Çocuklarda Solunum Yolu Enfeksiyonlarına Güncel Yaklaşım

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINA GÜNCEL YAKLAŞIM

Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları

Soğuk algınlığı,

Tonsillofarenjit,

Akut otitis media,

Rinosinuzit

Krup,

Akut epiglotit,

Amerika Birleşik Devletleri, poliklinik hasta hizmetleri tarama sonuçlarına göre; üst solunum yolu enfeksiyonları her 1000 kişilik popülasyonda 200 doktor viziti nedenidir.

Diğer tüm enfeksiyon hastalıklarından daha sık doktor başvurusu nedeni olmaktadır

Etken Sıklığı

Çocuk < 3 yaş

≅ % 100 viral

5-14 yaş

% 10-30 GABHS

Erişkin

% 5-10 GABHS

İndeks olgunun ailesinde ikincil vaka %43 rastlanıyor

Kış sonu/ilkbahar başı

5-15 yaş aralığında

Ateş (> 39 C)

Boğaz ağrısı;

Erken ve Şiddetli

Servikal LAP ağrılı

Baş ağrısı

Karın ağrısı

Döküntü (Kızıl)

Tüm mevsimlerde

Tüm yaşlarda

Ateş değişken

Boğaz ağrısı hafif

2-3. günde

Servikal LAP değişken

Miyalji

Artralji

Döküntü (viral)

Etken Sıklığı

Farenks

Eritemli / eksüda mevcut

Ağrılı, servikal LAP

  1. Damakta peteşiler

Kızıl döküntüsü

Laboratuvar Tanı

Boğaz kültürü

Altın standart (%90-95)

Hızlı antijen testi

Daha sensitif  (%90-99)

Negatif ise boğaz kültürü

Antikor testleri

2-8 hafta sonra gelişir

ASO

Anti-DNAse B

Streptokokkal ekstrasellüler antijenlerin gösterilmesinde kullanılan 2 dk’da sonuç alınabilen hızlı bir testtir

Kültür pozitif olguların %10-15’inde test negatif sonuç verir. Bu nedenle boğaz sürüntüsü antijen negatif olan olgularda kültür yine de alınmalıdır

Etken Sıklığı

Peritonsiller abse

Servikal Lenfadenit

Otit

Mastoidit

İmpetigo

Fasiit

Miyozit

Mediastinit,

Süpüratif komplikasyonların önlemesi,

Süpüre olmayan komplikasyonların önlenmesi,

Klinik şikayetlerin kısa sürede düzeltilmesi,

Okul, kreş veya işe kısa sürede dönüşün sağlanması,

Yakın temasta bulunan kişilere hastalığın bulaşmasının önlenmesi

En önemli sorun, hastanın antibiyotiklere uyumudur

Tedavi süresinin uzunluğu (10 gün)

Doz sıklığı (3-4 doz)

Tedavinin tamamlanmaması

ARA riskinde artışa,

Tedavi yetersizliğine (relaps),

Süpüratif komplikasyonlara

Klinik tedavi başarısızlığı % 5 -15

Başarısızlık oranları*

Oral penisilin %36

Amoksisilin %24

Sefaleksin % 13

Tedaviye rağmen vakaların %10-25’inde farenksten eradikasyon sağlanamamaktadır

Casey JR, et al. Clin Ped 2007; 46: 307

 

 

GABHS Taşıyıcılığı-II

Taşıyıcılar (T.C. %15-41)

Boğazındaki  GABHS virulansı düşüktür

Hastalığı bulaştırma riski düşüktür

İnvazif hastalık riski düşüktür

GAS taşıyıcılarda ARA riski  çok düşüktür

Antikor cevabı negatiftir

Rutin boğaz kültürü tarama

Okula başvuruda gerek yoktur

ARA geçiren ve profilaksi uygulanan aile bireylerinde yapılabilir

Taşıyıcılarda tedavi endikasyonları

Taşıyıcıların tedavi edilmesine gerek yoktur

Özel durumlarda tedavi gerekebilir

Kendinde veya ailesinde ARA/AGN öyküsü

AGN /ARA/invazif GAS  salgınları varsa

Kapalı toplumlarda GAS tonsillofarenjiti

Özel yerlerde çalışanlar (hastaneler ve bakım merkezleri)

Uygun tedaviye rağmen aile içinde tekrarlayan ataklar

Kronik taşıyıcılık nedeniyle tonsillektomi düşünülüyorsa

Tedirgin ailelerin çocukları

Taşıyıcılarda Etkili Tedavi

Uygun çalışma çok az

Benzatin Penisilin + 4 gün Rifampisin po

Rifampisin : 20 mg/kg/gün ve maksimum 300 mg/gün

Klindamisin 10 gün

Doz; 20 mg/kg/gün, 3 bd, maksimum 450 mg/gün

Azitromisin, kontrolsüz çalışma

Doz; 12 mg/kg/gün

Bu vakalar daha sonra yeniden taşıyıcı olabiliyor

GABHS Kısa Süreli Tedavi

GAS Farenjitinde Önerilen Antibiyotikler
IDSA Guideline 2012

AKUT OTİTİS MEDİA

AOM Tanım

   Akut süpüratif otitis media

Timpanik kavite, östaki borusu ve kulak zarı mukoza  enflamasyonunun, sistemik ve/veya lokal semptom ve bulgularının ani ortaya çıktığı klinik durum.

 

Temporal  kemiğin orta kulak ile ilişkili bölümlerini de kapsar (mastoid, petrous apex gibi).

AOM Tanım

Akut non-süpüratif otitis media

 

Akut seröz otitis media

 

Akut enfeksiyon belirti ve bulguları olmadan sağlam kulak zarı arkasında sıvı birikimine yol açan, orta kulak mukozasının  enflamasyonudur.

AOM Tanı

Saydam / transperan

Gri / Pembe

Nötral pozisyonda

Pnömotoskopik otoskopi ile hareketleri serbest

Effüzyon yok

AOM Epidemiyoloji

AOM,  yaşamın ilk 2 yılı içerisinde özellikle 6-11 aylarda pik yapmakta

1 yaş ↓:% 62

2 yaş ↓:% 90

1 yaş ↓ rekürrens: %17

3 yaşa kadar çocukların 2/3 si   en az 1 kez

1/2 si  2 veya daha fazla

6 yaştan itibaren insidans düşer.

Kış aylarında daha sık => birçok episod ÜSYE ile ilişkili

Kreşe gidenlerde daha sık.

AOM – Risk faktörleri

Konağa ait nedenler

İmmun yetmezlik

Alerji

Konjenital malformasyonlar (Yarık damak)

Ailevi yatkınlık

Anne sütü ile beslenmeme

Biberon ile yatarak beslenme

Östaki disfonksiyonu

Erkek çocuklar

Çevreye ait nedenler

Kalabalık aile- kalabalık yaşam

Pasif sigara içiciliği

Kardeş veya ebeveynlerde otitis media öyküsü

Barotravma

Etkene ait nedenler

Yetersiz ve sık antibiyotik kullanımı

AOM Östaki tüpü

AOM Patofizyoloji

 

AOM Etyoloji

  1. pneumoniae ® % 30-50
  2. influenzae ® % 20-30
  3. catarrhalis ® % 10-20

AOM Etyoloji

  1. pneumoniae ® % 30-50
  2. influenzae ® % 20-30
  3. catarrhalis ® % 10-20

Viruslar: rhinovirus, RSV, adenovirus, enterovirus, influenza, parainfluenza, CMV, HSV, EBV, kızamık

AOM Etyoloji

  1. pneumoniae ® % 30-50
  2. influenzae ® % 20-30
  3. catarrhalis ® % 10-20

Diğer (S.aureus, gram negatif enterik bakteriler, grup B streptokok)

M.pneumoniae, C.pneumoniae, M.Tbc.

Anaeorob (Peptostreptococcus, fusobacterium, bacteriodes) =>                     sık izolasyon fakat nadir enfeksiyon

AOM KLİNİK

   Spesifik bulgular

Kulak ağrısı

Otore (kulak akıntısı)

İşitme kaybı

Vertigo

Nonspesifik bulgular

Ateş

Huzursuzluk

Letarji

İştahsızlık

Kusma

İshal

Akut otitis media – Tanı

Ani başlangıç

Orta kulakta effüzyon varlığı

Orta kulak inflamasyonunun semptom ve bulguları

Akut otitis media – Tanım

Ani başlangıç

Orta kulakta effüzyon varlığı

Orta kulak inflamasyonunun semptom ve bulguları

Kulak ağrısı

Kulak tutma

Kulak ovuşturma

Ağlama

Akut otitis media – Tanım

Ani başlangıç

Orta kulakta effüzyon varlığı

Orta kulak inflamasyonunun semptom ve bulguları

Timpanik membranda şişlik,

Mobilitesinde kısıtlama veya yokluğu

Arkasında hava-sıvı seviyesi

Otore

Akut otitis media – Tanım

Ani başlangıç

Orta kulakta effüzyon varlığı

Orta kulak inflamasyonunun semptom ve bulguları

Timpanik membranda belirgin eritem

AOM Otoskopi

Hiperemi      ®  1-2 gün sürer

Eksüdasyon ®  2-3 gün içinde oluşur

Süpürasyon ®  4-8 gün devam eder

AOM Otoskopi

Hiperemi ® 1-2 gün sürer

Kulak ağrısı

Ateş

İşitme genellikle normal

AOM Otoskopi

Eksüdasyon ® 2-3 gün içinde oluşur

Ateş ve ağrı artar !

İşitme azalır

AOM Otoskopi

Süpürasyon ® 4-8 gün devam eder

Kulak akıntısı

Ateş düşer

İşitme artar

AOM Korunma

Olası etkenlere karşı aşı uygulaması;

Risk faktörlerinden uzak durulması

Biberon kullanımı,

Ev içi sigara teması,

Yetersiz – kısa süreli antibiyotik kullanımı

AOM Korunma Aşı

  1. influenzae (rutin uygulamaya girdi)

Hib 2, 4, 6. aylarda ve 12-18 ay arasında rapel,

Pnömokok (rutin uygulamaya girdi)

13’li konjuge pnömokok aşısı, 2, 4, 6. aylarda ve 12 ay rapel

Influenza (grip) aşısı;

Her sene

AOM Tedavi

Destek tedavi => analjezik, antipiretikler

Antibiyotik

Dekonjestan

Antihistaminik

Kortikosteroid

AOM OTALJİ TEDAVİSİ

AOM Tedavinin Amacı

Primer

Otit semptom ve bulgularının düzeltilmesi,

Sekonder

Erken komplikasyonların önlenmesi;

mastoidit, menenjit, fasial paralizi,

Üçüncül

Geç komplikasyonların önlenmesi;

İşitme kaybı, konuşmada gecikme, dil yeteneğinde gerileme

AOM TEDAVİ

Antibiyotik (LH’de) ve Anti-enflamatuar ve Ağrı kesici

Önce ağrıyı dindirmek lazım !!

Ağrı 24-48 saat içinde kaybolur

Ateş 2-3 günde düşer

Karşı taraf tutulumu önlenir

Klinik düzelme 7-14 gün

Antibiyotiklerin S. pneumoniae etkinlikleri  (PK/PD)

Antibiyotiklerin ß-laktamaz (+)
H. influenzae etkinlikleri (PK/PD)

AOM ANTİBİYOTİK BAŞLAMA KRİTERLERİ (AAP)

AOM ANTİBİYOTİKSİZ İZLEM-AAP

2 yaşından büyük,

Lokal veya sistemik belirtileri hafif olan,

Komplike olmayan,

Son 1 aydır antibiyotik kullanmamış,

Viral enfeksiyonun eşlik etmediği,

Önceden sağlıklı çocuklar  48-72 saat antibiyotiksiz takip edilebilir.

AOM Komplikasyonlar

İşitme kaybı

Mastoidit

Petrozit

Fasiyal paralizi

Kronik efüzyon

Kolesteatom oluşması

Timpanoskleroz

Orta kulak atelektazisi….

İntrakraniyal komplikasyon (menenjit, ekstradural apse, subdural ampiyem, beyin absesi, dural sinüs trombozu, otitik hidrosefali..)

TÜRKİYE

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, Türkiye şartlarında bu hastaların antibiyotikle tedavi edilmesini önermektedir.

AOM ANTİBİYOTİK

İlk tercih: Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün

AOM ANTİBİYOTİK

Ciddi hastalık (ateş ³ 39°C ve/veya ciddi otalji) veya

Risk faktörleri:

Kreşe gitmek

Son 30 gün içinde antibiyotik kullanmak

2 yaşın altında olmak

Amoksisilin-klavunat 90 mg/kg/gün

Amoksisilin alerjisi: Klaritromisin, azitromisin, sefuroksim

AOM Tedavi

Destek tedavi =>analjezik,antipiretikler

Antibiyotik

Sistemik dekonjestanlar ve

Antihistaminik ile az da olsa rahatlama olsa da yan etkilere (huzursuzluk, davranış değişikliği vs)                yol açtıkları için ilk 2 yaşta önerilmez.

Nasal dekonjestan (6 aydan sonra), SF

Kortikosteroidler de tedavide etkisizdir.

SİNÜZİT

Sinüzit en az bir paranazal sinüsün inflamasyonudur.

 

RİNİT + SİNÜZİT → RİNOSİNÜZİT

Sinüzit çocukluk çağında her yaşta görülebilir ancak

prevelansı 6 – 8 yaşından sonra artmaya başlar.

Çocuklarda soğuk algınlığının %5-10’u sinüzit ile komplike olmaktadır.

 

 

 




ABRS Etiyoloji
Streptococcus pneumoniae

Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

  1. Diğer nadir nedenler:

Staphlococcus aureus

Grup A β-hemolitik streptokoklar

Anaeroblar

7 ve 13 valanlı pnömokok aşısının kullanılmasından itibaren

penisiline duyarlı olan / olmayan S. pneumoniae azalmış,

Tiplendirilemeyen H. İnfluenzae  β-laktamaz (+)

  1. Catarrhalis

‘‘ Akut sinüzit ve akut otitis mediada en sık etkenler haline gelmiştir ’’

Çocuklarda 3 bulgu varsa rinosinüzit olasılığı düşünülmelidir:

10 günden uzun süren burun akıntısı ile ( ± öksürük )

Her zamankinden daha ağır seyreden soğuk algınlığı

(yüksek ateş, koyu pürülan burun akıntısı, periorbital ödem ve ağrı)

Düzelmeye başlayan soğuk algınlığının 5-7. günde aniden kötüleşmesi (± ateş)

            

                  TANI KLİNİK OLARAK KONMALI

Sinus radyografisi rutin vakalarda gerekli değildir !

Yeterli medikal tedaviye karşın persistan Sx

Ciddi komplikasyon bulgusu +

Cerrahi düşünülen hastalarda BT düşünülmelidir.

ABRS’de Viral Bakteriyel Ayırımı: Klinik

Öksürük (geceleri artan) %80

Burun akıntısı (pürülan?) %76

Ateş                               %63

Diğer

Halitozis

Nazal konjesyon/burun tıkanıklığı

Postnazal akıntı (boğaz ağrısı)

Baş ağrısı

Yüzde ağrı / basınç (özellikle tek taraflı)

Hiposmi/anosmi

Halsizlik / yorgunluk

Maksiller diş ağrısı

Kulakta dolgunluk/basınç

Epidemiyoloji:
Tekrarlayan Akut Sinüzit için predispozan faktörler:

Viral üst solunum yolu enfeksiyonları ***

kreş ortamı,

okula giden kardeşin varlığı,

sigara dumanına maruziyet

Allerjik rinit **

Septum deviasyonu

Adenoid hipertrofi

Anatomik bozukluklar

(yarık damak vs.)

Kistik fibrozis

Kartagener Sendromu

Silier disfonksiyon

Gastroözofageal reflü

Burunda yabancı cisim

(nazogastrik tüp vs.)

Nazotrakeal entübasyon

Nazal polipler

Kemik iliği transplantasyonu

Kanser

 

Ateş

Nazal mukozada kızarıklık ve ödem

Mukopürülan burun akıntısı ve

Persistan postnazal akıntı

Selülit

Rinolali

Adolesanlarda sinüs hassasiyeti görülebilirken

çocuklarda sinüs hassasiyeti olmayabilir

Görüntüleme ne zaman istenmeli ?

Medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa,

Persistan veya rekürren hastalıkta

Sinüste mekanik tıkanıklık düşünülüyorsa

Nazal kavitede anatomik bozukluk şüphesi

Tanı net konulamıyorsa

Cerrahi girişim öncesi

Sinüzit ile ilgili komplikasyon düşünülüyorsa

ABRS Tedavi

ABRS Tedavi

ABRS TEDAVİ SÜRESİ

Yapılmış çalışmalar sonucunda

Önerilen tedavi süresi en az 10- 14 gün olmalıdır

 

SİNÜZİTTE DESTEK TEDAVİ

SF burun damla ve spreyi

KULLANILIR

Sistemik ve lokal dekonjestanlar

GEREKSİZDİR

Antihistaminikler

GEREKSİZDİR

Nazal steroidler

ALLERJİK RİNİTİ OLAN HASTALARDA KULLANILIR

Bir Cevap Yazın