündedir

Glukokortikoidleri yapar

Glukoneogenez

Kc de glikojen depolanması

İltihabi cevabın baskılanması

Lenfoid dokuda atrofi

3- Z. Retikülaris:

Korteksin %20 sini oluşturur

Eozinofilik boyanan fosfataz ve RNA içeren yoğun hücrelerin oluşturduğu kompakt hücreler

Androjenik cinsiyet hormonlarının yapıldığı yer

Protein sentezini artırır

Olağandışı uyarı alınca glukortikoidler buradan da sentezlenir

Lipid en fazla z. fasikülata da vardır

ACTH verilince fasikülatının alt kısımları lipid içeriğini kaybeder, retikülarise benzer kompakt yapı oluşturur

Medulla

Bazofilik sitoplazmalı (Kromoffin) endokrin hücre adacıkları ve nadiren ganglion  ve sustanteküler hücrelerinden oluşur

Medulla ekstraadrenal paraganglionik doku ile benzerlik gösterir

Sempatik paragangliona benzer şekilde epinefrin ve norepinefrin salınımından sorumlu

Parasempatik paraganglionlar ise kemoreseptör olrak görev yapar

Adrenal gland lezyonları

1- Kitle etkisi

2- İnsidentiloma

3- Endokrin sistemin bozukluğu ile ilişkili

ADRENAL BEZ

Zona glomerulosa tabakasında 17aHidroksilaz eksikliği olduğundan kortizol ve adrenal androjenler sentez edilemez, sadece aldosteron yapımı olur.

Zona fasikülata ve zona retikularisten kortizol ve adrenal androjenler yapılır. Aldosteron sentaz eksikliği olduğu için bu tabakalarda aldosteron sentezi olmaz.

Adrenokortikal hormonların sentezi

Kortizol sekresyonu

Kortizol sekresyonu, ACTH’un salgı özelliğine bağlı olarak sirkadiyen ritm gösterir. Plazma kortizol seviyesi sabah en yüksek düzeyde iken gece en düşük düzeylerdedir.

Kortizol taşınması

Kortizol dolaşımda başlıca kortikosteroit bağlayıcı globuline (CBG-Transkortin), daha az oranda albumine bağlı bulunur.

%10’u serbest haldedir.

Kortizol karaciğerde metabolize edilir ve metabolitleri idrarla atılır.

Kortizolün biyolojik etkileri

Protein katabolizması artar.

KC’de glikoneogenez artar.

Kas ve adipoz dokuda insülin direnci oluşur.

Lipoliz artar.

Fibroblast fonksiyonlarını inhibe eder, kollajen yetersizliği oluşturur.

Cushing Sendromu

Nedeni ne olursa olsun glikokortikoit hormonların aşırı salgılanması veya sıklıkla yüksek dozda glikokortikoit tedavi sırasında ortaya çıkan klinik tabloya Cushing sendromu denir.

İlk kez 1912 yılında Harvey Cushing tarafından tarif edilmiştir.

Cushing Sendromu

  1. EKZOJEN CUSHİNG SENDROMU
  2. ENDOJEN CUSHİNG SENDROMU
  3. ACTH’a bağımlı Cushing sendromu (%80)

ACTH sekrete eden hipofiz adenomu (Cushing hastalığı)

Ektopik ACTH sekresyonu yapan tümörler

Ektopik CRH sekresyonu yapan tümörler

  1. ACTH’dan bağımsız Cushing sendromu (%20)

Adrenal adenom

Adrenal karsinom

Nodüler adrenal hiperplazi

Cushing Sendromu

Cushing sendromu en sık iyatrojenik olarak gelişir.

Endojen Cushing sendromu etiyolojisinde en çok hipofiz adenomu görülür. Sıklıkla mikroadenom şeklindedir. Kadınlarda daha sıktır.

Ektopik ACTH sekresyonu erkeklerde daha sık görülür. Genellikle küçük hücreli akciğer kanserine, daha az oranlarda KC, timus, pankreas tümörlerine, bronşial karsinoit tümörüne ve medüller tiroit kanserine bağlıdır.

ACTH’a bağımlı Cushing sendromlarında bilateral adrenal hiperplazi görülür.

Primer adrenal tümörlere bağlı Cushing sendromu çocuklarda daha sık görülür. Çocuklarda malign olma ihtimali daha yüksektir. Tümör dışı adrenal dokusu atrofiye uğrar.

Cushing Sendromu (Klinik)

OBEZİTE

Sık görülür. Karakteristik olarak santral obezite saptanır.

Başlıca yüz, boyun, göğüs ve karında yağ birikimi olup ekstremiteler incedir (Aydede yüzü, buffalo hörgücü, supraklavikuler dolgunluk).

ACTH sekrete eden malign tümör olgularında kilo alma belirgin olmayabilir ancak tipik yüz görünümü ve yağ dağılımı olabilir.

Cushing Sendromu (Klinik)

DERİ DEĞİŞİKLİKLERİ:

Epidermis, cilt altı bağ dokusu incelmiştir.

Karın alt kadranlarında, kalçada ve uylukta kırmızı, mor strialar görülür (verjetür).

Yara iyileşmesi yavaşlamıştır. Küçük travmalarla kolay çürük oluşur.

Yüz pletoriktir.

Mukokütanöz mantar enfeksiyonları sıktır.

Ektopik ACTH sekrete eden tümörlerde hiperpigmentasyon görülürken adrenal tümörlerde saptanmaz.

Kadınlarda hirsutizm sık görülür.

Akne eşlik edebilir. Steroit akneleri androjen aknelerinden farklı olarak aynı yaştadır ve pü içermezler.

Adrenal karsinom dışında virilizm nadir görülür.

Cushing Sendromu (Klinik)

HİPERTANSİYON:

Sık görülür (%85).

Cushing sendromunun önemli morbidite ve mortalite nedenidir.

Cushing Sendromu (Klinik)

NEFROLİTİASİS:

Hiperkalsiüri, nefrolitiasis

Cushing Sendromu (Laboratuar)

Tam Kan:

Eritrositoz

Lökositoz

Lenfosit ve eozinofil sayısı azalmıştır.

Cushing Sendromu (Laboratuar)

Cushing Sendromu (Tanı)

Statik testler (Bazal hormon düzeyleri)

Plazma Kortizol

İdrarda serbest kortizol

Diurnal ritmin değerlendirilmesi

Cushing Sendromu (Tanı)

1 mg Deksametazon supresyon testi:

Gece saat 23’de 1 mg deksametazon verildikten sonra ertesi sabah saat 08’de plazma kortizol ölçülür.

Plazma kortizolü 1,8 mcg/dl’den az ise tanıdan uzaklaşılır.

Hatalı pozitiflik:

Obezite

Depresyon

Alkolizm

Bazı ilaçlar (fenitoin, fenobarbital, östrojenler).

Cushing Sendromu (Ayırıcı Tanı)

8 mg Deksametazon supresyon testi:

Hipofiz adenomunda supresyon olur.

Ektopik ACTH sekresyonunda ve adrenal tümörlerde supresyon olmaz

Cushing Sendromu

Tümörü lokalize etme çalışmaları

Sella BT veya MRG

Adrenal BT veya MRG

Toraks veya abdomen BT

İyodonorkolesterol sintigrafisi

İnferior petrozal sinüs örneklemesi

Cushing Sendromu (Tedavi)

Primer nedenin cerrahi girişimle çıkarılması esastır.

Cushing Sendromu (Tedavi)

Primer nedenin düzeltilemediği ACTH’a bağımlı Cushing sendromunda bilateral adrenalektomi yapılabilir.

Operasyon sonrası ömür boyu idame doz glukokortikoit ve/veya mineralokortikoit verilir.

Bu hastalarda hipofizdeki adenom kontrolsüz büyüyerek bası belirtilerine ve hiperpigmentasyona yol açabilir (Nelson sendromu). Bu durumda hipofiz cerrahisi veya radyoterapi gerekir.

Ektopik ACTH sekresyonunda operasyon uygun değilse medikal tedavi ile steroit sentezi engellenir.

Mitotan

Ketokonazol

Metirapon

Aminoglutetimid

Adrenalde Patoloji

1- Kortikal atrofi (iatrojenik kortizol alımı veya adrenal adenomuna bağlı karşı glandda)

2- Diffüz hiperplazi

3- Nodüler hiperplazi

4- Adenom

5- Karsinom

Diffüz kortikal hiperplazi

Cuhing’s S. nun %60-70 inde görülür

Glandlar hafif veya orta derece de büyümüştür

  1. Fasikülata ve retikülariste lipid yüklü hücrelerin artışına bağlı korteks sarı renkli ve kalınlaşmış

Nodüler hiperplazi

Bilateraldir, nodülarite belirgindir

Korteks de dağılmış sarı renkli nodüller ve arada genişlemiş korteks bulunur

Etkilenmeyen korteks ve nodüller lipid yüklü ve lipidden fakir kompakt hücreleri birarada içerir, nükleer büyüklük farkı ve binükleasyon

Normalde 4 gr olan gland 30-50 gr ağırlığa ulaşır

Hiperplazilerin çoğu ACTH yüksekliği ile beraberdir, nadiren ACTH reseptörüne karşı otoantikor olduğu için ACTH yüksek değildir

Nodüler hiperplazinin nadir nedeni, çocuklada sık görülen ve ailesel olan, lipofussin birikimi ile karekterli pigmente nodüler hiperplazi

Adrenokortikal  neplazm

Adenom veya karsinom

Makroskopik olarak nonfonksiyone adenomlardan ayırt edilemez

Adenomlar sarı-turuncu renkli, kapsüllü ve 30 gr dan küçük lezyonlardır

Histolojik olarak z. fasikülatada ki hücrelerden oluşur

Karsinomlar, daha büyük, kapsülsüz, 200-300 gr ağırlığa ulaşabilen lezyonlardır

Anaplastik özellikler gösterebilir

Fonksiyonel benign ve malign tümörlere komşu parankim ve karşı gland da atrofi vardır

PRİMER HİPERALDESTERONİZM

Na retansiyonu ve K atılımına bağlı HT ve hipokalemi olur

Primer ve sekonder

PRİMER; aldestronun otonom üretimi vardır, Renin-anjiotensin sistemi suprese olur

Adenom (%80 ni CONN Sendromu)

Adrenokortikal hiperplazi

SEKONDER; renin-anjiotensin aktivasyonunda ki artışa bağlı

Konjestif kalp yetmezliği

Renal perfüzyon da azalma

Hipoalbüminemi

Morfoloji

Aldesteron üreten adenomlar, soliter, 2 cm den küçük, kapsüllü ve sıklıkla sol tarafta lokalizedirler

30-40 yaşında kadınlarda sıktır, gland içine gömülü olup büyüme yapmazlar

Kesiti açık sarı renklidir

Histolojik olarak hücreler lipidle yüklü fasikülata hücrelerine benzer

Bilateral İdiopatik Hiperplazi

Diffüz ve fokal hiperplazi

Hücreler glamerüloza hücrelerine benzer, arada lipid yüklü hücrelerden oluşan nodüller vardır

Glukokortikoid suprese edebilen hiperaldesteronizm; aileseldir

adrenal gland zonlaşmasında bozukluk vardır

  1. glomeruloza ve fasikülata arasında ki hibrid hücreler den steroidler salınır

Aldesteronun uzun süre sekresyonu ACTH atkisindendir ve deksametozonla suprese olur

Klinik

Hipertansiyon-hipokalemi

Renin düşüklüğü

Nöromüsküler bozukluklar, zayıflık, parestezi

Ekstrasellüler volüm artışı ve hipokalemiye bağlı kalpte hasar

ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK

Glikokortikoit ve/veya mineralokortikoitlerin adrenalden yetersiz üretilmesi durumudur.

Adrenokortikal bezden glukokortikoid,mineralokortikoid ve adrenal steroidler salgılanır,eksiklikleri  adrenal yetmezlik ile sonuçlanır.

Pr adrenokortikal yetmezlik veya Addison hastalığı:Korteksin destruksiyon veya disfonksiyonu sonucunda oluşur.

Sekonder adrenokortikal yetmezlik: Eksik pituiter ACTH üretimine sekonder. En sık nedeni ekzojen glukokortikoid tedavidir.

Pr Adrenokortikal Yetmezlik

ETYOLOJİ/PATOLOJİ

1920 ye kadar tbc

1950 den itibaren adrenal atrofi ile seyreden otoimmun adrenalit…%80

Nadir…

Prevalans:

110/1 milyon populasyon İngiltere’de ve 60/1 milyon populasyon Danimarka’da

Pr Adrenokortikal Yetmezlik Nedenleri

Otoimmun

Metastatik malignansi veya lenfoma

Adrenal hemoraji

Enfeksiyöz nedenler(Tbc,CMV,histoplazmoz,coccidiom

Adrenolokodistrofi,HIV

İnfiltratif hast(amiloidoz,hemokramotozis)

Konjenital adrenal hiperplazi

Familial glukokortikoid yetmezliği  ve hipoplazi

İlaçlar(Ketakonozol,Metirapon,Aminoglute-timid,Trilostan,Mitotan,Etomidat

Otoimmun Adrenokortikal Yetmezlik-1

Histoloji: Adrenal korteksin lenfositik infiltrasyonu

Adrenaller küçük ve atrofik

Kapsül kalınlaşmıştır

Kortikal hc ler yaygın olarak yok dejenaratif değişiklikler gösterir,lenfositik infiltrasyon ve fibröz stroma ile çevrelenmiş

Adrenal medulla korunmuş.

Otoimmun Adrenokortikal Yetmezlik-2

Otoimmun poliglandüler sendromlar içinde otoimmun adrenokortikal yetmezliği görebiliriz

Otoimmun poliendokrinopati kandidiazis ektodermal distrofi sendrom  = otoim poliglandüler hast tip 1

Poliglandüler otoimmun sendrom tip 2 =Schmidd’s  Sendrom

Otoimmun Adrenokortikal
Yetmezlik-3

OTOİMMUN POLİGLANDÜLER HAST TİP-1

OR, Çocuklarda ,Candida Ag ne karşı T cell aracılı defekt

Kr 21q22 üzerinde lokalize immunregülatör gen (AIRE ) de mutasyon

Hipoparatroidizm,adrenal yetmezlik, mukokutanöz kandidiazis

Otoimmun Adrenokortikal Yetmezlik-4

OTOİMMUN POLİGLANDÜLER SENDROM TİP-2

HLA DR3,HLADR4 veya her ikisi

Antiadrenal stoplazmik Ab

21 alfa hidroksilaz’a yönelik ab

Tip 1 DM otoimmun troid hast,alopesi areata,vitiligo,çöliak sprue ile ilişki

Adrenal Hemoraji

Bilateral adrenal hemoraji Amerika ‘da adrenal yetmezliğin rölatif yaygın sebebi

Tanı abdominal CT ile ,bilateral adrenal genişleme

Adrenal bezler yaygın arteryal kanlanma ,tek ven drenajı

Staz,turbulans peryotları ; adrenal ven trombozu; adrenal ven basınç artışı;vasküler set; bez içine kanama

Tromboza meyil veya

Altta yatan antikoagulan tedavi : Heparinin indüklediği trombositopeni sendrom

Pr antifosfolipid ab sendrom   sık

Adrenolokodistrofi

Erkeklerde

X’e bağlı taşınan

Peroksizomlarda defektif beta oksidasyonu

Çok uzun zincirli yağ asitlerinin anormal seviyeleri, beyin adrenal korteks,testis ve dalakta birikimi

Adrenolokodistrofi

Norolojik semptomlar oluşmadan hastaların % 30 u adrenal yetmezlik geliştirdiğinden

pr adrenal yetmezlikli genç erkek hasta her zaman mutlaka adrenoloko-distrofi açısından taranmalıdır.

Metastatik Adrenal Hastalık

Prospektif çalışmalar: Adrenal metastazlı hastaların % 20 sinin ACTH ya normalin altında yanıtı var

AC, GIS,meme ve renal neoplaziler

Hodgkin ve NHL pr adrenal yetm bilat adrenal genişleme ile seyredebilir

Familial Glukokortikoid Eksikliği

ACTH ya ailesel adrenokortikal cevapsızlık

Nadir

Yüksek ACTH, düşük glukokortikoid ve adrenal androjen

Korunmuş Aldesteron

Adrenal korteks hc üzerinde ACTH res de mutasyon +/ –

Kortizol Resistansı

Glukokortikoid res kalitatif veya kantitatif abnormallikleri

Kortizole target cell rezistans

Hiperkortikolizm +

Glukokortikoid fazlalığı klinik manifestasyonları yok

PATOFİZYOLOJİ

Adrenal  kortizollerin %90dan-fazlasının kaybı klinik manifes-tasyonlar

İdiopatik veya invaziv formda dereceli destruksiyon: Kr adr yetm

Hızlı zararlanma sık,% 25 teşhis anında krizde

PATOFİZYOLOJİ

Dereceli adrenokortikal destrüksiyon:

Başlangıç fazı azalmış adrenal rezervdir

Bazal steroid sekresyonu normal fakat strese yanıt ile artış olmaz,cerrahi,travma akut adrenal krizi presipite edebilir

Kortikal dokunun daha ileri kaybı: Mineralokort ve glukokortikoidlerin bazal sekresyonları eksik :kr adrenal yetm manifestasyonları

PATOFİZYOLOJİ

Adrenallerin hemoraji ile destrük-siyonu  glukokortikoid ve minera-lokortikoidlerin  ani kaybı: akut adrenal kriz

Azalan kortizol sekresyonu: ACTH plazma seviyeleri artar : Neg feed back inh azaldığından :Suboptimal adrenokortikal rezervin en erken ve en sensitif göstergesidir

KLİNİK ÖZELLİKLER

Güçsüzlük,yorgunluk,anoreksi,bulantı,kusma,hipotansiyon,hiponatremi,hipo-glisemi(Kortizol eksikliği)

Renal Na atılımı,   K  retansiyonu, şid-detli dehidratasyon,hipotansiyon,hi-ponatremi,hiperkalemi,asidoz(Minera-lokortikoid eksikliği)

PrAdrenokortikal
Yetmezliğin Klinik Özellikleri

Halsizlik,yorgunluk,kilo kaybı,iştahsızlık  ………%100

Hiperpigmentasyon……%92

Hipotansiyon   ……………%88

GI rahatsızlık    …………%56

Tuz açlığı           …………%19

Postural semptomlar…%12

Kr Pr Adrenal Yetmezlik

Hiperpigmentasyon klasik fizik bulgu

Generalize deri müköz membran hiperpigmentasyonu erken belirti

Daha sonra klasik dişeti ve bukkal mukoza  hiperpigmentasyonu

Halsizlik ,yorgunluk,anoreksi,kilo kaybı (15 kg a varabilir )

GI rahatsızlık,bulantıkusma. Diare nadir

Akut adrenal krizde GI semp.A.Batın?

Kr Pr Adrenal Yetmezlik

Hipotansiyon,ortostatik semptomlar ..%90 / şiddetli kr vaka ve akut krizde şok +/-

Vitiligo  % 4-17

Hipoglisemi: erişkinlerde nadir,sekonder adrenal yetmezlikte daha sık

Amenore yaygın…Kilo kaybı,kr hastalık veya pr ovarian yetmezliğe bağlı olabilir

Axiller ve pubik kıllanmada azalma…Bayan-larda azalmış adrenal androjen  sekresyonu sonucu

AKUT ADRENAL KRİZ

Akut adrenokortikal yetmezlik

Stress,enfeksiyon,travma,cerrahi,  dehidratasyona maruz kalan Addisonlu hastalarda görülür

AKUT ADRENAL KRİZ

KLİNİK ÖZELLİKLER

Hipotansiyon ve şok..Açıklanamayan vasküler kollaps

Ateş.. Enf a  veya hipoadrenalizme bağlı

Dehidratasyon,volüm eksikliği

Bulantı ,kusma,iştahsızlık,akut batın benzeri semp,batın ve böğür,sırt ağrısı

Güçsüzlük,apati,mental baskılanma

Hipoglisemi… Hiponatremi,hiperkalemi,eosinofili

Laboratuar,EKG, Görüntüleme

Hiponatremi,hiperkalemi

Normositik normokromik anemi,nötropeni, eosinofili,rölatif lenfositoz

Azotemi,hafif asidoz,ılımlı orta  hiperkal-semi

Adrenal kalsifikasyon,genişleme…BT

EKG de Düşük voltaj,vertikal aks, ST-T değ

SEKONDER ADRENAL YETMEZLİK

ACTH eksikliği …Sıklıkla eksojen glukokortikoid tedavi sonucu

Doğal pitüiter ACTH hiposekresyo-nu…Pitüiter veya hipotalamik tm ler sonucu

SEKONDER ADRENAL YETMEZLİK

FİZYOPATOLOJİ

ACTH yetmezliği pr olay

Azalmış kortizol ve adrenal androjen sekr,Aldosteron genellikle korunur

Erken evrede bazal seviyeler N  strese yanıt subnormal

SEKONDER ADRENAL YETMEZLİK

Bazal ACTH sekresyonunun daha ileri kaybı: Z. Fasc ve Z. Ret atrofisi: Bazal Kortizol seviyeleri azalmış

Bu evrede bütün pitüiter adrenal aks zararlanmış : Strese karşı azalmış ACTH cevabı+eksojen ACTH ile akut stimulasyona azalmış adrenal cevap

SEKONDER ADRENAL YETMEZLİK

KLİNİK

Glukokortikoid eks klinik semptomları pr adrenakortikal yetm için tarif edilene benzer,kr,nonspesifik olabilir

Z.glom,Aldesteron korunur,  mineralokortikoid eks belirtileri yoktur.

ACTH nın pitütiter sekresyonu eksiktir,hiperpigmentasyon bulunmaz

Volümdeplesyonu,hiperkalemi,dehid- ratasyon genellikle yoktur

Önde gelen özellikler güçsüzlük,le-   tarji,kolay yorulma,anoreksi, bulan- tı,kusma,myalji

Hipoglisemi prezentasyon özelliğidir.

Şiddetli hipotansiyon ve şokla beraber akut dekompanzasyon oluşabilir.

 

SEKONDER ADRENAL YETMEZLİK

LABORATUAR

Normokrom normositik  anemi,nötro-peni, lenfositoz,eosinofili

Hiponatremi: Hipokortikolizm ile ilişkili  GFR de azalma  + ANP  üzerindeki glukokortikoid neg feed back azalmasına bağlı

K,Cre,HCO3, BUN  N  ,hipoglisemi olabilir.

ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK TEŞHİSİ

Pitüiter adrenal aksın değerlendiril-mesi ile desteklenmesi gerektiği halde akut hastalıkta önce tedavi planlanmalı ,teşhis stabil iken konulmalıdır.

Düşük doz (1 mcg cosintropin ) ile hızlı ACTH stimulasyon testi

ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK

Bu durum;

ya adrenal korteksin hastalığına   (Primer adrenokortikal yetmezlik = Addison hastalığı)

ya da ACTH’un yetersiz sekresyonuna   (Sekonder adrenokortikal yetmezlik) bağlıdır.

Sekonder adrenokortikal yetmezliğin  en sık nedeni glikokortikoit tedavidir.

Primer Adrenokortikal yetmezlik nedenleri

Otoimmun

Tüberküloz

Diğer

Metastatik tümörler (akciğer, meme, mide ca), lenfoma

Bilateral adrenalektomiler

Enfeksiyonlar (CMV, AİDS, histoplazmozis)

Adrenolökodistrofi

İnfiltratif hastalıklar (amiloidoz, hemokromatozis)

Konjenital adrenal hiperplazi

İlaçlar (Ketokonazol, metirapon, aminoglutetimit, mitotan)

ADDİSON HASTALIĞI

1920’e kadar en fazla tüberküloza bağlı iken 1950’den bu yana otoimmünite en sık (%80) nedeni oluşturmaktadır.

Otoimmüniteye bağlı Adrenokortikal yetmezlikte medulla korunmuştur. Beraberinde çeşitli endokrin organlarda yetersizlik olabilir (hipoparatiroidizm, Haşimoto hastalığı, DM, over yetmezliği gibi-poliglanduler otoimmun yetmezlik-).

Tüberküloz: Yaklaşık %20’lik grubu oluşturur. Hem kortikal hem de medulla fonksiyonu bozulmuştur. Adrenallerde kalsifikasyon sıktır ve %50 vakada direkt grafilerde görülür.

Addison hastalığı

Her iki adrenal korteksin %90’ından fazlası yıkıma uğrayınca yetersizlik belirtileri meydana gelir.

Başlangıçta bazal steroit sekresyonu normaldir. Ancak stres oluştuğunda yeterli artış olmaz. Bu yüzden ameliyat, travma, enfeksiyon gibi stresler akut adrenal krize neden olabilir.

Kortikal dokuda yıkım arttıkça bazal sekresyon da yetersiz hale gelir.

Kortizol sekresyonu azaldıkça ACTH düzeyi artar.

Waterhause Friedrichsen Sendromu

Klasik olarak Neisseria menenjitis septisemisi ile, nadiren pseudomonas, pnömokok, H.influenza veya stafilokok ile olur

Hızlı gelişen hpotansiyon ve şoka neden olur

Deride yaygın purpura ile karekterli DİC hızlı gelişen akciğer yetmezliği ile birlikte bilateral adrenal hemoraji

HHb yaşta o.b, en sık çocuklukta

Hemorajinin nedeni, adrenal damarlarına direk bakterinin ekilmesi, DİC gelişimi, endotoksin bağımlı vaskülit veya hipersensitivite vasküliti

Histolojik olarak hemoraji, medullada ki ince duvarlı venöz sinüzoidlerden başlar, kortekse ilerler

Addison hastalığı (Klinik)

Genellikle 30-50 yaş arasında görülür.

Kortizol eksikliği güçsüzlük, iştahsızlık, bulantı, kusma, hipoglisemi, kilo kaybı yapar.

Mineralokortikoit eksikliği renal sodyum kaybına ve potasyum tutulmasına neden olur. Sonuçta şiddetli dehidratasyon, hipotansiyon, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz meydana gelir.

Addison hastalığı (Klinik)

Klasik bulgu hiperpigmentasyondur.

Güneşe maruz kalan bölgelerde

Yara nedbelerinde

Önceden pigmente olan yerlerde (areola mamma, labium major, skrotum) pigment artışı daha belirgindir.

Yanak mukozasında, dişetlerinde ve dilde hiperpigmentasyon olması karakteristikdir.

Addison hastalığı (Klinik)

Adrenal androjenlerin eksikliğine bağlı

Kadınlarda aksiller, pubik kıllanma yetersizliği ve libido azalması olur.

Psişik bozukluklar, lenfoit doku hiperplazi, splenomegali olabilir.

Addison hastalığı (Laboratuar)

Anemi, nötropeni, eozinofili

Azotemi (dehidratasyona bağlı)

Hiponatremi, Hiperkalemi

Hipoglisemi (glikoneogenez azalmasına bağlı açlık hipoglisemisi)

Hiperkalsemi

Addison hastalığı (Laboratuar)

PRA artmış, Aldosteron  azalmıştır.

Direkt grafilerde adrenal kalsifikasyon (etiyolojide tüberküloz)

EKG’de düşük voltaj, hiperkalemiye bağlı değişiklikler olur.

PPD: Tüberküloza bağlı Addison hastalığında pozitif bulunur.

Adrenal BT: Otoimmun nedenli olanda hipoplazik, tüberküloza bağlı olanda büyüme ve kalsifikasyon tespit edilir.

Akut Adrenal Kriz

Adrenokortikal yetmezliği olan bir hastada enfeksiyon, travma, operasyon, tuz kısıtlaması, ishal ve kusmaya bağlı dehidratasyon gibi stres durumlarında akut adrenal kriz meydana gelir.

Addison hastalığı belirtileri abartılıdır.

Hipovolemik şok meydana gelebilir.

Akut batını taklit eden  karın ağrısı olur.

Ya enfeksiyon ya da adrenal atrofiye bağlı ateş yükselmiştir.

Tedavi edilmeyen hastalarda şok ve koma sonrası ölüm görülür.

Sekonder Adrenokortikal yetmezlik

En sık glukokortikoit tedavi sonucu oluşur.

Hipofiz-hipotalamus hastalıklarında da görülebilir.

Primer adrenokortikal yetmezlikten farklı olarak mineralokortikoit fonksiyon yeterlidir.

ACTH değeri düşük olduğu için hiperpigmentasyon görülmez.

Laboratuar tetkiklerinde sodyum, potasyum, üre düzeyleri genellikle normaldir.

Diğer hipofiz hormonlarında da eksiklik olabilir.

Addison hastalığı (Tanı)

ACTH stimülasyon testi:

0,250 mg ACTH İM veya İV yapılır.

0, 30, 60. dakikalarda plazma kortizol düzeyi ölçülür.

18 mcg/dl’den fazla zirve değerleri normal artış kabul edilir.

Addison hastalığı (Tedavi)

Akut Addison krizinde tedavideki amaçlarımız şunlardır;

Glikokortikoitlerin verilmesi

Dehidratasyon, hipovolemi, elektrolit bozuklukların tedavisi

Eşlik eden veya krizi ortaya çıkaran faktörlerin tedavisi.

İlk 24 saat içinde 4×100 mg hidrokortizon verilir. Genellikle hızlı cevap alınır. Cevap alındıkça doz azaltılır. Ağır hastalarda daha yüksek doz kullanılır.

Acil hastalarda %5 dekstroz ve izotonik NaCl solüsyonları kullanılır.

Hipotansiyon ve şok, glikokortikoitler verilmedikçe sıvı tedavisine ve vazopressörlere yanıt vermez..

Addison hastalığı (Tedavi)

İdame doz:   Hidrokortizon   20-30 mg/gün  Prednizolon  5-7,5 mg/gün  Metilprednizolon  4-6 mg/gün

İdame dozun 2/3’ü sabah yataktan kalkınca geri kalanı akşam saat 16-17’de verilir.

Stres durumlarında (ishal, enfeksiyon, travma gibi) doz 2-3 kat arttırılır.

Fludrokortizon: 0,1-0,2 mg/gün PO kullanılır. Bazı Addison hastalarında ve sekonder adrenokortikal yetmezlikte kullanmak gerekmeyebilir.

Hastaların takibi

ACTH düzeylerinin normal sınırlarda olması

Hipokortizolizm kliniği olmaması

ADRENOGENİTAL SENDROM

Seksüel diferansiasyon bozuklukları adrenal veya gonadal bozukluğa bağlı olarak oç

Adrenal nedenler,

1- Adrenokortikal neoplazmlar: Androjen salgılayan tümörler adenomdan ziyade karsinomdur

2- Konjenital adrenal hiperplazi (AH)

Kortikal steroid biyosentezinde özellikle kortizol sentezinde belirli enzimlerin yokluğu sözkonusudur

Steroidogenezis yön değiştirir androjenlerin aşırı sentezi olur

Yine kortizol düşüklüğü ACTH salınımını artırır ve adrenal hiperplazi olur

21 OH az yetmezliği

Progestronun 11 deoksikortikosterona dönüşümü olmaz

Konjenital adrenal hiperplazinin %90 nın dan sorumlu 3 tip tanımlanmıştır

1- Tuz kaybettiren AGS

2- Basit virilizan AGS

3- Klasik olmayan AGS

Morfoloji

KAH de adrenaller bilateral hiperplastiktir

Normal ağırlığının 10-15 katına ulaşırlar

Korteks kalınlaşmış, nodüler, ve lipid kaybına bağlı kahverenklidir

Klinik; androjen fazlalığı, Na ve glokokortikoid yetmezliği olur

Klitoris hipertrofisi

Pseudohermafroditizm

Oligomenore

Hirsutizm

Rkekte eksternal genital büyüklüğü

Oligospermi

Bir Cevap Yazın