Çocuklarda İşeme Bozuklukları

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

ÇOCUKLARDA İŞEME BOZUKLUKLARI

Alt Üriner Sistem

Alt Üriner Sistem Fonksiyonu

İDRARIN DEPOLANMASI:

  Mesane hacmi ñ → detrüsör gevşer → P sabit kalır Komplians: Mesanenin genişleyerek içindeki basıncı sabit tutabilme yeteneği

 

DEPOLANAN İDRARIN BOŞALTILMASI

İşeme Fizyolojisi

Depolama ve boşaltım işleminin sağlıklı işleyebilmesi için serebral korteks, spinal kord ve periferik sinirlerin sağlam olması gerekir

 

İşeme Fizyolojisi

İşemenin asıl merkezi beyindir

Pons (Pontin İşeme Merkezi)

Koordinasyon merkezi

Pontin işeme merkezinin uyarılması

Üretral sfinkter gevşer

Detrüsör kasılır

İşeme Fizyolojisi

Detrüsör-sfinkter kompleksinin denetimi

Torakolumbar Sempatik  (hipogastrik  sinir ve sempatik zincir) ð DEPOLAMA

Sakral Parasempatik

(pelvik sinir) ð BOŞALTIM

Sakral Somatik

(pudental sinir) ð İSTEMLİ KONTROL

İdrar Kontrolünün Gelişimi

2 yaşına kadar – İşeme döngüsü spinal bir   refleksten ibarettir REFLEKS İŞEME

İdrar Kontrolünün Gelişimi

2-3 yaş – İDRARINI KONTROL ETME

4-5 y – ERİŞKİN TİPİ İŞEME

Kontinans

Sosyal ortama uygun olacak bir şekilde idrarı tutabilme, uygun zamanda ve yerde istemli olarak idrarı yapabilme yeteneğidir

Bu yeteneğin kaybedilmesi = İNKONTİNANS

Kontinansın gelişimi

GECE DIŞKI ð

GÜNDÜZ DIŞKI ð

GÜNDÜZ İDRAR ð

GECE İDRAR

ENÜREZİS

Tanım

İdrar kontrolünün sağlanabilece-ği yaştan sonra idrar kaçırmanın devam etmesi veya istenmeyen yer ve zamanda gerçekleşen fizyolojik işeme

Çocuklarda en sık görülen işeme bozukluğudur

Tanımlamalar

Enürezis nokturna – Gece idrar kaçırma

Enürezis diurna – Gündüz idrar kaçırma

Primer enürezis – Doğduğundan beri idrar kaçırma

Sekonder enürezis – 1 yıllık kuru dönemden sonra tekrar idrar kaçırmaya başlama

Etyoloji

Sinir sisteminin maturasyonunun gecikmesi

Genetik faktörler

Psikolojik faktörler

Uyku bozuklukları

ADH ritmik salgılanmasında bozukluk

Sosyoekonomik seviye

Yaklaşım

Hikaye

Primer enürezis? Sekonder enürezis?

Kontinansın durumu – Gece, Gündüz, Mikst ?

İşeme paterni

Haftada kaç kez yatağını ıslatıyor?

İdrarını tutmak için özel hareketler yapıyor mu?

Psikolojik durum

Aile hikayesi – Genetik yatkınlık

Yaklaşım

Dışkılama düzeni – Konstipasyon / Enkomprezis var mı?

Yaklaşım

Fizik muayene

Psikomotor gelişim

Karın muayenesi

Dolu mesane?

Sertleşmiş dışkı?

İdrar akımının gözlenmesi – kesintili işeme?

Yaklaşım

Fizik muayene

Sırt ve kuyruk sokumu muayenesi

Yaklaşım

Fizik muayene

Genital muayene

Epispadias?

Vajinal muayene (kızlarda ektopik üreter)

Laboratuvar

İdrar tetkiki

İdrar kültürü

Yaklaşım

Ürodinami

Ürodinami

Ürodinami

Tedavi

5-7 yaş arası ð Aile problem olarak algılıyorsa tedavi planlanır.

> 7 yaş ð Tedavi etmek gerekir

Tedavi

Motivasyon ve davranış düzenlemeleri

Akşam sıvı alımının kısıtlanması

Yatmadan önce tuvaletini yapar

Gece tuvalete kaldırma

Kuru kalkılan günlerde ödüllendirme

Alarm cihazı

Şartlı refleks gelişmesini sağlar

Tedavi birkaç ay sürebilir

%86 başarı

Tedavi

Farmakolojik Tedavi

Trisiklik antidepresanlar- İmipramin (Tofranil®)

Yatmandan 1-2 saat önce (1-1.5 mg/kg)

6 aylık tedavi ð %25-50 başarı oranı

ADH analoğu – Desmopressin asetat (Minirin®)

Yatarken – 20-40 mg (2-4 sprey) veya 0.2-0.6 mg tablet

~ %50 başarı  – yüksek relaps oranı

Antikolinerjikler – Oksibutinin (Üropan®)

Gündüz ve gece idrar kaçırma problemi olan çocuklarda

Kombine tedavi

ÜRİNER İNKONTİNANS

Tanım

İnkontinans = Kontrol edilemeyen idrar kaçırma

Enürezis dışında kalan tüm idrar kaçırma durumları çocuklarda inkontinans olarak tanımlanır

Sınıflama

Yapısal veya Anatomik İnkontinans

Ektopik üreter (kızlarda)

Mesane boynu yetersizliği – Ekstrofi vezika, epispadias, kloakal anomaliler

Nöropatik Olmayan Detrüsör-Sfinkter Disfonksiyonu

Nöropatik Detrüsör-Sfinkter Disfonksiyonu

Nöropatik Olmayan Detrüsör-Sfinkter Disfonksiyonu

Patofizyoloji

Aşırı etkin detrüsör aktivitesi

Eksternal sfinkterin yanlış kullanılması

*  Erişkin paterne geçişte yanlış öğrenilmiş ya da sonradan gelişmiş

Birlikte Görülen Patolojiler

Sınıflama

Sıkışma İnkontinansı (Aşırı aktif mesane)

Disfonksiyonel işeme

Sınıflandırılamayan

Hinman sendromu

Kıkırdama inkontinansı

Veziko-vajinal işeme

Sıkışma (Urge) İnkontinansı

Çocuğun idrara sıkıştığında idrar kaçırması durumudur

Sorun ð Dolma fazında inhibe edilemeyen detrüsör kasılmaları (AŞIRI AKTİF MESANE)

Klinik

Ani sıkışma hissi ve damlama tarzında idrar kaçırma

Sık idrar yapma

Kabızlık ve gayta bulaştırma eşlik edebilir

Sıkışma (Urge) İnkontinansı

İdrar kaçırmamak için tipik pozisyonlar alma (tutma manevraları)

Sıkışma İnkontinansı

Tanı

Hikaye, fizik muayene ve işeme sıklığı çizelgesi

Ürodinami – Detrüsör aşırı aktif ve mesane kapasitesinde azalma

Sıkışma İnkontinansı

Sıkışma İnkontinansı

Tedavi

Üroterapi

İlaç (detrusor baskılayıcı)

Oksibutinin: 0.1-0.4 mg/kg/gün, 2 veya 3 dozda

Tolterodine

Antibiyotik proflaksisi

Kabızlık tedavisi

Disfonksiyonel İşeme

Sorun ð İşeme esnasında eksternal sfinkterin yeterli gevşetilememesi veya aralıklı kasılmaların olması

İşeme Paterni

Yüksek basınçlı ve düzensiz işeme

Yüksek rezidüel idrar

ÜST ÜRİNER SİSTEMİN ETKİLENMESİ VE BÖBREK HASARI OLASILIĞI YÜKSEK

Disfonksiyonel İşeme

Klinik

Aniden idrarın gelmesi

Ikınarak ve kesik kesik idrar yapma

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

Kabızlık ve gayta kaçırma

Disfonksiyonel İşeme

Tembel Mesane

Yüksek mesane çıkış direncinin kronikleşmesi ð Detrüsör kasılma yeteneğinde azalma

Klinik

Sıkışma hissi olmaz

Çocuk ıkınarak çiş yapar

Mesanelerini tam boşaltamazlar – İYE görülebilir

Zamanla taşma inkontinası gelişebilir

Disfonksiyonel İşeme

Tedavi:

Üroterapi  – Biofeedback

İlaç

alfa adrenerjik blokerler – doksazosin, prazosin, terazosin

Antibiyotik proflaksisi

Temiz aralıklı kateterizasyon

Psikolojik yardım

Kabızlık tedavisi

Temiz Aralıklı Kateterizasyon

Temiz Aralıklı Kateterizasyon

Hinman Sendromu

Saptanabilen bir nörojenik veya anatomik neden yoktur

Kazanılmış bir detrüsör sfinkter dissinerjisidir

Patofizyoloji

Detrüsör kontraksiyonlarına eksternal sfinkterin aktif kontraksiyonla yanıt verir

Hinman Sendromu

Klinik:

Tekrarlayan İYE

Sık sık idrara çıkma

Sıkışma

Stres inkontinans

Nokturnal enürezis

Sıklıkla kabızlık ve gayta kaçırma

Hinman Sendromu

Tanı:

USG: Hidroüreteronefroz

VCU:

VUR (%50)

Dilate ve duvarları trabeküle mesane

Mesane görünüm olarak nöropatik mesaneye benzer

Hinman Sendromu

Tedavi:

Psikiyatrik destek

Zamanlı işeme programı

Antikolinerjik ilaçlar

TAK

Konstipasyon tedavisi

VUR varsa antibiyotik proflaksisi

Nöropatik Mesane Sfinkter Disfonksiyonu

Etyoloji

Üriner sistemi kontrol eden sinir sisteminin MERKEZİ ve PERİFERİK lezyonları sonucu gelişir

Doğumsal anomaliler ð Meningomyelosel, spina bifida, gergin kord,  sakral agenezi, kas hastalıkları

Edinsel anomaliler ð Serebral palsi,  kauda ekina tümörleri, kord lipomu, spinal travma ve enfeksiyonlar, iatrojenik

Patogenez

Detrüsör

Aşırı kasılabilir (Aşırı Aktif Mesane)

Zayıf  veya hiç kasılmayabilir (Tembel Mesane)

Sfinkter

Aşırı çalışabilir (Detrüsör-sfinkter dissinerjisi)

Zayıf veya hiç çalışmayabilir (İnaktif veya hipoaktif sfinkter)

Klinik

İdrar kaçırma problemleri

İdrar yolu enfeksiyonları

Böbreklerde hasar ve böbrek yetmezliği

Hastanın Değerlendirmesi

Hikaye ve fizik muayene

İdrar tetkiki, idrar kültürü

USG – Hidronefroz, mesane duvar kalınlığında artış

VCU – VUR, mesane divertikülü

Renal sintigrafi – Renal parankim harabiyeti ve fonksiyon kaybı

Sakral MR – Spinal-sakral anomali

Sistoskopi – Mesanede trabekülasyon

Ürodinami ve Üroflowmetri

Tedavi

Depolama Bozukluğu

Detrüsör kontraksiyonlarının baskılanması

Antikolinerjik ilaçlar (Oksibutinin, Tolterodin )

Mesane kapasitesini artırır

Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, taşikardi, baş dönmesi ve kabızlık gibi yan etkilere neden olur

Cerrahi yöntemler: Mesane büyütücü ameliyatlar

Parça ekleme (Augmentasyon)

Mide

İnce barsak

Kalın barsak

Tedavi – Augmentasyon

Tedavi

Boşalma Bozukluğu

Zamanlı işeme, çift işeme, üroterapi

α adrenerjik blokerler

Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)

Mesanesini boşaltamayan hastalarda kullanılır

Sfinkteri aşırı çalışan

Mesanesi kasılamayan

Ameliyatla mesanesi büyütülmüş hastalar

Cerrahi:

Mitrofanoff kanalı oluşturulması

Tedavi – Mitrofanoff kanalı

Tedavi

Sfinkter kapanma yetersizliği

Antikolinerjikler

α adrenerjik ilaçlar (epinefrin, psödoefedrin) ð sfinkter basıncını artırır

Cerrahi Yöntemler

Mesane boynu rekonstrüksiyonu

Mesane boynu daraltılması

Mesane boynu asılması

Periüretral enjeksiyon

Sunni sfinkter yerleştirilmesi

Bir Cevap Yazın