Akut Romatizmal Ateş

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ, A GRUBU BETA

HEMOLİTİK STREPTOKOKLARLA OLUŞAN

ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONUNDAN

SONRA ORTAYA ÇIKAN İNFLAMATUVAR

BİR HASTALIKTIR.

ETİYOLOJİ

A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLARIN

M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri sorumlu tutulmuştur.

İNSİDANS

Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000

Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000

Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000

Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,geçirilmiş romatizmal ateş varlığında %50

EPİDEMİYOLOJİ

Yaş  :  5-15 yaş

Cins  :  K=E

Irk  :       Ø

Mevsim  :  Kış, ilkbahar

Sosyoekonomik düzey

Ailesel eğilim

Akut farenjitin uygunsuz tedavisi

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ORGAN TUTULUMLARI

EKLEMLER

KALP (MİYOKARD, ENDOKARD, PERİKARD)

DERİ

SİNİR SİSTEMİ

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
PATOLOJİ

KONNEKTİF DOKUDA  BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR

  1. EKSUDATİF (Erken)

İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3   HAFTA SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR

  1. PROLİFERATİF (Geç)

ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA YILLARCA SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Miyokard tutulumu ile ASCHOFF cisimcikleri

Endokard tutulumu ile valvuler lezyonlar

(mitral, aort, pulmoner, triküspid)

Perikard tutulumu ile serofibrinoz perikardit oluşur.

PATOGENEZ

STREPTOKOK VİRULANSI

DUYARLI KİŞİ

DOKU HASARI

STREPTOKOK VİRULANSI

Streptokok ürünleri

Hücre dışı ürünler

Hücre içi ürünler

Streptokokların hücre dışı ürünleri

Streptolizinler (hemolizinler)

-oksijen labil O

-oksijen stabil S

Pirojenik eksotoksinler (Spe)

SpeA,B,C,F (mitojenik faktör),streptokoksik superantijen

-Deri döküntüleri ve kızıldan sorumludurlar.

-Superantijen gibi hareket ederek T lenfositlerin invitro    proliferasyonunu (tümör nekrosis faktör-a, interlökin-1 b) ve    nitrik oksit sentetaz gibi çeşitli sitokinlerin salınımını    uyarırlar.

Streptokinaz

Fibrinolitik sistem, nikotinamid adenin dinükleotidaz, proteinaz, amilaz ve esterazin aktivasyonunu sağlar.

Infeksiyon sırasında hastada hücre dışı ürünlere karşı antikorlar gelişir.

Streptokoksik antikor testleri, bu ürünlerin immünitesinden

yararlanılarak, geçirilmiş streptokok infeksiyonunu saptamada kullanılır.

Streptokokların hücre içi ürünleri

Hücre sitoplazması lipoproteinlerden oluşan 3 tabakalı bir

hücre duvarı ile çevrilidir. Hücre duvarı 3 yapısal bileşenden

oluşur.

  1. Peptidoglikan (artrit)
  2. Polisakkarit veya grup spesifik

karbohidratlar (kardit)

  1. M,R,T proteinleri

M proteini A grubu streptokokların tipe özgü

antijenidir ve mikroorganizmayı fagositozdan

korur (M1,3,5,6,18,19,24)

M proteinin miyokard hücreleri ile çapraz

reaksiyonu gösterilmiştir.

A grubu streptokok ile diğer organlar arasındaki immünolojik çapraz reaksiyonlar

A grubu streptokok  Doku/Organ

Kapsül

Hiyaluronik asit       Þ  Eklem

Hücre duvarı 

M protein       Þ  Miyokard

  Karbohidratlar  Þ  Kalp kapakları

N asetil glukozamin

Rhamnose

Sitoplazmik membran

Protein, lipid, glukoz        Þ  Subtalamik ve   kaudat nükleus

DUYARLI KİŞİ

Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri tanımlanmıştır.

Hastaların %99 unda spesifik monoklonal antikorlar saptanmıştır.

İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA-DR2 ve DR4 sorumlu tutulmuştur.

Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve HLA A2, DR4

DOKU HASARI

A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini desteklemektedir.

ANORMAL İMMÜN YANIT

Streptokok antijenlerine karşı antikor hazırlanırken vücut kendi dokularına karşı da antikor oluşturur.

Streptokok antijenlerinin insan doku antijenleri ile çapraz reaksiyonu sonucu ® Doku hasarı

Hipotez:

Hümoral veya hücresel immunolojik mekanizma ® Doku hasarı

ROMATİZMAL ATEŞ PATOGENEZİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

 

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

LATENT DÖNEM

ARTRİT  3 HAFTA

KARDİT, KORE (Sydenham chorea)  3 AY

MODİFİYE JONES KRİTERLERİ
( 1992 )

MAJÖR KRİTERLER             MİNÖR KRİTERLER

  • Kardit · Ateş
  • Poliartrit · Artralji 
  • Kore · Geçirilmiş akut romatizmal ateş
  • Eritema marginatum veya romatizmal kalp hastalığı
  • Deri altı nodülleri · Akut faz reaktanlarında ­

     -Sedimantasyon

                                      -C-reaktif protein

  • EKG’de PR süresinin uzaması

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
TANI

2 majör bulgu

1 majör + 2 minör bulgu

Ek olarak

Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı

– Geçirilmiş kızıl

– Streptokok antikor titrelerinde yükselme

– Boğaz kültürü veya hızlı streptokok

antijen testi pozitifliği

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ MAJÖR KRİTERLER

ARTRİT  %70

KARDİT  %50 (>%75)

KORE  %15

Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minor

ERİTEMA MARGİNATUM  %5

DERİ ALTI NODÜLLERİ  %5

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ARTRİT

Diz, dirsek, ayak ve el bilekleri

Ağrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklık

Asimetrik, gezici poliartrit

Salisilatlara çabuk yanıt

Sekel bırakmaz

Tedavisiz artrit 1 haftada iyileşir.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
AYIRICI TANI

Juvenil romatoid artrit

Poststreptokoksik reaktif artrit

Sistemik lupus eritematosus

Mikst konnektif doku hastalığı

Post infeksiyoz reaktif artrit

Serum hastalığı

İnfeksiyoz artrit (gonokokal)

İnfektif endokardit

Akut lösemi

Kawasaki hastalığı

Konjenital koreatotosis

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KARDİT

Taşikardi (miyokard tutulumuna bağlı)

ateşle uyumsuzdur ve uykuda sürer (miyokardit endokardit ile birliktedir).

Üfürüm (endokard tutulumuna bağlı)

Mitral yetmezliği   %90-95

Aort yetmezliği   %20

Pulmoner yetmezlik   Seyrek

Triküspid yetmezlik   Seyrek

Frotman (perikard tutulumuna bağlı)

Serofibrinöz perikardit %5-10

Kardiyak tamponata neden olmaz, konstriksiyon gelişmez

Kalp yetmezliği bulguları (pankardit)

MİTRAL YETMEZLİĞİ ÜFÜRÜMÜ

Apikal pansistolik

Yüksek frekanslı

Yumuşak

Ağır MY’de apikal middiyastolik üfürüm

(Carey-Coombs)

AORT YETMEZLİĞİ
ÜFÜRÜMÜ

Sol 3.İKA’da erken diyastolik

Yüksek frekanslı

Yumuşak

Dekreşendo

Ağır AY’de apikal middiyastolik üfürüm

(Austin Flint)

Akut romatizmal ateş ne kadar erken

yaşta görülürse kardit olma olasılığı

ve karditin derecesi o kadar ağırdır.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Eklemleri yalar, kalbi ısırır

(Lasegue – 1884)

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ KORE (Sydenham chorea)

Santral sinir sisteminin, özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir.

Kore geliştiğinde ARA’in diğer bulguları normale dönmüştür (streptokok infeksiyonundan 3 ay sonra gelişir.  Latent dönem: 3 ay)

Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KORE BULGULARI

Emosyonel dengesizlik

İstemsiz, uyumsuz, düzensiz, amaçsız, sürekli hareketler (El yazısında bozulma, sakarlık)

– Hareketler uyanık durumda ve stres altında

artar, uykuda azalır.

Prognoz iyidir.

Kore’li hastaların %27’sinde RKH saptanmıştır.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ ERİTEMA MARGİNATUM

Göğüs ve ekstremitelerin iç yüzlerinde

görülen, deriden hafif kabarık, ortası

soluk, kaşıntısız, ağrısız, bastırılınca solan

lezyonlardır.

İlaç reaksiyonu ve glomerülonefritte bildirilmiştir.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
DERİ ALTI NODÜLLERİ

Ekstremite eklemlerinin ekstensor

yüzlerinde, 0.5-2cm çapında, ağrısız,

hareketli nodüllerdir.

RA ve SLE’da bildirilmiştir.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
MİNÖR KRİTERLER

 

  • ATEŞ (38,5o – 40oc)
  • ARTRALJİ
  • GEÇİRİLMİŞ AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

VEYA ROMATİZMAL KALP HASTALIĞI

  • AKUT FAZ REAKTANLARINDA YÜKSELME

-Sedimantasyon

-C- reaktif protein

  •   EKG’DE  PR SÜRESİNİN UZAMASI

 

 

 

 

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Lab. Bulguları   I

Streptokok infeksiyonu tanı testleri

Boğaz kültürü

Streptokok antikor testleri

Hücre dışı ürünlere karşı oluşanlar

Anti-streptolizin O (ASO)

Anti-streptokinaz

Anti-hiyaluronidaz,

Anti- deoksiribonükleaz B

Anti-nikotinamidadenindinükleotidaz (Streptozim)   Hücre içi ürünlere karşı oluşanlar

Tipe özgü antikor

Anti-A karbohidrat

ASO streptokok infeksiyonundan 1 hafta sonra yükselmeye başlar, 1. ayda maksimuma yaklaşır, 6. aydan sonra düşmeye başlar ve 2. yılda normal değerlere ulaşır.

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Lab. Bulguları   II

Radyolojik bulgular

Kardiyomegali

Ekokardiyografik bulgular

Kardiyak tutulumun derecesi

Miyokard kontraktilitesinin derecesi

EF

MY, AY varlığı ve derecesi

Ventrikül boyutları

Perikardit

Sessiz kardit

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
TEDAVİ

Antibiyotik tedavisi

(Streptokok infeksiyonunun tedavisi)

Antiinfilamatuvar tedavi

Destek tedavisi

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ

Antibiyotik tedavisi

Benzatin penisilin G

<27 kg   600. 000 Ü   I.M tek doz

>27 kg 1.200.000 Ü   I.M tek doz

Anti-inflamatuvar tedavi

Artrit

Aspirin 100 mg/kg/gün   2 hafta

Aspirin 75 mg/kg/gün   2-4 hafta

(Serum salisilat düzeyi 25 mg/dl Mak. doz 3.5-4gr/gün)

Kardit

Prednisolon 2 mg/kg/gün   2 hafta

(Mak.doz 60 mg/gün)

Psednisolon azaltılarak  2-3 haftada kesilir.

+

Aspirin 75 mg/kg/gün   4-6 hafta sürdürülür.

Destek tedavisi

Aktivite kısıtlaması

Artrit   4 – 6 hafta

Kardit   6 – 8 hafta

Kalp yetmezliği tedavisi

Tuzsuz diyet

Digoksin, diüretik

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
KORE TEDAVİSİ

Antibiyotik tedavisi

Sedasyon

Fenobarbital

Haloperidol,Sodyum-valporat

Aktivite kısıtlaması

Koreik hareketler süresince

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
PROFİLAKSİ

Primer profilaksi

Amaç: İlk akut romatizmal ateş atağının

önlenmesidir.

Sekonder profilaksi

Amaç: Akut romatizmal ateş tekrarlarının     önlenmesidir.

Sekonder Koruma-Süre*

Kardit yok: 5 yıl ya da 18 yaşına kadar

Hafif veya iyileşmiş kardit varsa 10 yıl ya da 25 yaşına kadar

Orta ve ciddi kardit varsa ömürboyu

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Primer (streptokok eradikasyonu) ve Sekonder profilaksi

Antibiyotik  Doz        Yol    Süre

Primer profilaksi 

Benzatin penisilin G   600.000 – 1.200.000 Ü       I.M  Tek doz   (<27 kg   – >27kg)

Penisilin V   Çocuk 3x250mg/gün          P.O   10 gün   Adölesan 3×500 mg/gün      P.O

Eritromisin   20-40 mg/kg/gün(2-4 doz)  P.O  10 gün

( Mak.doz 1 g/gün )

Sekonder profilaksi

Benzatin penisilin G    600.000-1.200.000 Ü           I.M    3 haftada bir

Penisilin V   2×250 mg/gün                P.O   Hergün

Eritromisin   2×250 mg/gün                  P.O  Hergün

Sulfadiazin   500   –   1000 mg/gün            P.O  Hergün   (<27 kg – >27kg)

Prognoz

İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği varsa prognoz

kötüdür.

İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditle

tekrarlama olasılığı fazladır.

İlk atak ne kadar erken yaşta ise kardit olma

olasılığı ve karditin ağırlık derecesi o kadar fazladır.

Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80

gerilediği gösterilmiştir.

Bir Cevap Yazın