Çocukluk Çağı Hipertansiyonuna Yaklaşım

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Çocukluk çağı hipertansiyonuna yaklaşım

Normal KB hem sistolik hem diyastolik KB <90 persentil.

Prehipertansiyon sistolik ve/veya diyastolik KB 90- <95 persentil veya KB  120/80 mm Hg ↑ (<90th persentil yaş, cin. boya göre olsada).

hipertansiyon– sistolik ve/veya diyastolik KB 95 3=↑

Evre 1 hipertansiyon – sistolik ve/veya diyastolik KB 95 persentil ve 99th persentil (+5) mm hg.

Evre 2 hipertansiyon – sistolik ve/veya diyastolik KB ≥99 persentil (+ 5) mm hg.

Sekonder hipertansiyon mu?

Komorbid risk faktörler var mı?

Medikal tedavi endikasyonu var mı?

Task Force 4. raporuna göre 3 yaş üzeri tüm olguların kan basıncı hastane ziyaretlerinde ya da yılda en az 1 kere ölçülmelidir.

3 yaş altındaki olgularda dahil olmak üzere tüm yaş gruplarında

Prematürite

Düşük doğum ağırlığı

Yeni doğan döneminde yoğun bakımda yatış öyküsü

Konjenital kalp hastalığı

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

Hematüri

Proteinüri

Bilinen böbrek hastalığı

Organ nakil öyküsü

Kanser tanısı

Kan basıncını yükselten ilaç kullanım öyküsü gibi riskli durumlar varsa bu olgularda kan basınçları periyodik olarak takip edilmelidir.

Kan Basıncı Ölçümü

Tercih edilen ölçme yöntemi oskültasyon metodudur.

Standart sfigmomanometre ile brakial arter üzerine yerleştirilmiş steteskop kullanılarak ölçülen yönteme oskültasyon yöntemi denir.

Stetetoskop manşon altına hiçbir zaman yerleştirilmemelidir.

Kan basıncını etkileyen ilaçların ve yiyeceklerin tüketilmediği mutlaka not edilmelidir.

Ölçüm öncesi çocuk hasta 5 dk dinlendirilmeli, sırtı arkaya yaslanmış bir şekilde ayakları yere basarken sağ kol ölçen kişi tarafından hafifçe desteklenerek kalp seviyesinde ölçüm yapılmalıdır.

Sağ kol ölçüm için tercih edilen taraf olmalıdır.

Çünkü aort koarktasyonu gibi bir durum söz konusu ise sol tarafından yanlış düşük değerler elde edilebilir.

Kan Basıncı Ölçümü

Kan basıncı en uygun şekilde standart civalı sfigmomanometre, stetoskop ve yaşa uygun manşon ile ölçülür.

Doğru ölçüm yapılabilmesi için uygun boyutlarda manşon kullanımı şarttır.

Manşon kesesinin (şisen kısmı) eni orta kol çevresinin %40’ı olmalı ve boyu ise kolun en az %80’ini çevrelemelidir.

Kan basıncı ölçümleri 3-5 dakikalık dinlenme sonrası alınmalıdır.

Ölçümler çocuklarda kol kalp seviyesinde ve otururken, süt çocuklarında ise sırtüstü pozisyonda iken uygulanmalıdır.

Manşon radyal nabız kaybolduktan sonra 20 mmHg daha şişirilmeli, daha sonra 2-3 mmHg/sn hızla söndürülürken brakiyal nabız dikkatle dinlenmelidir

ölçümlerde Korotkoff’un birinci ve beşinci seslerinin dikkate alınarak okuma yapılması önerilmektedir.

Beşinci Korotkoff sesi bazen 0 mm Hg değere kadar duyulabilir.

Bu durumda stetoskop daha az bastırılarak ölçüm tekrarlanmalı; hala çok düşük değerler alınıyorsa 4. Korotkof sesi diyastolik basınç olarak kabul edilmelidir

Ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu

Yöntem: taşınabilir kan basıncı ölçer alet ile, kan basıncı değerleri,  belirlenmiş bir süre boyunca (genellikle 24 saat boyunca) ölçülür.

Genellikle gündüz her 20 dakikada, geceleri ise her 30 dakikada ölçüm alınır.

çocukların günlük aktiviteleri not edilmeli, uyku ve uyanıklık dönemleri sorgulanmalıdır.

Dominant olmayan kola takılmalıdır.

Sirkadiyen ritim belirlenir.

Gün boyunca ölçülen tüm değerlerin ortalaması bulunabilir.  Buna ortalama kan basıncı ( mean arterial pressure) denir.

Gündüz ve gece boyunca ölçülen değerler ile kan basıncı yükü hesaplanabilir.

Kan basıncı yükü olgunun 24 saatlik ölçümlerinde yaş, boy, cinsiyete göre 95. persentil değerini geçen kan basıncı sayısı olarak tanımlanır.

Erişkinler de ise 140/90 mmHg’yi geçen değer sayısı olarak tanımlanır.

Kan basıncı yükü %25 üzerinde ise hipertansiyonu % 40 üzerinde ise hedef organ hasarı riskinin arttığını düşünmek gerekir.

Ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu

Hipertansiyon,

Gizli (maskelenmiş) hipertansiyon,

Beyaz önlük hipertansiyonu tanısında,

Hipertansif organ hasarı riskinin belirlenmesinde,

İlaç tedavisi alan olgularda tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

Hasta hipotansiyon atakları geçiriyorsa kan basıncı düşüklüğünün belirlenmesi

Epizodik hipertansiyon,

Kronik böbrek hastalığına bağlı hipertansiyon ataklarının saptanması,

Diyabetik ve otonomik disfonksiyonu olan hastaların kan basıncı seyrini gözlemekte kullanılabilir.

Beyaz önlük HT

Bazı çocuklarda kan basıncının hastahanede veya sağlık çalışanı tarafından ölçülmesi geçici bir stres yanıtı nedeni ile yüksek saptanabilir. Bu durum beyaz önlük (“white coat”) hipertansiyonu olarak bilinir.

Beyaz önlük hipertansiyonu tanısı, olgunun ancak ambulatuar kan basıncı ölçümleri normalse konulabilir.

prevelansı yaklaşık %13 ile %90 arasında değişmektedir.

Beyaz önlük hipertansiyonu olan yetişkinlerde kardiyovasküler hastalık riski hipertansiyon tanısı alan olgulara göre daha düşükken normal tansiyonu olan insanlara göre risk artmış olarak saptanmış.

Çocuklarda beyaz önlük hipertansiyonu prehipertansif olma açısından riskli bulunmuştur.

Beyaz önlük hipertansiyonu olan olgularda sol ventrikül kitle indeksi artmıştır.

Maskelenmiş HTN

Maskelenmiş hipertansiyon doktor kontrolünde saptanmayıp ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonunda hipertansiyon saptanan olgulardır.

Organ hasarı açısından artmış riske sahiptir.

Çocuklarda sıklığı %7.6-26

Maskelenmiş hipertansiyonu olan olguların vücut kitle indeksi, ailede hipertansiyon öyküsü, sol ventrikül kitle indeksi ve sol ventrikül hipertrofi sıklığı normal popülasyona göre daha yüksektir.

Primer HTN

Hipertansiyonu olan bazı olgularda altta yatan etiyoloji bulunamaz, buna primer hipertansiyon veya esansiyal hipertansiyon denilir.

Çocuklarda sıklığı Amerika’ da %48-69 arasındadır.

En temel sebebi artmış vücut kitle indeksidir.

Anjiyotensin gen polimorfizimleri, renin gen polimorfizimleri ilişkili olabilir.

Düşük doğum ağırlığı, annenin gebeliğinde proteinden fakir beslenmesi, gebelikte sigara tüketimi gibi faktörler primer hipertansiyona zemin hazırlar.

Primer HTN

Sempatik sinir sistemi aktiftir. İstirahat taşikardisine daha sık rastlanır.

Stres faktörlerine, duygusal değişikliklere duyarlıdır.

Obezitede hiperinsülinemi ve hiperleptineminin tetiklediği, sempatik sinir sistemi aktivasyonu, kan basıncı yükselmesine neden olur.

Obezite böbreğin yapısını bozarak daha fazla tuz ve su tutulmasına neden olur.

Primer HTN

Renin-anjotensin sistemi aktivasyonu sonucu afferent glomerüler arter vazokonstrüksiyonu ile su ve tuz tutulumu artar.

Oksidatif stres ve endotel disfonksiyonu diğer faktörlerdir.

Hiperinsülinemi renin sistemini direk olarak aktive eder.

Ürik asit seviyesi yüksektir.

Primer hipertansiyonu olan olguların tuza daha hassas olduğu saptanmıştır.

Sekonder- Primer hipertansiyon?

Prepubertal çocuklar daha sık sekonder, adolesan çocuklar daha sık primer hipertansiyon hastası

Genel olarak ciddi hipertansiyon (evre 2 hipertansiyon) → sekonder hipertansiyon,

Primer hipertansiyon daha hafif  veya evre 1 hipertansiyon.

Diyastolik ve/veya nokturnal hipertansiyon→ sekonder hipertansiyon.

Primer hipertansiyon → obezite ve aile öyküsü daha sık (+)

Sekonder hipertansiyon olabileceğine dair diğer bulguların varlığı  önemli,

Sempatik aktivite ↑(taşikardi, flushing…) → Feo

Ödem, serum kr ↑, anormal idrar tetkiki → renal hastalık

Sekonder hipertansiyon

10 yaş altı çocuklar

Aile öyküsü olmayan zayıf çocuklar

Kan basıncında akut ve ani yükselme

Ciddi hipertansiyon (evre 2)

Evre 1 hipertansiyon + diğer hastalıklara ait sistemik bulgular

Diyastolik hipertansiyon, nokturnal hipertansiyon, nokturnal dipping azalması

Geçirilmiş İYE öyküsü,

Konjenital böbrek hastalığı öyküsü

Baş ağrısı, terleme ve taşikardi gibi sempatikhiperaktivite bulguları (Feo, nöroblastom veya SSS uyarıcı kullanımı (kokain, amfetamin, fensiklidin, epinefrin, fenilefrin?)

Ambigus genitale (KAH) +Hipokalemi

Ödem ve hematüri (renal parankimal hastalık)

HSP, SLE gibi hastalıkların klinik bulguları

(NHBPEP) aşağıdaki riskler varsa kan basıncı değerlerini <90th persentil altında tutmayı öneriyor

KV hastalık açısından diğer risk faktörleri varsa( obezite, prematürite, dislipidemi)

hedef organ hasarı bulguları (sol vent hipertrofisi, proteinüri, renal skar veya retinopati).

Erken ateroskleroz açısından riskli hastalar (tip 1 ve 2 diabetes mellitus, KBY, Kawasaki).

İlk değerlendirme

Hikaye, FM, Laboratuvar tetkikleri…

Hikaye ve FM

Hipertansif acil açısından not et!

Baş ağrısı,

Nöbet,

Mental durumda değişiklikler,

Kusma,

Fokal nörolojik bulgular,

Görme bozuklukları,

Kardiyovasküler hastalık bulguları (göğüs ağrısı, çarpıntı, öksürük, nefes darlığı)

Hipertansif acil, evre 2 hipertansiyon olan olgularda medikal tedavi

Konjenital böbrek hastalığı veya kronik böbrek hastalığına dair aile öyküsü (PKD)

Diğer genetik hastalıklara ait aile öyküsü  (Nörofibromatozis, tuberoz skleroz)

İlaç kullanımı (glukokortikoid, anabolik steroid, kontraseptifler)

Göbek kateterizasyonu

İki ekstremite veya alt üst extremite arasında kan basıncı farkı

Kardiyovasküler sistem risk faktörlerinin değerlendirilmesi

Erken yaşta MI veya inme

Obezite, VA, BMI

Normal: BMI <25 kg/m2

Overweight: BMI 25 – 29.9 kg/m2

Obez: BMI 30 -39.9 kg/m2

Aşırı obez: BMI >40 kg/m2

Sigara kullanımı

Tip 1-2 diabet, KBH, organ tx, kardiyak hastalıklar, Kawasaki, otoimmün hastalıklar, ailevi hiperkolesterolemi ve kanser

Uyku bozuklukları, uyku apnesi

Hedef organ hasarı FM bulguları

Retinopati değerlendirilmesi

Kalp tepe atımının laterale yerleşmesi (sol ventrikül hipertrofisi)

Hipertansiyon FM bulguları ve olası tanılar

Genel bulgular

Mukozalarda solukluk, ödem , büyüme geriliği→ Kronik böbrek hastalığı

Elfin yüzü , büyüme geriliği → Williams sendromu

Düşük saç çizgisi , ayrık meme uçları→Turner sendromu

Ay yüz, bufalo kamburu , hirsutizm , trunkal obezite, stria , akne → Cushing sendromu

İnce yapı → Feokromositoma , böbrek hastalığı , hipertiroidi

Virilizasyon → Konjenital adrenal hiperplazi

Rikets → Kronik böbrek hastalığı

Cilt

Café- au- lait lekeleri , nörofibromlar → Nörofibromatozis , feokromositoma Tuberoz skleroz yumrular, ” kül yapraklı ”

Döküntü → Sistemik lupus eritematozus , vaskülit ( Henoch-Schönlein purpurası ) Akut nefriti olan hasta da impetigo döküntüleri

Solukluk, flushing, terleme → Feokromositoma

İğne  izleri → Yasadışı ilaç kullanımını

Çürükler , stria → Cushing sendromu

Akantozis nigrikans → Tip 2 diyabet, insülin direnci

Göz

Ekstraoküler kas felci → Nonspesifik , kronik , şiddetli ht

Fundal değişiklikler → Nonspesifik , kronik , şiddetli ht

Proptozis → Hipertiroidi

Baş boyun

Guatr → tiroid hastalığı

Adenotonsiller hipertrofisi → Uyku apnesi

Kardiyovasküler sistem

Azalmış/yok femoral nabız, bacakta kola göre kan basıncı düşük → aort koarktasyonu

Üfürümler , Solunum güçlüğü , hepatomegali → Aort koarktasyonu , konjestif kalp yetmezliği

Büyük arterler üzerinde üfürüm → Arterit veya arteriyopati

Perikardial rub → Perikardiyal efüzyon

Pulmoner bulgular

Akciğer ödemi→ Konjestif kalp yetmezliği , akut nefrit

Bronkopulmoner displazi → Bronkopulmoner displazi ile ilişkili hipertansiyon

Batın bulguları

Epigastrik üfürüm → renovasküler hastalık veya Williams sendromu, nörofibromatozis , fibromüsküler displazi veya arterit

Karın kitleleri → Wilms tümörü , nöroblastom, feokromasitoma , polikistik böbrek , hidronefroz , displastik böbrekler

Nörolojik bulgular

Nörolojik defisit → Kronik ya da inme ile ilişkili ağır akut hipertansiyon

Kas zayıflığı → Hiperaldosteronizm , Liddle sendromu

Genital bulgular

Kuşkulu genital veya virilizasyon → KAH

Renovasküler HT sebepleri

Fibromusküler displazi

Sendromik

Nörofibromatozis

Tüberoz skleroz

Williams

Marfan

Vaskülit

Takayasu

PAN

Kawasaki

Diğer sistemik vaskülitler

Dış bası

Nöroblastom

Wilms

Diğer

Diğer sebepler

Radyasyon

Umblikal arter kateterizasyonu

Travma

Konjenital rubella

Transplant renal arter stenozu

Laboratuar ve Görüntüleme Tetkikleri

(NHBPEP) önerileri:

Serum  BUN, kreatin, elektrolitler, idrar analizi

Glukoz diyabet, potasyum (KAH, KBY, Liddle, Glukokortikoid ile düzelen aldosteronizm),

Tam kan (KBY, Vaskülit, lupus)

Lipidler (diabet, obez, ailede erken yaşta inme MI öyküsü olanlarda ve kronik böbrek hastalığında)

EKO Hipertansif olgularda (LVH)

Prehipertansif olup dislipidemisi, obezitesi, diabetes mellitusu veya kronik böbrek hastalığı olan olgularda EKO gerekli

Böbrek USG

Doppler USG

İLERİ İNCELEMELER

Primer hipertansiyon

Böbrek USG öneriliyor

Obezitede hemoglobin A1c

Aile öyküsü varsa (erişkinlerde rutin)

Ürik asit

Homosisteyin

Lipoprotein A

İLERİ İNCELEMELER

Sekonder hipertansiyon

Böbrek USG

DMSA

Plazma renin aldosteron aktivitesi

Mineralokortikoidlerin fazla salgılandığı durumlar →(hipokalemi, metabolik alkaloz) PRA düşük veya ölçülemez

KAH

Aldosteron salgılayan tümör,  glukokortikoid ile düzelen hiperaldosteronizm → (hipokalemi ½ olguda yok)

Renin salgılayan tümörlerde  →Hipokalemi, ciddi hipertansiyon, metabolik alkaloz, çok yüksek renin seviyeleri

Renovasküler hastalıkta → (çok duyarsız) tanılı renal arter stenozu saptanan olgularda bile plazma renin aktivitesi normal

Plazma ve idrar katekolaminleri

Plazma ve idrar katekolamin metabolitleri feo ve nöroblastomda artar

Umbilikal arter kateteri takılan olgularda, ailede nörofibromatozis öyküsü olanlarda,batında üfürümü olanlarda ve evre 2 hipertansiyonda mutlaka MRA, BTA

Doppler USG sensitivite ve spesifitesi düşük, segmental stenozları trombozları göstermez, deneyimli göz lazım

Renal biyopsi, renal parankimal hastalıklarda

Hipertansiyon Tedavi

Persistan hipertansiyon olan çocuk olgularda kardiyovasküler riski azaltmada tedavinin etkinliğine dair direk kanıt olmasada indirek bulgular riskin azaldığını göstermektedir.

Çocukluk döneminde hipertansiyonu veya prehipertansiyonu olan olguların ileri yaşlarda KV hastalık açısından artmış riske sahip olduğu görülmüştür.

Çocukluk çağında hipertansiyonu olan olguların ileri yaşlarda ateroskleroz açısından artmış riske sahip olduğu bulunmuştur

Bu çocuklarda arteryal kalsifikasyon, karotid intima kalınlığının artışı, arter sertliği riskinin arttığı saptanmış. (4210 olgu 23 yıl süre ile prospektif olarak takip edilmiş)

Primer hipertansiyon olan çocuklarda SVH daha sık (tüm olguların %40-45’i)

Tedavi olan yetişkinlerde kardiyovasküler hastalık riski belirgin düşer (kan basıncı arttıkça etkinlik daha fazla ortaya çıkıyor.)

Bulgular hipertansiyon olan çocukların non-farmakolojik veya farmakolojik yöntem ile tedavi edilmesi gerektiğini göstermektedir.

Farmakolojik Olmayan Tedavi

Obez olan olgularda vücut ağırlığının azaltılması

Düzenli egzersiz ve sedanter hayatın azaltılması

Kardiyovasküler hastalıklara sebep olacak diğer risklerin ortadan kaldırılması (dislipideminin farmakolojik olmayan tedavisi, alkol, sigara ve enerji içeceklerinden uzak durma)

Farmakolojik olmayan yöntemlerle tedavi edilen prehipertansif olgular dört altı ayda bir, hipertansif olgular aylık veya daha sık takip edilmeli

Vücut Ağırlığının Azaltılması

Erişkinlerde her bir kilogram kayıp kan basıncını 1 mmHg azaltmaktadır

çocuklarda da sonuçlar benzer

2014- metaanaliz- obezite ile mücadele programları- sistolik kan basıncını 1,64 mmHg, diyastolik kan basıncını 1,44 mmHg düşürmüştür.

Diyet ve fiziksel aktivitenin beraber kullanılması daha etkin.

Egzersiz

12 randomize çalışma-1266 çocuk ve adolesan- kısa süreli egzersiz- istatistiksel olarak anlamlı değil fakat sistolik kan basıcını %1, diyastolik kan basıncını %3 azaltıyor

1170 çocuk- düzenli ve yoğun egzersiz yapan çocuklarda hipertansiyon daha az görülüyor

Diyet ve fiziksel aktivitenin beraber kullanılması daha etkin.

Rutin fiziksel aktivite ateroskleroz ve kardiyovasküler hastalık sıklığınıda azaltıyor

Diyet

Meyve sebze ve az yağlı diyet

Kanıt düzeyi düşük

Tuz kısıtlaması —

Artmış tuz tüketimi kan basıncı artışı ile doğru orantılı

2.3 gramdan fazla sodyum (tuz değil)tüketen toplumlarda yüksek kan basıncı daha sık görülüyor, günlük sodyum tüketimini 1.2 gram altına düşürenler de hipertansiyon sıklığı azalıyor

Afrika kökenli Amerikalılarda tuza hassasiyet daha fazla

Tuz tüketiminin çocuklarda hipertansiyon ile ilişkisi gösterilememiştir

Fakat düşük tuzlu diyet tüketen olgularda sistolik kan basıncının 2.1 mmHg daha düşük olduğı 15 yıllık izlemde düşük tuzlu diyet tüketen çocukların sistolik ve diyastolik kan basıncının 3,6 v3 2,2 mmHg daha düşük olduğu saptanmıştır.

Yetişkinlerde hipertansiyon saptandığında tuz tüketimini 9-12 g/günden 6 g/güne düşürmeyi önermekteler

Hipertansiyonu olan çocuklarda tuz kısıtlamasının kan basıncını düşürmediği görülmüştür.

Genede NHBPEP günlük tuz tüketimini 4-8 yaşta 3.1 g/güne (sodyum 1.2 g/gün) ve >8 yaş 3.8 g/güne (sodyum 1.5 g/gün) düşürmeyi önermekte

Her türlü fazla tuz ihtiva eden yiyecekler yasaklanmalı (cips,…)

Potasyum Tüketimi

Potasyumdan zengin gıda tüketimi kan basıncını düşürür

DASH —(the Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH] diet), yağdan fakir, potasyumdan zengin, yeşil sebze ve taze meyvelerden zengin diyet önerilmektedir.

İkinci el sigara (second hand smoke) yasak.

Farmakolojik Tedavi

Kimlere tedavi?

Semptomatik hipertansiyon (Baş ağrısı, nöbet, mental durum değişiklikleri, fokal nörolojik yakınmalar, görme bozuklukları, kalp yetmezliği, göğüs ağrısı, çarpıntı, öksürük, nefes darlığı gibi kardiyovasküler sistem yakınmaları olan olgular).

Evre 2 hipertansiyon KB > 99 persentil +5 mm Hg

Evre 1 hipertansiyon (hedef organ hasarı olmayan olgular) 4-6 aylık farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerine rağmen kontrol altına alınamadıysa

Hipertansif hedef organ hasarı

SVH:  Sol ventrikül kitlesinin 95. persentil üstünde olması

Retinal değişikler

Diabeti olanlarda, kardiyovasküler risk faktörleri olanlarda, dislipidemisi olanlarda evre 1 hipertansiyon

KBY ve diabetes mellitus gibi komorbid hastalığı olan prehipertansif olgular

Antihipertansif İlaçlar

Tiazidler

Çocuklarda güvenilir

ACEI ve beta blokerlerin etkinliğini artırıyor

Kullanım esnasında tuz tüketimi sınırlanmalı

Erişkinlerde düşük dozda bile etkin bulunmakta

Pediatristler kullanıma başlamada endişeli veya daha çok ACEI, beta bloker veya kalsiyum kanal blokerlerini tercih ederler

Çünkü hipokalemi, glukoz intoleransı ve hiperlipidemi yapabilir.

Tiazid diüretikler esansiyel hipertansiyon olan postpubertal çocuklarda ilk tercih olarak kullanılabilir.

Ülkemizde sadece tiazid içeren preparat yok, ACEI, ARB, aldosteron antagonistleri ile kombine olan preparatları mevcut.)

ACE inhibitörleri

ACEI (kaptopril (kapril,kaptoril 25-50 mg), lisinopril (rılacesinopryl 5-10 mg), fosinopril (monopril 10-20 mg), enalapril (enalap, enalapril, konveril 5-10-20 mg))

Anjiyotensin dönüştürücü enzimi bloke ederek anjiyotensin II oluşumunu azaltır.

Enalapril  tüm yaşlarda FDA onaylı, çocuklarda doza bağımlı yanıt özelliği var

Lisinopril etkisi alımdan 5-6 saat sonra başlıyor, 6-16 yaş arası çocuklarda FDA onaylı

Fosinopril 50 kg üzeri için öneriliyor, ırklara göre etkinliği değişiyor, siyahlarda doz bağımlı, beyazlarda düşük dozda bile sistolik kan basıncını 12 mmHg düşürebiliyor, siyahlarda düşük dozda 5 mmHg, yüksek dozda 13 mmhg sistolik kan basıncı düşüşü elde edilebiliyor.

ACEI etkinliği tuz kısıtlaması ile artıyor.

Salt restriction increases renin release, making the BP more angiotensin II-dependent and therefore more responsive to therapy with an ACE inhibitor.

ARB’ler

Anjiyotensin II nin reseptörüne bağlanmasını bloke ediyor.

Çocuklarda FDA onaylı olarak  irbesartan (karvea 75-150-300 mg) ve losartan (cozaar 50-100 mg) kullanılabiliyor.

Daha sonra yapılan çalışmalarda irbesartanın 6-16 yaş aralığındaki çocuklarda etkin olmadığı saptanmış. Bu nedenle antihipertansif olarak önerilmiyor ama proteinüri için kullanılabilir.

Renovasküler hipertansiyon olan veya hipovolemik olan olgularda ACEI ve ARBler GFR’yi azaltır ve kreatini yükseltir.

Her iki grup ilaçta gebelikte kontrendike

Erken yaşta evliliğin ülkemizde yaygın olması nedeni ile bu ilaçları kullanan evli olguların muhtemel gebelik öncesi uyarılması gerekiyor.

Beta Blokerler

Propranolol (dideral 40 mg) ilk kullanılan, atenolol (tensinor 50-100 mg),  metoprolol (beloc 5 mg), bisoprolol (concor 5-10 mg) daha uzun etkili ve seçici bu nedenle daha iyi tolere edilir.

Bu ilaçlar genellikle hidroklorotiazid ile kombine edilir.

Labetololün alfa bloker etkiside var

Esmolol  ise iv kullanılabilen beta bloker, genellikle postoperatif veya intraoperatif taşikardi ve hipertansiyon tedavisinde kullanılıyor.

Metoprolol ile yapılan çalışmalarda 1-2 mg/kg kullanımda sistolik kan basıncı etkin düşerken, diyastolik kan basıncını düşürebilmek için etkin doz 2 mg/kg olaraj saptanmış.

Metoprolol yorgunluk, kabuslar, anksiyete, baş dönmesi ve astım yan etkileri var ama nadir, çok nadiren pnömoni ve menometroraji yapabiliyor.

Astımlı hastalarda beta blokerler bronşiyal obstruksiyon ve hava yolu reaktivitesi yapabiliyor, ama KOAH ta güvenle kullanılabilir.

Kalsiyum Kanal blokerleri

Nifedipin (adalat 30-60 mg) ve amlodipin (norvasc 5-10 mg) primer hipertansiyonda çok etkili

6-16 yaş arası çocuklarda etkili ve yan etkileri çok nadir.

Felodipin çocuklarda plasebo karşılaştırmalı çalışmalarda kan basıncı düşürücü etkisi yok (plendin)

Kalsiyum kanal blokerleri hasta sinüs sendromunda kontrendike

KBY olgularında ve hiperkalemik çocuklarda tercih edilebilir.

Tedavi Hedefleri (özet)

hedef organ hasarı riski olmayan ve komorbid hastalığı olmayan olgularda kan basıncı seviyeleri 95 persentil altında tutulmalıdır.

Obezite, dislipidemi gibi kardiyovasküler hastalık riski, diabeti veya KBY’si olan olgularda kan basıncı hedefi 90 persentil altında tutulmalıdır.

Tedavi Hedefleri (özet)

Prehipertansif olgularda (KB >90th persentil ve <95th persentil), farmakolojik olmayan tedavi  (diyet ve egzersiz) önerilir, komorbid hastalıklarda ve KV hastalık riski taşıyan olgularda,  hedef organ hasarı riski açısından yakın takip

Evre 1 hipertansiyon hedef organ hasarı riski yoksa 4-6 ay ilaçsız izlem daha sonra farmakolojik tedavi düşün

Evre 1 hipertansiyon olan ve semptomatik olan olgularda veya hedef organ hasarı olan olgularda farmakolojik olan ve olmayan tedavi beraber başlanılır.

Evre 2 hipertansiyon, farmakolojik olan ve olmayan tedavi beraber başlanılır, baş ağrısı, menta değişiklikler ve nörolojik bulguları olan olgular acil tedavi edilir.

Sekonder hipertansiyon olan olgularda öncelikle altta yatan hastalığın tedavisi planlanmalı, altta yatan hastalık tedavi edilemezse veya buna rağmen hipertansiyon varsa farmakolojik olan ve olmayan tedavi beraber başlanılır

İlk tercih ilaçlar

Erişkinlerde ilaçlar spesifik hastalıklara gör eilk tercih olarak kullanılabiliyor, çocuklarda ise henüz kanıt olmadığı için tüm hastalıklar için bu tarz net bir sınıflandırma yok.

Fakat birkaç hastalık için ilk tercihler bildirilmiş.

İlk tercih ilaçlar

İlk tercih ilaçlar

İlaç tedavisinde basamaklar

İlacı keserkende aniden tamamen kesmek yerine zamanla azaltarak kesmek öneriliyor.

«Amerikan Pedatri Akademisi» :

Prehipertansiyonu olan çocuklara rekabetli sporlar öneriliyor.

Evre 1 hipertansiyon ve hedef organ hasarı yoksa rekabetli sporlar öneriliyor. Aktiviteye başladıktan 1-2 hafta sonra kan basıncı kontrol edilmeli

Evre 2 hipertansiyon ve hedef organ hasarı yoksa ağır statik sporlardan kaçınmalı (IIIA-IIIC)

Hipertansif Aciller

Semptomatik KB yüksekliği ve/veya akut hedef organ hasarı olmasına hipertansif acil denir.

En sık etkilenen organlar beyin (nöbet, ICP ↑), göz (papilödem, retinal kanama, eksuda), kalp (KY) ve böbrektir (BY).

KB’nın abzolü artışından çok, hedef organ hasarının varlığı ve ortalama kan basıncının akut değişikliği daha önemlidir.

Kronik hipertansiyonu olan çocuklar çok yüksek KB’na rağmen asemptomatik olabilir.

KB akut yükselen bir çocukta ise KB orta dereceli artmasına rağmen semptomatik olabilir.

Hipertansif ensefalopati

Ciddi KB yüksekliğine serebral ödem ve letarji, koma, nöbet gibi nörolojik semptomların eşlik etmesi

Serebral otoregülasyonun bozulmasına bağlı serebral endotel hasarı sonucu gelişir.

Hipertansif  acil

KB’nın akut yüksekliklerinde hızlı düşürülebilir

Kronik durumlarda ise kan basıncını daha yavaş düşürmek gerekir.

Patogenez

Hastayı değerlendir

Davranış değişiklikleri, mental değişiklikler,  görme problemleri, kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği bulgularını arattır.

Görme bozuklukları, baş ağrısı, nöbet konfüzyon, fokal güçsüzlük veya diğer nörolojik semptomlar ICP artışını gösterir

ICP değişiklikleri önemli çünkü santral sinir sisteminin perfüzyonu sağlamak gerekli, özel tedavi yapmak gerekiyor

Görme problemleri retinal kanam veya maküler exudalardada görülebilir bu durumda periferik görme bozulur.

Nefes darlığı, ortopne, paroksismal nokturnal dispne ve ödem KY gösterir, YD ve süt çocuklarında diyaforez ve takipnede eşlik edebilir.

Kronik HT, KBY ve genitoüriner anomali varlığını araştır

Hematüri, ödem, idrar çıkışında azalma →glomerulonefrit diğer parankimal böbrek hastalığı

Umbilikal arter veya ven kateterizasyonu öyküsü renovasküler hastalık

Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu bulguları APSGN

Gebelik eklampsi ve preeklampsi

Uyuşturucu madde kullanımı şüphesi

Kilo kaybı, anksiyete, sıcak intoleransı hipertroidi

Katekolamin fazlalığına ait bulgular, taşikardi, solukluk, baş ağrısı ve terleme

Hedef organ hasarı bulguları

SSS bulguları – letarji, koma konfuzyon, nöbet, irritabilite, fasiyal paralzi, görme bozukluğu ve hemipleji

Kafa travmasını ve kafada kitleyi ekarte et

Göz, papilödem, retinal kanam ve eksudalar bazen hipertansif acilin tek bulgusu olabilir, mutlaka değerlendir.

Sol ventrikül HT bulguları, taşipne, pulmoner ödem, S3 veya S4 gallop ritmi yeni veya değişmiş üfürüm

Böbrek hematüri ve proteinuri varlığı genelikle PEGN düşündürür fakat nadiren akut hipertansiyonda hematüri, proteinüri ve yan ağrısı görülür.

Hipertansif acille başvuran olgularda en sık etiyolojik faktörler

Yenidoğan-

Renovasküler hastalık veya konjenital renal anomaliler

Aort koarktasyonu,

Renal ven trombozu ,

Renal parenkimal hastalık ,

Bronkopulmoner displazi ,

Konjenital adrenal hiperplazi,

İyatrojenik sıvı yüklenmesi

Çocuklar –

Glomerulonefrit ,

Renovasküler hastalık,

Endokrin hastalıklar

Ergenler –

Renal parankimal hastalık (en sık),

Preeklampsi ,

Sempatomimetik ilaç zehirlenmesi (örneğin , kokain , amfetamine maruz kalma),

Serotonin sendromu

Hastayı değerlendirme (klinik bulgular)

Hipertansif acil durum – semptomatik şiddetli hipertansiyon veya hedef organ hasarının aşağıdaki belirtilerinden biri veya daha fazlası ile ilişkili kan basıncındaki hızlı artış :

Nöbetler veya ensefalopati

Papilödem ve retinal kanama veya exuda

Kalp yetmezliği

Böbrek yetmezliği

Hipertansif aciliyet – Şiddetli hipertansiyon veya ağır hedef organ hasarı veya büyük semptomların varlığı olmadan kan basıncında hızlı artış

Diğer bulgular – hipertansiyon için altta yatan hastalığı düşündüren bulgular şunlardır :

Hematüri , proteinüri ve ödem ( glomerulonefrit )

Ataksi, fokal nörolojik defisitler , uyuşukluk , koma ( intrakranial kitle lezyonu veya intrakranial travma)

Azalmış femoral pulse ya da alt ekstremite BP ( aort koarktasyonu )

Sempatomimetik aşırı doz kullanımı (örn , kokain , amfetamin )

alfa ve beta sempatomimetik beraber alınmasında  taşikardi , hipertansiyon , hipertermi eşlik edebilir , geniş nabız basıncı , deliryum , nöbetler , dilate reaktif pupiller, terleme ve solukluk eşlik eder.

Gebelik ( eklampsi )

Batında üfürüm ( renovasküler hastalık)

Hastayı değerlendirme (tanısal tetkikler)

KB manşon boyu ve yerleşimi uygun olan alet ile ciddi yüksek tansiyonu onayla *

Özellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda , 4 extremite KB ölçün

Şiddetli hipertansiyonun diğer nedenlerini ekarte et (örneğin , kafa travması , intrakranial kitle lezyonu , aort koarktasyonu , sempatomimetik kullanımı)

Kanda: diferansiyel ve retikülosit sayımı ile Tam kan sayımı, kalsiyum, kan üre azotu , kreatinin ve serum elektrolitleri dahil biyokimyasal analiz

İdrarda: mikroskobik idrar tahlili ve idrar kültürü , gebelik testi (menarş sonrası kadınlarda), kokain, PCP, amfetaminler için idrar ilaç düzeyi (Şüphe varsa)

Diğer tanısal çalışmalar : EKG , akciğer grafisi ( kalp yetmezliği ), Ekokardiyogram, Beyin BT, travma veya intrakranial kitle belirtileri varsa

Hipertansif Acil (Tedavi)

Hava yolu ve solunumu değerlendir.

Gerekirse endotrakeal entübasyon gerçekleştir.

Damar yolunu aç

KB ölçümü için intraarteriyal line aç ya da sık sık osilometrik KB ölçümü yap

Arteriyel kanülasyon için gecikme

Hipertansif acil durumlar için , IV ilaç kullanarak ilk 8 saat içinde planlanan toplam KB düşürme hedefinin en fazla yüzde 25’ine kadar indirin.

Tedavi hemen başlanmalıdır.

Hastayı mutlaka uzmanına konsulte et

Hastanın durumuna göre oral veya parenteral tedaviyi tercih et.

Bir Cevap Yazın