Akut Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

AKUT ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMASI

 

Akut üst gastrointestinal kanama , üst özofagus sfinkteri ile Treitz ligamentine kadar olan kanamaları ifade eder.

Mortalite %5-12 dir.

Hastaların %50’si 50 yaş üzerindedir.

%5-11’i cerrahi gerektirir.

 

Akut gis kanama genellikle hastanın acilen doktora başvurmasına neden olan dramatik belirtilerle kendini gösterir.  Bunlar,

hematemez,

melena,

hematokezya ve/veya hızlı kan kaybının diğer bulgularıdır.

Bir kısım akut gis kanamalı hasta herhangibir açık kanama bulgusu olmaksızın

halsizlik,

dispne,

senkop,

solukluk,

angina,

soğuk terleme,

taşikardi,

bilinç bulanıklığı,

ajitasyon

ve şok bulguları ile de gelebilir.

Hematemez: Parlak kırmızı taze kan, pıhtı parçaları, veya kahve telvesi şeklinde olan kusmaları(Mide HCl asiti, hemoglobini, kahverenkli asit hematine çevirir.) kapsar. Treitz ligamanın proksimalindeki kanamayı gösterir.

Melena: katran gibi siyah, cıvık, yapışkan, kötü kokulu dışkılamadır. Melena oluşması için en az 50 ml kanama gerekmektedir.. Hematemez ve melena sonrası izleyen 21 gün süreyle dışkıda gizli kan pozitiftir.

Hematokezya: Genellikle alt gıs kanamasını ifade eder. Ancak pasaj hızlanmışsa, 1000 ml üstünde masif kanama varsa üst gis kanamalarında da olabilir. Parlak kırmızı veya vişne çürüğü renginde kanın makattan çıkışına denir.

Klinik bulgular

Akut gis kanamalı hastalarda ayrıntılı öykü alınmalı ve dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır.

Daha önce kanama geçirip geçirmediği, peptik ülser, siroz, kanser, alkol, aspirin, NSAİİ veya antikoagülan kullanıp kullanmadığı, karın ağrısı, bulantı, burun kanaması,kilo kaybı, aile öyküsü olup olmadığı sorulmalıdır.

Fizik muayenede

TA, NDS, solunum, ateş, mental durum,KBB muayenesi, deri bulguları,

NG aspirasyon bulguları,

sirozun sarılık, jinekomasti, palmar eritem, spider angiom, ascit gibi periferik bulguları,

abdominal kitle varlığı, lenfadenomegali, splenomegali, ..gibi bulgular aranmalıdır.

Rektal tuşe yaparak melena ve hemotokezya kontrol edilmelidir.

Klinik Bulgular

Klinik bulgular kanamanın boyutuna, hızına, ek hastalık olup olmamasına bağlıdır.

Miktarı 500ml den az kanamalar genellikle semptom vermezler.

Kan hacminin %20 si kaybedildiğinde ortostatik hipotansiyon gelişir.

Yatarken sistolik kan basıncının 90-100 mmHg altında, nabzın 100/dk üzerinde olması ciddi kanamayı gösterir.

Kan hacminin %40’ının kaybedildiği kanamalara masif kanama denilir. Bu hastalarda hipovolemik şok gelişir.

Ağır kanamayı gösteren belirtiler:

Fazla miktarda hematemez ve hematokezyanın birlikte olması

Ağızdan bol miktarda parlak kırmızı kanama

Yatar pozisyonda hipotansiyon ve şok

Postüral hipotansiyon ve şok

Hasta yatarken kontrol edilen kan basıncı ve nabız normal ise,

Oturur pozisyonda da tekrarlanır:

Nabızda > 10/dk artış

Sistolik kan basıncında > 10 mm Hg düşüş

CİDDİ BİR KAN KAYBINI GÖSTERİR

Yatan hastada:

Sistolik kan basıncı < 100 mm Hg

Nabız  > 100/dk ise,

Tilt testine gerek yoktur.

Kanama yeri şüpheli olduğunda NG tüp takılabilir.

NG den devamlı taze kırmızı kan gelmesi aktif kanamayı düşündürür.

Kansız aspirat özofagus ve mideden aktif kanamayı dışlar ama duodenumdan olan aktif kanamayı dışlamaz. !!!!

Üst gis kanamalı hastaların %10-15’inde kansız aspirat görülebilir.

Laboratuar inceleme:

Kan grubu,

kan sayımı,

KCFT, üre, kreatinin, elektrolitler, kalsiyum, glukoz,

PT, PTT’yi içermelidir.

50 yaşın üzerinde kardiak riski olan hastalarda EKG çekilmelidir. ???

Ağır kanamalı hastalarda intraselüler hipoksi açısından arteryal kan gazları ve serum laktat seviyeleri yararlı bilgiler sağlar.

Akut kan kaybında Ht kanama atağından 24-72 saat sonra kan kaybının gerçek büyüklüğünü tam olarak yansıtır.

Plasma ve eritrosit hacmi orantılı olarak kaybedildiğinden, ekstravasküler sıvı kompansasyon için damar içine geçip plasma hacmini normal miktarına ulaştırmadan hematokritte belirgin düşme gözlenmez.

Bu kompansasyon dışarıdan müdahale edilmezse 24-72 saat içinde tamamlanır.

Ayrıca damar içi hacim restorasyonu kanama durduktan sonra da devam ettiğinden, Ht 1-2 gün daha düşmeye devam eder. Bu düşüş rekkürren kanama olarak değerlendirilmemelidir.

Kanama sonrası 6 saat içinde hafif artmış bir lökositoz ve trombositoz gelişebilir.

Ayrıca doku hipoksisi nedeniyle metabolik asidozis görülebilir.

Artmış damar içi hacim azalması nedeniyle glomerüler filtrasyon hızındaki düşmeye ve kan proteinlerinin barsak bakterileri tarafından yıkılmasına bağlı BUN kreatinin’e göre orantısız olarak yükselir.

Diğer anormal laboratuar bulguları altta yatan başka bir hastalığı gösterebilir. Örneğin sirozda PT, PTT ve KCFT bozuk bulunabilir.

Kanamalı hastanın izleminde laboratuar testlerinin tekrarı ve takibi önemlidir.

Bir takip tablosunun oluşturulması, bu tabloda vital bulgular, klinik bulgular, verilen kan ürünleri ve sıvıların da bulundurulması önemlidir.

Endoskopi

Üst gis kanamalı her hastada endoskopik tetkik yapılmalıdır. (Perforasyon düşünülen hastalarda endoskopi kontrendikedir.)

Acil endoskopi

tanı koyma

endoskopik tedavi yöntemleri ile kanamayı durdurma olanağı sağlar.

cerrahi gerekecek hastalar hakkında karar vermeye yardımcı olacağından önemlidir.

Endoskopik bulgular Ve Nüks Kanama Oranları

Sintigrafi Ve Anjiografi

Kanamanın çok şiddetli olduğu ve endoskopik görüntüyü engellediği durumlarda sintigrafi ve anjiografiden yararlanılabilir.

Dakikada 0,5 ml den fazla kanaması olanlarda Tc99 sülfür kolloid veya Tc99 perteknetat ile işaretlenmiş eritrositlerle yapılan sintigrafik inceleme fayda sağlayabilir. Anjiografi aynı koşullarda yapılabilir. Embolizasyon tedavisine imkan sağlar.

Anjiografi hemobili ve hemosukkus pankreatikus gibi endoskopinin göstermesinin imkansız olduğu kanama odaklarını göstermede yardımcı olabilir.

Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri

Perforasyon düşünülen hastalarda ADBG ve PA akciğer grafisi çekilmelidir.

Endoskopi olanağı olmayan merkezlerde baryumlu grafiler tanıya yardımcı olabilir.

MRI ve CT aorto-enterik fistül gibi diğer kanama nedenlerinde yardımcı yöntemlerdir.

Ressüsitasyon ve Stabilizasyonun sağlanması

Gerekli hastalarda hava yolu açılmalı, solunum ve dolaşım desteklenmelidir.

Endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon elektif olarak önerilen hastalar;

Endoskopi öncesi masif kanamaya bağlı hipovolemik şokta, devam eden hematemezde,

kontrol edilemeyen ajitasyonda,

mental durum bozulmasında veya solunumun aksamasında

Damar yolu açılmalıdır. SVB kateteri veya pulmoner arter kateteri gerekebilir.

Saatlik 30-35ml’den, günlük 800ml’den az idrar miktarı olmayacak şekilde hidrasyon planlanmalıdır.

Gerekli hallerde kan transfüzyonu yapılmalıdır. (Her ünite eritrosit süspansiyonu Ht’i 3, Hb’i 1 değer yükseltir. )

Yaşlı veya koroner sorunu olanlarda Ht %30’un Hb%10’un,

gençlerde ve sistemik hastalığı olmayanlarda Ht %20’nin Hb 8’in üzerinde olacak şekilde eritrosit süspansiyonu verilmelidir.

Kanaması durmuş olanlarda eritrosit süspansiyonu, aktif kanaması olanlarda tam kan tercih edilmelidir.

Her 5 Ü banka kanı sonrası faktörlerin replasmanı için 1 ünite taze tam kan veya 2 ünite taze donmuş plasma verilmelidir.

Sitratlı kan verilmesi kalsiyumu bağlayacağından kalsiyum ilavesi gerekir.

Koagülopatisi olanlara, kanaması sürenlere taze donmuş plasma,

Trombositopenik hastalara(trombosit sayısı 50 bin’in altında) trombosit solusyonları verilmelidir. 1 ünite trombosit solusyonu sayıyı 1000 arttırır. En az 10 Ü ile başlanmalıdır. (3-4 günden eski banka kanlarında fonksiyonel trombosit kalmamıştır)

Hipotansif şoka gidiş ve sıvı replasmanına yanıtsızlık halinde vasopressörler (dopamin gereğinde dobutamin) verilmelidir.

Mutad doz 5-10 mck/kg/dk dır.

Gastrik lavajın, buzlu su irrigasyonun veya vasokonstriktörlerin sondadan verilmesinin yararı yoktur.Hatta koagülasyon faktörlerini ortamdan uzaklaştırdığından zararlıdır.

Ancak oda ısısında 500-1000 cc musluk suyu ile lavaj uygulanması ortamı temizler ve endoskopik girişimin başarısına katkıda bulunur.

Heparin ile ilişkili kanamalarda protamin sülfat max. 50mg verilebilir. 1mg protamin sülfat 100 Ü heparini nötralize eder.

IV ranitidin, famotidin veya omeprazol infüzyonlarına başlanmalıdır.

Somatostatin ve oktreotid splanknik kan akımını azaltarak ve gastrik sekresyonu inhibe ederek peptik ülser kanamalarında hemostaza yardım eder. IV bolus uygulanımının arkasından infüzyonla devam edilir.

Oral alım 48-72 saat kesilmelidir.

Cerrahi klinikleri ile irtibat halinde olunmalıdır.

Oksijen inhalasyonu gerekebilir(Nazal kanül veya yüz maskesi ile). Hasta sıcak tutulmalıdır. Ajite hastalar gerekirse sedatize edilmelidir.

Teröpatik Endoskopide kullanılan yöntemler

Multipolar Elektrokoagülasyon

Lazer Tedavisi(light amplified stimulated emission of radiation)

APC(Argon Plasma Coagulater)

Enjeksiyon tedavileri

Hemoklips

Bant Ligasyonu’dur

Üst Gis Kanamalarında Cerrahi Tedavi

Akut üst gis kanamalarının yaklaşık %5-11’inde cerrahi girişim gereklidir. Bu olgularda medikal tedavide direnmek, uygulanacak olan cerrahi girişime göre özellikle sistem hastalığı bulunan yaşlı hastalarda mortaliteyi anlamlı ölçüde arttırır.

Mutlak Cerrahi Endikasyonları

24 saat’te 4 Ü.’den fazla kan transfüzyonuna rağmen hemodinamik stabilitenin sağlanamaması(TA’in 90 mmHg’nin üstüne çıkmaması, nabzın 120/dk’nın altına indirilememesi)

48 saat içinde(60 y. üzerindekilerde 24 saat) konservatif tedaviye rağmen kanamanın durdurulamaması

Konservatif tedavi altındayken hastanın yeniden abondan şekilde kanaması

Kanamaya perforasyonun eklenmesi

Relatif Cerrahi Endikasyonları

Hastanın 60 yaşın üzerinde olması

Hastada kronik ülser veya kanama hikayesinin varlığı

Kanamaya ciddi epigastrik ağrının eşlik etmesi

Gastrik Ca şüphesi

Gastro-duodenoskopla ülser tabanında kanayan damarın görülmesi. (Öncelikle koterizasyon yapılır. Kanama tekrarlarsa cerrahi düşünülür.)

Mevcut şartlar veya hastanın kan grubu nedeniyle kan bulma olanağının yetersiz olduğu durumlar.

Üst Gis Kanama Nedenleri

Peptik ülser hastalığı(duodenum, mide, anastomoz)

Akut Gastritler(NSAİİ, stres, kemoterapi)

Varisler(özofagus, mide, duodenum)

Portal gastropati

Mallory-Weis yırtığı

Özofajit ve özofagus ülseri(reflü, barret ülseri, infeksiyon, ilaç, skleroterapi, radyoterapi)

Tümörler

Vasküler ektazi ve anjiodisplaziler ‘Watermelon stomach’

Aorto-enterik fistül

Hemobili

‘Hemosuccus pancreaticus’

Dieulafoy sendromu

Vaskülitler

Hematolojik hastalıklar

Elastik doku hastalıkları (psödoksantoma elastikum, Ehler Danlos sendromu)

Amiloidozis

Vasküler anomaliler(Osler-Rendeu-Weber hastalığı, Mavi nevüs hastalığı, CRST sendromu, arterio-venöz malformasyonlar, anjiodisplazi

Üst gis kanama nedenlerinin ülkemizde görülme sıklığı

Bir Cevap Yazın