Artritlerde Yaklaşım

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

ARTRİTLERDE YAKLAŞIM

Giriş

Eklem ağrısı insanların doktora sık başvurduğu nedenlerden biridir

Romatoloji ünitelerine sevk edilen hastaların ön tanılarında %50’ye varan oranlarda  yanlışlıklar yapıldığı bildirilmiştir.

Romatolojik hastalıkların;

kronik olması,

bir çoğunun iş gücü kaybına neden olması,

bazısının yaşamı tehdit etmesi

nedeniyle kısa zamanda doğru tanı ve tedavi oldukça önemli !!!

AĞRI HASTAYI Dr.’a GÖTÜREN EN ÖNEMLİ YAKINMADIR

AĞRININ ÖZELLİĞİNİ SAPTAMAK

YEREL Mİ? (Eklem, eklem çevresi…)

YAYGIN VÜCUD AĞRISI MI?

NEREDE?

NE ZAMAN?

NİÇİN AĞRIYOR? ARTTIRAN?

AĞRININ KARAKTERİ VE ŞİDDETİ?

Eklem şikayeti ile gelen bir hastayı  değerlendirirken öncelikle şu sorulara cevap aranmalıdır!

Artiküler mi?  Periartiküler mi?

Lokalize mi- sistemik mi?

İnflamatuar mı? Noninflamatuar mı?

Akut mu? Kronik mi?

Mono/Oligoartrit mi? Poliartrit mi?

Tutulan eklemlerin lokalizasyonu-simetrik/asimetrik

Aksiyal/periferik/birlikte eklemlerde tutulum var mı?

Tutulum şekli : additif, migratuar, intermittan özelliği olup olmaması

 

İnflamatuar/non-inflamatuar?

Sabah tutukluğu?

Sabah tutukluğu süresi = Hastanın sabah kalkma zamanı—gün içinde maximum hareket edebildiği zaman.

İnflamasyonun şiddeti ile doğru orantılı

Tedaviyle bu süre kısalmalıdır

İnflamatuar ve non-inflamatuar hastalıklar

Başlangıç/seyir şekli: Akut-kronik?
Akut başlamış eklem ağrısı ile kronik ağrı farklı hastalıkların habercisi olabilir

< 6 hafta ® AKUT

> 6 hafta ® KRONİK

Akut başlamış bel ağrısı daha çok mekanik nedenlerden kaynaklanırken kronik ve sinsi başlangıçlı bel ağrılarında Spondiloartropatiler dışlanmalıdır!

TUTULUŞ ÖRNEĞİ (mono/oligo/poliartiküler mi?)

Monoartritler (1)

Oligoartritler (2-4)

Poliartritler   (³ 5)

Monoartiküler hastalıklar zamanla poliartiküler olabileceği gibi, poliartiküler olanlar da tek bir eklemde başlangıç gösterebilirler.

Monoartrit nedenleri

İnflamatuar

Septik artrit !

Gonokokal artrit

Kristal artritleri

Spondiloartrit

FMF

Behçet hastalığı

Mikobakteri, Fungal inf.

Kronik artritlerin başlangıç formu

RA, JIA

Non-inflamatuar

Travmatik artrit !

Eklem içine akut kanama

Osteoartrit

Osteonekroz

Pigmente villonodüler sinovit

Hangi Eklem? (periferik/aksiyel?)
Simetrik-Asimetrik tutulum?

Poliartrit nedenleri

İNFLAMATUAR

AKUT

Viral inf. (rubella, parvovirus, HBV-HCV)

Bakteriyel inf. (gonokok, Lyme…)

ARA

Serum hastalığı

HSP

BDH başlangıcı

Spondiloartritler

Erişkin Still hastalığı

KRONİK

RA

SLE ve diğer BDH

Juvenil idiyopatik artrit

Spondiloartritler

Kronik gut

Poliartrit nedenleri

NON-İNFLAMATUAR

Osteoartrit

Metabolik kemik hastalıkları

Artrit  seyri

İntermittan (epizodik)

Gut/Psödogut, Lyme, palindromik romatizma,

Behcet hst.,FMF

Migratuar

(gezici)

ARA, Gonokok, viral (HBV)

Additif (Eklenen)

RA, SLE, SjS, Reiter, PsA…

HASTA İLE İLGİLİ ÖZELLİKLER
YAŞ

< 30 yaş: SpA (AS, ReA), JRA, ARA, Gonokokal artrit, SLE

30-50 yaş: RA, Sistemik sklerozis (SSk), Gut.

> 50 yaş: PMR, Temporal arterit, Gut (kadınlarda postmenopozal), psödogut, OA

CİNS

ERKEK

Gut, SpA (Reaktif, AS)

KADIN

OA, RA, SLE, DM-PM. … diğer bağ dokusu hastalıkları

KADIN=ERKEK

     PsA, Enteropatik artrit, Psödogut

ÖYKÜ

Aile öyküsü:

FMF, BDH, SpA…

Meslek

Çiftçilik ve madencilik meslekleri sıklıkla aşırı kullanım hasarı ya da osteoartrit ile ilişkilidir.

Cinsel öykü

Gonokokkal artrit

Antikoagülan ilaç kullanımı

hemartroz

İv ilaç kullanımı, steroid ya da immünsüpresif ilaç kullanımı

Septik artrit

Alkol- diüretik kullanımı

gut

Östrojen, antiepileptikler, hidralazin, prokainamid…

İlaçlara bağlı SLE:

Enfeksiyon öyküsü: Var olan bir enfeksiyon odağından komşuluk veya hematojen yolla yayılım (septik, gonokokal)

Öncelik eden enfeksiyon (ÜSYE, GIS ve ÜGS):

ReA-Reiter, ARA, Lyme…

Romatolojik Sistem Sorgulaması ve FM

** Hastalarımız eklem şikayetleri ile sistemik şikayetleri bağlantısız düşündüğünden mutlaka sorgulanmalıdır

Ateş, kilo kaybı, halsizlik

Malar Raş, Fotosensitivite

Oral ve genital ülserler

Diğer cilt-tırnak bulguları

Alopesi

Raynaud fenomeni

Sikka sendromu;ağız,göz kuruluğu

Kas güçsüzlüğü

Uveit, Sklerit

Tekrarlayan parotis şişliği

Üretrit veya servisit

İnflamatuar bel ağrısı

Tekrarlayan karın ağrıları

İnflamatuar barsak hastalığı semptomları

Tekrarlayan serozit atakları

Tekrarlayan tromboflebit

Tekrarlayan düşük

VAKA TAKDİMİ

44 yaşında kadın hasta

Şikayeti: 3 haftadır sağ el bileğinde ağrı ve hareket kısıtlılığı, sol el sırtında ağrı ve şişlik

Daha önceden bilinen bir hastalığı olmayan hasta 6 hafta önce şiddetli bir üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş.

Akut Tonsillit tanısıyla 5 gün boyunca amoksisilin + klavulonik asit 2×1 gr/gün kullanmış. Bu tedavi sonrasında yakınmalarında kısmen düzelme olan hastanın bu kez el bileklerinde hafif ağrı yakınmaları başlamış. Kullandığı diklofenak ile bu yakınmalarında gerileme olmuş.

Üç hafta önce de sağ el bileğinde ağrı,şişlik ve sol el sırtında şişlik şikayetleri başlamış. Özellikle sabahları bu şikayetleri artış gösteriyormuş ve 1-2 saat süren ellerini açıp kapamada zorlanma yakınması oluyormuş.

Başvurduğu ortopedi polikliğinde NSAİ ve kas gevşetici ilaçlar önerilmiş,ancak yakınmalarında değişiklik olmaması üzerine romatoloji bölümüne başvurmuş

Özetle hastamızda bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında başlayan el bileklerinde önce artralji,daha sonra sağ el bileğinde artrit ve sol el sırtında şişlik yakınması olmuş.

Buna göre;

ÖN TANILARINIZ ?

İnflamatuar ?

Non inflamatuar?

NEDEN?

İnflamatuar/non-inflamatuar?

1.Akut romatizmal ateş

2.Romatoid artrit

3.Diğer romatolojik hastalıklar

4.Enfeksiyon ile ilişkili sebepler

5.Seronegatif  spondiloartropatiler

6.Kristal artritleri

7.Travmatik nedenler

Hastanın başvurusundan sonra yakınmaları artarak devam etti. Özellikle her iki el bileğine ek olarak MKF,PİF eklemlerinde belirgin ağrı yakınmaları başladı. Yakınmalarına hafif ateş eşlik ediyordu. Hastalığın başından beri iştah kaybı ve halsizlik yakınmaları vardı.

Hasta üç normal doğum yapmış. Beş yıl önce Brusella enfeksiyonu geçirdiği söylenmiş. 21 yıldır 1 paket/gün sigara içiyor. Alkol kullanmıyor.

5 kardeşi var. Büyük erkek kardeşi ankilozan spondilit tanısıyla tedavi görmekte. Amcası akciğer kanseri nedeniyle vefat etmiş.

Sistem sorgulaması

Yılda birkaç kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçiriyormuş,ancak 6 hafta önce geçirdiği enfeksiyon çok şiddetliymiş. Enfeksiyon sonrası bir ay süren kronik vasıfta öksürük yakınması olmuş.

Nefes darlığı,göğüs ağrısı,karın ağrısı,ishal yakınmaları yok.

Giderek artan bir tarzda halsizlik,yorgunluk ve sabahları belirgin olan tutukluk yakınmaları oluyormuş. Evindeki derecesiyle ateşini 37,2 ve 37,5 olarak ölçmüş.

Fizik Muayene

Genel durumu iyi,kan basıncı her iki tarafta 120/80 mmHg.

Baş boyun muayenesi normal,lenfadenomegali yok. Farenks normal.

Solunum ve kalp sesleri doğal, kalpte ek ses ve üfürüm yok,

Batın muayenesi normal.

Nörolojik muayenesinde bir özellik yok.

Eklem muayenesi: Sol el bileği şiş ve hassas,sol MTF eklem sıkma ile hassas,sağ el sırtında ekstansör tenosinovit mevcut. Diğer eklemlerde belirgin bir özellik yok.

BU AŞAMADA HANGİ TETKİKLERİ İSTERSİNİZ?
NİÇİN?

Laboratuvar-1

Lökosit/mm3 : 11200  (4500-10000)

Hemoglobin, g/dL: 12.3 (12-14)

Trombosit,/mm3:  295000 (150000-400000)

Üre, mg/dL: 33 (10-50)

Kreatinin, mg/dL: 1,2 (0-1,3)

ALT, U/L: 39 (3-55)

AST,U/L : 41 (5-35)

ALP,U/L : 137 (40-150)

LDH.U/L : 312 (125-243)

Laboratuvar-2

Romatoid faktör,mg/dL:  112 (0-20)

ESR,mm/sa:  62 (0-20)

C-Reaktif protein ,mg/L:   43 (0-5)

TSH  2,9 (0,4-4,5)

HBsAg   Negatif

AntiHBs   Pozitif

AntiHCV   Negatif

AntiCMV IgG-IgM Negatif

Anti-nükleer antikor Negatif

Anti-dsDNA Negatif

Anti-Sm/RNP Negatif

Anti-SsA Negatif

Anti-SsB Negatif

Anti-CCP, mg/Dl: >300   (0-25)

c,p ANCA  Negatif

AS0: negatif

El grafisi: yumuşak doku şişliği

P-A akciğer grafisi: normal

ROMATOİD ARTRİT
Tanım

Romatoid artrit nedeni bilinmeyen, sinoviyal hücre proliferasyon ve inflamasyonunun eklemde destrüksiyon yapması ile karakterize kronik, otoimmün, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır.

Kronik progresif hastalık, fonksiyonel kayba neden olarak sakatlıkla sonlanır ve yaşam süresini 5-7 yıl kısaltır.

Eroziv, simetrik eklem tutulumu klinik tablonun en önemli komponenti olmakla birlikte ekstra-artiküler bulgular değişen derecelerde, bazan belirgin olmak üzere artrite eşlik eder.

RA

Prevalansı yaklaşık %1 ‘dir

K/E: 2-3/1

Her yaşta görülmekle beraber en çok 20-50 yaşlar arasında rastlanır.

Hastalık HLA-DR4 doku grubunda daha sık görülür.

Eklem sinoviyasında inflamasyonla başlar. Eklem kartilajı ve kemikte erozyona ve sonuçta deformiteye neden olur

ETYOPATOGENEZ

İnfeksiyonlar

Genetik faktörler

RA geçişi monozigot ikizlerde %15, dizigotik ikizlerde %4

HLA-DR4 bulunan kişilerde RA yakalanma riski topluma göre 4 – 5 kat artmıştır.

HLA-DRB1*0401 ve 0404 gibi bazı HLA-DR4 allelleri, progresif eroziv hastalıkla kuvvetli birliktelik göstermektedir

HLA dışı genler: TNFα, PTPN22……

Ortak epitop

RA ile ilişkili farklı HLA-DR moleküllerinde ortak epitop (shared epitop) olarak adlandırılan ortak bir aminoasit dizini olduğu görülmüştür.

HLA DRB1*0401, 0404, 0405 allelleri gibi hastalıkla ilgili alleller, klas II molekülü zincirinin 3. “hipervariable” bölgesinde, 70-74. amino asitler arasında amino asit dizilişi diğer allellerden farklıdır (glutamin, lösin, arginin, alanin, alanin (QKRAA).

Ortak epitopun spesifik bir peptide yüksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla RA’ya yatkınlık oluşturduğu öne sürülmektedir.

İmmün sistem anormallikleri

Travma

Stres

Cinsiyet

Endokrin faktörler

Çevresel faktörler: Fazla miktarda kırmızı et yiyenlerin, kahve ve Sigara içenlerin RA’e yakalanma riskinin anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.

Enfeksiyonlar-virüsler: EBV, parvovirüs

RA için risk faktörleri

Yaş

Ailevi hikaye

Kadın

Sigara

Erken menarş ve menstruasyon düzensizliği

Gebelik RA da remisyona neden olur

Multiparite riski azaltır

Emzirme riski azaltır

Patogenez

RA patogenezinde; muhtemelen bilinmeyen tetikleyici bir ajanın indüklediği ve T hücre aracılı olarak otoantijenlerle sürdürüldügü, süreklilik kazanmış inflamatuar bir hastalıktır.

T hücrelerinin (CD4+) koordine ettiği sinoviyadaki inflamatuar olay, makrofaj orijinli sitokinlerin (TNF-α ve  IL-1) aracı olduğu basamaklarda, anjiogenez ve endotelyal hücrelerin sinoviyal dokuya hücre migrasyonu ile infiltre olan sinoviyal dokuda belirgin hiperlazi gelişir, özellikle lokal olarak kemik ile kıkırdak arasına doğru ilerler bu duruma PANNUS denir.

makrofajlardan ve juksta-artiküler bölgedeki sinovisitlerden (pannus dokusu) salınan destrüktif enzimlerin kartilaj ve kemiği erozyona uğratması ile karakterize bir hastalık.

PATOGENEZ

 

RA’de proinflamatuar sitokinler anahtar rol oynarlar

Eklem Destrüksiyonunun Patogenezi

RA

Lokal invaziv sinoviyal doku, “pannus” formasyonu, RA’in karakteristik bir bulgusudur ve eklem erozyonundan
sorumludur.

Romatoid Artrit
KLİNİK BULGULAR

%75 olguda yavaş ve sinsi olarak başlar

Artraljiler

Sabah tutukluğu

Eklemlerde şişlikler

%25 olguda akut veya subakut başlangıç gösterir

Hasta hangi şikayetlerle gelebilir?

Aşırı yorgunluk

Sabah sertliği

Güçsüzlük

Düşük ateşle seyreden grip benzeri semptomlar

Uzun süre dinlendikten sonra meydana gelen ağrı

Romatoid nodüller

Kas ağrısı

İştah kaybı,depresyon, el ve ayaklarda üşüme

Ağızda kuruluk, göz salgılarında azalma

Ev eşyalarını kullanmada güçlük çekme

RA’de hangi eklemler?

Eklem Tutulumu

En çok tutulan eklemler:

Metakarpofalanjial (MKF)

El bilekleri

Proksimal interfalanjial (PİF) eklemler (%70-90)

Dizler, dirsekler

metatarsofalanjial (MTF) eklemler (%60)

Eklem Tutulumu

Seyrek tutulan eklemler:

Dorsal ve lomber vertebralar, sakro-iliak eklemler ve distal interfalanjial (DİF) eklemlerin tutulması olağan değildir

Kalça eklemleri de seyrek olarak tutulurlar.

Tipik FM Bulguları
DEFORMİTELER

EL EKLEMLERİ

1-Fusiform Şişlik

2-Fleksiyon Deformitesi

3-Ulnar Deviyasyon

4-Kuğu Boynu Deformitesi

5-Düğme İliği (Boutaniere) Deformitesi

6-Subluksasyon-dislokasyon

AYAK EKLEMLERİ

1-Halluks Valgus

2-Çekiç Parmak Deformitesi

3-Lateral Deviasyon

RA’da el-el bileği deformiteleri

Baker Kisti

Bu olay,

dizin fleksiyonda kalmasına,

intraartikuler basıncın artmasına

eklemin posterior yüzünde kistik bir yapının oluşmasına neden olur.

Baker Kisti Ruptürü:

Bu kistik yapı, basıncın artmasına yol açan olaylar sonucu, gastroknemiusun medial başı boyunca yırtılarak, baldırın posterior bölgesi boyunca yukarıdan aşagiya doğru sıvının yayılmasına yol açar.

(psödotromboflebit)

Klinik Seyir

44 yaşındaki hastamızın yakınmaları takip eden haftalar içinde artış gösterdi. Tetkikleri sonuçlandığında yakınmaları başladıktan sonraki 7. haftaya girilmişti.

Eklem yakınmaları tamamen simetrik hale geldi. Her iki el PİF ve MKF eklemlerinde artrit yakınmaları başlamıştı. Bu bulgularla hastanın artrit yakınmaları tam olarak simetrik ve poliartriküler hale gelmiş oluyordu.

Daha sonra hastanın sağ dizinde ağrı,şişlik,hareket kısıtlılığı yakınmaları gelişti.

Vaka-2

60 yaşında RA’li kadın hasta.

Son birkaç aydır eklem şikayetlerinde kötüleşme ve beraberinde intermitten ateş, tükrük bezlerinde şişme ve parmaklarında ağrılı lezyonlar tanımlıyor. Kilo kaybı+.

FM: poliartrit ve küçük dijital ülser-infarktlar

Bu semptomları nasıl açıklarsınız?

Romatoid Artritte Eklem Dışı Bulgular

Deri tutulumu

Romatoid nodüller: %20, hast aktivitesini yansıtır, ciddi hast ile birlikte olabilir, basınca maruz alanlarda oluşabilir

Palmar eritem,

Vaskülitik deri lezyonları, tırnak yatağı infarktları, ayakta ülser, distal sensorial nöropati

Solunum Sistemi

Plörezi

İnterstisyel akciğer fibrozu

Nodüller

Bronşiolit

Pulmoner hipertansiyona yol açan arterit

“Small airways disease”.

Caplan send: pnomokonyoz + Romatoid nodüller

Romatoid nodüller

Plevral effüzyon, romatoid nodül, İAH

NODÜLER AKCİĞER HASTALIĞI

Romatoid Artritte Eklem Dışı Bulgular

Dolaşım Sistemi

Perikardit, perikardiyal effüzyon

Mitral valvulopati

İleti bozuklukları

Miyokardit

Koroner vasküliti

Göz tutulumu

Keratokonjonktivitis sikka

Sklerit, episklerit

Romatoid Artritte Eklem Dışı Bulgular

Nörolojik tutulum

Bası nöropatileri: KTS

Periferal nöropati

Mononöritis multipleks,

Atlanto aksiyal subluksasyon, SSS vasküliti

Müsküler tutulum

Güçsüzlük ve atrofi

Hematolojik tutulum

Anemi: bozulmuş demir kullanımı, azalmış eritropoetin, inefektif eritropoez

Trombositoz

LAP

Felty send- RA+ Splenomegali+lökopeni: bakteriyel inf. sıklığı ve lenfoma gelişimi artar

Diğerleri

Amiloidoz

Psikosomatik yakınmalar

RA ve böbrek bozukluklukları

Primer hastalıkla ilişkili

Membranöz GN

Mezangiyal proliferatif GN

Diffüz proliferatif GN

Nekrotizan ve kresentik GN

Nekrotizan vaskülit

Amiloidoz (AA tipi)

İlaçlara bağlı

Altın

Membranöz GN

ATN

D-penisillamin

Membranöz nefropati

NSAİİ

ATN

Akut interstisyel nefrit

Nefrotik sendrom

Analjezikler

Papiller nekroz

KBY

Nekrotizan vaskulit

RF(+) olanlar

Eroziv lezyonları olanlar

Romatoid nodülleri olanlar

RİSK

Patoloji

Sinovial membranda       PANNUS oluşumu

Mononükleer hücreler+fibroblastlar

Sellüler pannus yerini fibröz pannusa bırakır

Romatoid Faktör (RF)

RF IgG’nin Fc kısmına karşı gelişen

bir otoantikordur.

Laboratuvarlarda ölçülen RF;  IgM RF tipindedir, fakat IgG & IgA, IgE RF’de tanımlanmıştır.

RA’de RF’nin kaynağı sinoviyal B lenfositleridir

Eroziv, progresif ve sistemik hastalık ile korelasyon gösterir.

RF varlığı RA’de kural değildir, tanıyı destekler

RF negatif ise; RA tanısını ekarte ettirmez

Pozitif RF

Sağlıklı bireyler:

Gençlerde %2-4 + olabilir

Yaşlılarda romatolojik bir hastalık olmadan daha yüksek oranlarda pozitif olabilir (%3-25)

Bu durumlarda titre genelde < 1:160

Pozitif RF

  1. Romatizmal hastalıklar:

Romatoid artrit       %75-80

Sjogren sendromu  %75-95

MCTD  %50-60

Kriyoglobulinemi      %40-100

(tipe II & III)

SLE    %15-35

Polimiozit/Dermatomiyozit:  %5-10

Scl  %20-30

Pozitif RF

Diğer infeksiyonlar: Malarya, Brucelloz, salmonelloz, EMN, Rubella, kabakulak, influenza, HIV, SABE, Sifiliz, lepra

Paraziter hast.:  Chagas, Leishmaniasis, Onchocerciasis, Schistosomiasis

Maligniteler: Lösemi, lenfoma ve kolon Ca

Pulmoner: Sarkoidozis, İPF, silikozis, asbestozis

Diğer: PBS

RA’de görülen diğer otoantikorlar

RA’e spesifik olmayanlar:

-anti-RA 33: nükleer ribonükleoprotein

-anti-calpastatin

-ANCA

-anti-kollagen tip II

-anti-fibronektin

-anti-GPI

Anti-CCP
(siklik sitrüline peptid antikorları)

RA için spesifik (RA’de %68 sensitivite + ve %98 spesifite +)

Sitrülin filagrin yapısında yer alan bir aminoasittir. Filagrin epitel hücrelerinde ekspresse edilir.

Anti-CCP sitrüline karşı oluşan otoab.

RA etiyopatogenezinde rolleri var?

Bu antikorlar sinoviyadaki proteinlerin sitrüllenmesi sonucunda ortaya çıkarlar

Erken dönemde ve hastalık ortaya çıkmadan önce pozitif olabilir ve prognozda önemli

Sinoviyal sıvı

Sarımtrak-beyaz, viskosite azalmış

Müsin pıhtısı bozulmuş

WBC artar (3500–50,000): >%50 PMNL

Protein yüksek

Glukoz değeri serum glukozunun %40-60’ı

Kristal yok

Kültürler negatif

Radyolojik olarak

Periartiküler yumuşak doku şişliği

Periartiküler osteoporoz

Eklem aralığında daralma, kalsifikasyon

Marjinal erozyonlar

Şekil bozuklukları

RA: Erozyon progresyon

Erozyonlar, eklem aralığında daralma, yumuşak doku şişliği

RA’da  Hastalık Seyri

Vaka 1–Tanı için ipuçları

1.Mono-oligoartiküler başlayıp simetrik-poliartiküler karakter kazanan, ağırlıklı olarak el küçük eklemlerini tutan artritin olması

2.Bir saatten fazla süren sabah tutukluluğunun olması

3.RF ve anti-CCP testlerinin pozitif olması

4.ANA testinin negatif olması

Eklem yakınmaları simetrikleşen ve yakınmalarının başlaması 7. haftaya ulaşan hastaya, eklem ultrasonografisi ile el bileklerinde belirgin sinovit(power doppler sinyal artışı)ve el sırtındaki şişlik için yapılan ultrasonografide ekstansör tenosinovit saptandı

Hastaya yeni ACR/EULAR 2010 klasifikasyon kriterlerine göre RA tanısı konuldu.

Bu kriterlere göre 6 puan ve üzeri skoru olan hastalarda kuvvetle muhtemel RA düşünülmelidir.

RA YENİ TANI KRİTERLERİ

                         TANI: ≥ 6 puan

Büyük eklemler: Omuz, dirsek, kalça, diz ve ayak bileği eklemleri

Küçük eklemler: MKF, PIF, El bileği, MTF

Düşük titrede RF veya anti-CCP: Normalin 3 katının altında

Yüksek titrede RF veya anti-CCP: Normalin 3 katından fazla

Vaka

Hastamızda 4-10 küçük eklem ile 3 puan,yüksek titrede pozitif RF ve anti-CCP ile 3 puan, yüksek CRP ve ESH sedimantasyon ile 1 puan ve hastalık süresinin 6 haftayı geçmesi ile 1 puan ile toplamda 8 puan aldı

Vaka-3

29 yaşında bayan hasta

El bileklerinde, MKF ve PIF eklemlerinde 3 haftadır var olan ağrı ve şişlik yakınması ile başvurdu.

Sabah 30 dk kadar süren tutukluğu mevcut.

Hafif ateş ve belirgin halsizlik yakınması mevcut.

Oğlunda birkaç hafta öncesinde döküntü anamnezi mevcut.

FM: Ateş: 37.5 derece, farenks minimal hiperemik, el eklemlerinde simetrik artrit bulgusu var.

Lab: Bk:5600, Hb:13g/dl, ESH:20, CRP:8.5mg/l, ASO, ANA ve RF negatif,  otoimmün tarama paneli: negatif

Ne düşünürsünüz?

Tanı?

Ayırıcı tanı

Sjögren send.

Sarkoidozis

Gut

Polimiyozit

Eroziv  OA

Vaskülitler

Psödogut

IBD

Reaktif artrit-Reiter

Behçet hast

Psoriatik artrit

SLE

Lyme hast

Skleroderma

Kronik inf

PNS

Viral poliartrit

Klinik olarak RA dışı hastalıkları ne zaman düşünelim?

Artritin asimetrik olması, özellikle de alt taraf ekstremitelerde ve büyük eklemlerde asimetrinin görülmesi (Örn sağ diz ve sol ayak bileği tutulumu)

 

İnflamatuar tipte bel ve kalça ağrılarının bulunması

Topuk ağrıları -Aşil tendon yapışma yerlerinin duyarlılığı

DİF eklemlerde artrit saptanması

Artritin renkli – kırmızı oluşu

Sosis parmak bulguları, hekimi RA dışındaki klinik tabloları (Örn spondilo-artritleri) düşünmeye zorlamalıdır.

Romatoid Artrit Tedavisi
Hedefler

Hastalık aktivitesini kontrol altına almak

Fonksiyonları korumak, fonksiyonel gelişmeyi sağlamak

Genel sağlık durumunu ve yaşam kalitesini arttırmak

TEDAVİ

7- SECOND LINE (DMARD-Disease modifying antirheumatic drug) İlaçlar

* Chloroquıne-Hydroxychloroquine

   * Sulfasalazine 

  * Altın Tuzları 

   * D-penicillamine

 (SİTOTOKSİK İLAÇLAR)

*Methotrexate  *Leflunomide 

  *Cyclosporin-A  *Azathioprine

  *Chlorambucil  *Cyclophosphamide

8-Biyolojik ajanlar

9-Cerrahi

ACR remisyon kriterleri

En az 5’i 2 aydan beri

Sabah tutukuluğu <15 dk

Yorgunluk —

Eklem ağrısı —

Eklem hareketinde duyarlılık ve ağrı —

Eklem ve tendon kılıflarında şişlik —

ESR <20-30 mm/h

Hiçbirisi olmamalı

Aktif vaskülit bulgusu

Perikardit

Plörezi

Miyozit

Kilo kaybı ve ateş, RA’ ya sekonder

RA’nın Erken Tanısı Neden Önemlidir ?

ilk 3 ayda hastaların % 10-26’sında, 2 yılda %75’de eklem erozyonu olduğu bildirilmiştir.

RA’in erken tedavisi ile eklem hasarının azalabileceği ve işlevlerin gelişebileceği gösterilmiştir

Tedavi

Yeni tanı almış RA hastalarının çoğuna tanıdan itibaren ilk 3 ay içinde hastalığı modifiye  edici antiromatizmal ajanlar (DMARD) başlanmalıdır.

DMARD’ların, RA’yı tedavi etmekten çok, hastalığı kontrol altına alması nedeniyle, RA tedavisi tekrarlayan süreçlerden oluşmaktadır.

Hastalar, hastalık aktivitesi ve uygulanan tedavilerin toksik etkilerinin değerlendirilmesi için düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Tekrarlayan alevlenmeler, hastalık aktivitesinin yüksek olması ya da ilerleyici eklem hasarı, DMARD tedavi rejiminde değişiklikler yapılmasını gerektirmektedir.

NSAİİ

Ağrı ve diğer artrit belirtilerinin hafifletilmesinde önem taşır

Analjezik ve anti-inflamatuvar

Hastalığın seyrini değiştirmez

Eklem hasarını önlemez

RA tedavisinde tek başlarına kullanılmamalıdırlar

KORTİKOSTEROİD

Sıklıkla DMARD ‘ların etkinliği ortaya çıkana kadar semptomatik amaçla köprü tedavisi olarak kullanılmaktadır.

Aktif dönemlerinde semptomların giderilmesinde

            Düşük-doz (<10 mg/gün prednizolon eşdeğeri),

                 Pulse (100-1000 mg/gün IV metilprednizolon)

                 İntraartiküler steroid enjeksiyonları: sistemik tedaviye karşın az sayıda eklemde belirtileri devam eden hastalarda                                                    (3 aydan daha sık enjeksiyon yapılmamalıdır.)

Ekstraartiküler bulgularda daha yüksek doz

DMARD

Belirti , bulguları ve fonksiyonel durumu iyileştirir.

Radyografik ilerlemeyi yavaşlatırlar.

Analjezik etkileri yoktur.

Etkisinin başlaması haftalar ve aylar sürer.

methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine ve  leflunomide daha fazla tercih edilirler

Kombinasyonlar monoterapiye göre daha etkili

Başarılı tüm kombinasyon çalışmalarında MTX esas ilaçtır.

MTX + SSZ + HCQ ve MTX + anti-TNF en etkili kombinasyon tedavileridir.

Günümüzde en çok tercih edilen DMARD’lar

Birinci tercih

Metotreksat

Hidroksiklorokin-klorokin

Sulfasalazin

Leflunomid

İkinci tercih

Siklosporin

Azatioprin

Parenteral/oral altın

D-penicilamin

HİDROKSİKLOROKİN

Oral alım, iyi absorbsiyon

Uzun yarılanma ömrü (1-2 ay)

İyi tolere edilir, ancak uzun etkili ilaçlar içinde en güvenilir olmakla birlikte, etkinlik bakımından zayıf.

NSAİİ yada diğer DMARD (mtx ve/veya sülfasalazin) ile kombine

200-400 mg/gün

Etkinliğin başlaması 2-6 ay

Yan etkileri: GİS şikayetler, baş ağrısı; nadiren allerjik reax, psikoz, nöbet, myopati, Retinopati (6 aylık takip)

Gebelerde nispeten güvenli ve kullanımı uygun

 

SÜLFASALAZİN

Salisilat + sulfapiridine kombinasyonu (Salazopyrin)

Tedaviye düşük dozdan başlanır (0.5 g/gün) ve bir ay içinde tam doza çıkılır (2-3 g/gün)

Klinik yanıt 4-6 ay içinde değerlendirilebilir.

YE:

bulantı ve peptik sorunlar

ciddi deri döküntüsü ve agranülositoz

yapabilir.

Hepatotoksisite

              METOTREKSAT

En yaygın kullanılan DMARD

MTX folik asit antagonistidir. Potent bir antiinflamatuar olan adenozinin salınımını artırır

Tolerans ve etkinlik açısından düşük doz haftalık metotreksat monoterapisi

Radyolojik olarak da eklem harabiyeti gelişimini yavaşlatır ve iyi bir hayat kalitesi sağlar.

Baslangıç dozu 7.5 mg /hft .

Maksimum etki 15-25 mg’lık dozlarda elde edilir.

Etkinliğin başlaması 4-8 hafta

Oral, SC

MTX-Yan etki

Kemik iliği inhibisyonu ,( trombositpeni, lökopeni )

Hepatoselluler hasar

Mukozit

Bulantı kusma baş ağrısı,

Alopesi

Teratojenik

Hipersensitivite pnömoniti

CBC, KCFT, BFT takibi

Folik asit (1 mg/gün) yan etkileri azaltır.

LEFLUNOMİD (Arava)

Leflunomid de novo pirimidin sentezi için gerekli dihidrogenazın  inhibitörüdür (dihidroorotat dehidrogenaz)

Ortalama yarılanma ömrü 14 gündür.

Sabit bir kan düzeyi elde etmek için 3 gün boyunca 100 mg/gün yükleme dozu verilir ve daha sonra 10-20 mg/gün devam edilir.

Leflunomidin etkinliğinin başlama süresi sulfasalazin ve metotreksata göre biraz daha hızlı olup, yaklaşık 7-8 haftadır.

Yan Etkileri

Diare

Hepatotoksisite

Alopesi

allerjik reaksiyonlar (raş ve pruritis)

nötropeni, pansitopeni

Leflunomidin hayvanlarda teratojenik olduğu gösterildiğinden tedavi gören hastalar hamile kalma ihtimaline karşı uyanık olmalı ve eğer hamilelik düşünülecekse kolesteralaminle arındırma yapılmalıdır.

Vaka 1 Tedavi

RA tanısıyla metotreksat 6 tablet/haftada bir kez(15 mg/hafta), prednizolon 2,5 mg/gün, hidroksiklorokin 400 mg/gün ve folik asit haftada 2 tablet olarak başlandı.

Hastanın yakınmaları progresif olarak gerilemeye başladı. Bir ay sonraki muayenesinde aktif artriti kalmamıştı ve akut faz değerleri normal sınırlardaydı.

İlaçlara bağlı bir yan etki görülmeyen hastanın mevcut ilaçlarına devam edildi.

Biyolojik ajanlar

Biyolojik ilaçlar immüninflamatuar mekanizmada spesifik hedefi olan rekombinant moleküllerdir ve hedeflenen molekül hastalığın patogenezinde kilit rol oynamaktadır.

RA Tedavisi

  TNF reseptörlerinin önemi

TNF hücre yüzey reseptörlerine bağlandığında birçok destrüktif olayı başlatır

TNF diğer proinflamatuar sitokinlerin de oluşumunu indükler,( IL-1 de dahil)

Bu nedenle TNF reseptörleri TNF ve diğer sitokinlerin oluşturduğu destrüktif olayları önleyebilir

TNF ANTAGONİZMASI:

TNF-α İnhibitörleri

Etanersept (Enbrel): İnsan IgG1 Fc bölümüne bağlamış bir çift insan 75 Kd TNF alfa reseptöründen oluşan bir füzyon proteinidir

İnfliximab (Remicade): % 25 fındık faresi, % 75 insan antikorundan oluşturulmuş monoklonal antikordur

Adalimumab (Humira): Rekombinan insan anti TNF antikorudur

RA Tedavisinde TNF Antagonistleri

Anti-TNF Hangi Hastalarda kullanılmalı?

1.Tanı kesin olmalı

2.RA aktif olmalı: 1 ay ara ile iki ölçümde DAS 28 > 5,1

3.Standart tedavi başarısız olmalı:

İki DMARD ( biri MTX ) ile yeterli tedaviye cevapsızlık ve intolerans

         Yeterli tedavi: en az 6 ay süreli ( en az 2ay standart dozda )

                                   < 6 ay ( toksisite ) ( en az 2 ay standart dozda )

Tedavi öncesi FM, PA AC grafisi ve kontrendike durumlar değerlendirilmeli

Etkinlik 8-16 haftada değerlendirilmeli ve etkisiz ise kesilmeli

Uygun doz ve aralıklarda RA’de 12 hafta içinde anlamlı iyileşme görülmeli

Yan etkiler

Sık enfeksiyon

Tbc reaktivasyonu

Demiyelinizan hastalık

Malignite

Antikor gelşimi

Allerjik reaksiyon

Enjeksiyon yeri reaksiyonları

SLE benzeri tablo

Diğer biyolojik ajanlar

TOCILIZUMAB: IL-6 Antagonisti, monoklonal antikor

Anakinra: IL-1 reseptor antagonisti (IL-1RA) .

ABATASEPT (CTLA4 Ig): Solubl, füzyon proteini olup insan CTLA4’un eksternal zincir (domain) bolumu ile insan IgG1’in ağır zincirinin sabit bölümünden meydana gelir. Abatacept CTLA4 gibi antijen-sunan hücrenin (APC) üzerinde yer alan CD80 ve CD86 moleküllerine bağlanır. Böylece T hücreleri üzerinde yer alan CD28’in kostimulasyonu önlenmiş olur. Abatacept  CD80/CD86-CD28 kostimulasyon yolağıyla aktive edilen T hücrelerinin aktivasyonunu zayıflatmış olur.

Rituksimab: B hücre yüzey antijeni olan CD20’ ye karşı geliştirilen kimerik (insan/fare) monoklonal antikordur.

APS                 T lenf

Gebelik & RA

DMARD kullanılırken korunma gerekli

> %75 hasta gebelikte düzelir

Fetal anormallikler artmıyor

PROGNOZ

Kötü prognostik faktörler:

Serumda RF(+)’liği

IG A RF

Anti-CCP (+)’liği

Direkt grafide erozyonların olması

Ekstraartiküler tutulum-Romatoid nodül

HLA-DR1 (+)’liği

Genç bayan hasta

Patogenez

RA, endoteldeki adezyon moleküllerini düzenleyen ve lökositlerin inflame sinovyumda toplanmasını sağlayan TNF-α ve  IL-1 gibi proinflamatuar sitokinlerin ve kemokinlerin indüksiyonu ile başlatılır.

Bu sitokinler kartilaj ve kemik invazyonu ile sonuçlanacak sinoviyal yassı hücre hiperplazisini, osteoklast aktivasyonunu ve kartilaj yıkımına neden olan proteolitik enzim salınımını uyarırlar.

RA’nın Başlangıç Şekilleri

Artrit’li başlangıç (Poli-Oligo-Mono)

Yumuşak doku tutulumu  (Tenosinovit, Bursit, Karpal-tunel sendr.)

Vazomotor bozukluklar             ( Raynaud fenomeni, ellerde parestezi)

Sistemik tutulum

Palindromik romatizma

Patoloji

Sinovial hücre hiperplazisi

Sinovyumda CD+4 T hücreler-plazma hücreleri-makrofajlar

Artmış vaskularite(Yüksel endotelyal venüller-post kapiller venül)

Sinovyal yüzeyde ve eklem mesafesinde nötrofiller ve organize fibrin kümeleri

Alttaki kemikte artmış osteoklast aktivitesi ile karakterize kronik sinovitis

Etanersept (Enbrel)

İnsan IgG1 Fc bölümüne bağlamış bir çift insan 75 Kd TNF alfa reseptöründen oluşan bir füzyon proteinidir.

Dolaşan ya da hücre yüzeyindeki TNF molekülüne bağlanabilir. Böylece TNF alfa ve beta’nın reseptörlerine ulaşmasını engeller.

Haftada 2 defa 25 mg yada tek doz 50 mg SC yolla uygulanır.

Yarılanma ömrü yaklaşık 4-8 gün.

İnfliximab (Remicade)

Anti – TNF alfa monoklonal antikorudur.

% 25 fındık faresi, % 75 insan antikorundan oluşturulmuştur.

Çözünür veya membrana bağlı TNF alfaya ve reseptörüne bağlı TNF alfa molekülüne bağlanır ve IL-1, IL- 6 gibi lökosit aktivasyonunda önemli olan adezyon moleküllerinin üretimini azaltır.

İnvitro olarak, TNF alfa üreten hücreleri kompleman aracılı ve antikora bağımlı sitotoksik mekanizmalar ile lizise uğrattığı gösterilmiş.

Yarı ömrü 8-9gün.

3- 10 mg/kg 2 saatte  0, 2 ve 6. haftalarda, daha sonra 6-8 haftada bir infüzyonlar tekrarlanır.

Adalimumab (Humira)

Rekombinan insan anti TNF antikorudur.

IgG1 yapısındadır.

Solubl TNF alfaya bağlanarak yüzeydeki p 55 ve p 75 reseptörlerine bağlanmasını engeller.

Yarı ömrü 6-13 gün.

2 haftada bir 40 mg SC olarak kullanılmaktadır.

Etkisi 24 saatte başlayabilir ve genellikle 1-2 haftada ortaya çıkar

TOCILIZUMAB                          (IL-6 Antagonisti)

Miyeloma reseptör antikoru (MRA)

IL-6 reseptörünün hem çözünür hem de membrana bağlı kısmını bloke eder.

Ig G1 yapıda humanize monoklonal antikor.

8 mg/kg dozunda ilacın serum düzeylerinin tüm hastalarda tespit edilebildiği ve yarılanma ömrünün 170-300 saat olduğu bulunmuş.

ANAKİNRA

IL-1 reseptor antogonisti (IL-1RA) .

Böylece Anakinra’nın IL-1 reseptörleri için yarışarak IL-1’in eklem inflamasyonundaki etkilerini azaltacağı beklenir.

Yarı ömrü: 4-6 saat

Anakinra, yalnız veya DMARD kombinasyonu ile birlikte (TNF-α inhibitörleri hariç) günlük 100 mg sc enjeksiyonu şeklinde kullanılır .

Daha önce diğer ajanlarla tedavi edilen ciddi RA’yı yatıştırdığı gösterilmiştir.

YE: lokal reaksiyon, baş ağrısı ve üst solunum yolu enfeksiyonları, nötropeni, trombositopeni

RİTÜKSİMAB (AntiCD-20)

B hücre yüzey antijeni olan CD20’ ye karşı geliştirilen kimerik (insan/fare) monoklonal antikordur.

Enfeksiyonların tipi ve şiddeti plasebo ile benzer oranlarda

2 hafta arayla 2 kez 1000 mg İV infüzyon (ilk infüzyon sırasındaki reaksiyonları azaltmak için İV steroid önerilmiştir)

Mtx ile birlikte kullanılmalı

ABATASEPT (CTLA4 Ig)

Solubl, füzyon proteini olup insan CTLA4’un eksternal zincir (domain) bolumu ile insan IgG1’in ağır zincirinin sabit bölümünden meydana gelir .

Abatacept CTLA4 gibi antijen-sunan hücrenin (APC) üzerinde yer alan CD80 ve CD86 moleküllerine bağlanır. Böylece T hücreleri üzerinde yer alan CD28’in kostimulasyonu önlenmiş olur.

Abatacept  CD80/CD86-CD28 kostimulasyon yolağıyla aktive edilen T hücrelerinin aktivasyonunu zayıflatmış olur.

TNF antagonistlerine yetersiz cevaplı aktif RA’li hastaların tedavisi için onay verilmiştir.

İV infüzyon şeklinde her 4 haftada bir verilir.

FM

El bileği, dirsekde, MKF, PIF, dizlerde şişme, hassasiyet, ısı artışı ile birlikte hassas olmayan olecranon üzerinde yumuşak nodül +.

Anamnez ve FM özelliklerine göre ön tanıda neler düşünürsünüz?

Teşhisi doğrulamak için hangi testleri yaparsınız?

Laboratuar

Hb: 11gr/dl,

BK:11 000

PLT: 370 000

ESH: 52mm/s, CRP: 24mg/l (0-3)

RF: 120 (0-15)

ALT, AST, kreatinin, ürik asit: normal

TİT: Normal

Hepatit antikorları: Negatif

ANA: negatif

Akciğer grafisi: Normal

El grafileri: Eklem aralığı daralması, osteopeni

Tanı?

Bir Cevap Yazın