Çocukluk Çağı Vaskülitlerine Yaklaşım

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Çocukluk çağı vaskülitlerine yaklaşım

Dokuların iskemisi ve damar okluzyonuna neden olan, kan damarlarının nekroz ve enflamasyonu ile karakterize bir hastalık grubudur.

Primer veya başka bir hastalığa sekonder olarak gelişebilir

Sistemik Vaskulitlerin Sınıflandırılması (Chapel Hill Konsensus Kriterleri)

Küçük damar vasküliti

Wegener granulomatosis

Churg-Strauss  sendromu

Mikroskopik polianjitis

Henoch-Schönlein purpura

Esansiyel kriyoglobulinemik vaskülit

Kütanöz lökositoklastik vaskülit

Orta çaplı damar vasküliti 

Poliarteritis nodosa 

Kawasaki hastalığı 

Büyük damar vasküliti

Temporal arterit(Dev hücreli)

Takayasu arteriti

İnsidans

17 yaş altında 53.3 /100,000 çocuk (İngiltere)

Çocukluk çağında en sık görülen iki vaskülit hastalığı HSP 20.4 /100,000 çocuk ve Kawasaki 5.5 /100,000 çocuk

Çocukluk çağında görülen diğer vaskülitler,

Takayasu arteriti (uzak doğu ve Afrika)

Polianjit ile seyreden granulomatozis (eski adı Wegener),

Mikroskopik polianjit,

Santral sinir sisteminin primer anjiti

Poliarteritis  nodosa

Polianjit ile seyreden eozinofilik granulomatozis (eski adı Churg-Strauss) (çok seyrek)

Temporal arterit (çocuklarda görülmüyor)

Çocukluk çağı vaskülitlerine tanı koymak için altın standart teknikler,

Doku biyopsilerinin histopatolojisi

Görüntüleme metodlarında karakteristik lezyonların gösterilmesi

HSP, Kawasaki ve polianjit ile seyreden granulomatoziste ise sendromun komponentleri ile tanı konulur.

  • Predominately large vessel
  • Takayasu arteritis
  • Predominately medium-sized vessel
  • Childhood polyarteritis nodosa
  • Cutaneous polyarteritis nodosa
  • Kawasaki disease
  • Predominately small vessel
  • Granulomatous
  • Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss syndrome)
  • Granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s)
  • Nongranulomatous
  • Microscopic polyangiitis
  • Leukocytoclastic vasculitides
  • Henoch-Schönlein purpura (IgA vasculitis)
  • Isolated cutaneous leukocytoclastic vasculitis
  • Hypocomplementemic urticarial vasculitis
  • Other vasculitides
  • Behçet’s syndrome
  • Secondary vasculitides due to infection, malignancy, or drugs, including hypersensitivity vasculitis
  • Isolated vasculitis of the central nervous system
  • Cogan’s syndrome
  • Unclassified

HSP

Purpura (ZORUNLU KRİTER)

Diffüz karın ağrısı

Artrit veya artralji

Lökositoklastik vaskülit veya proliferatif glomerülonefrit (IgA depolanması)

Böbrek tutulumu(hematüri, eritrosit silendirleri veya proteinüri)

KAWASAKİ HASTALIĞI

En az 5 gün süren ateş ve aşağıdaki 5 kriterden 4’ü

Bilateral konjuktivit

Oral mukozada değişiklikler dudakta fissür çatlak, farenkste kızarıklık, çilek dili

Perinede ve periferik ekstremitede değişikikler, avuç içi ve ayak tabanında eitem, ayak ve ellerde ödem, tırnak çevresi ve perinede desquamasyon

Polimorfik exantem

Servikal lenfadenopati (en az bir lenf nodu >1.5 cm )

Ateşi olan olgular eğer yukarıdaki dört kriter olmazsa bile koroner arter tutulumu EKO ile saptanırsa Kawasaki olarak kabul edilir.

PAN

Küçük veya orta çaplı arterde nekrotizan vaskülitin biyopsi ile gösterilmesi veya fibromusküler displazi olmaksızın anevrizma, stenoz veya okluzyonun anjiyografik olarak saptanması  (ZORUNLU)

Cilt tutulumu(livedo retikülaris, hassas subkutanöz nodüller, yüzeysel veya derin cilt enfarktları)

Miyalji veya kaslarda hassasiyet

Hipertansiyon

Periferik nöropati (duyusal periferik nöropati veya motor mononöritis multiplex)

Böbrek tutulumu (proteinüri, hematuri, eritrosit silendirleri veya GFR’nin yaşa göre normalin %50’sinden daha fazla azalması)

İnfantil Poliarteritis Nodosa

<2 yaş

Koroner arter tutulumu (anevrizma gelişir)

Genel klinik bulgu kalp yetmezliği

BY

GI tutulum

SSS disfonksiyonu

Postmortem tanı konulur

Kawasaki hastalığına klinik ve patolojik olarak benzer, bazıları aynı hastalık olarak kabul eder.

Kutanöz Poliarteritiz Nodoza

Sadece deri ve kas iskelet sistemi tutulumu

Tanı kriterleri

Subkutan, ağrılı fakat purpurik olmayan nodüller ±livedo retikülaris

Sistemik tutulum yok

(Sadece myalji, artralji ve nonerozif artrit  olabilir.)

Doku biyopsisinde nekrotizan granulamatöz olmayan vaskülit

ANCA negatif

Dha önce geçirilmiş streptokok enfeksiyonuna dair serolojik veya mikrobiyolojik kanıt

Takayasu arteriti

Kronik, inflamatuvar, büyük damar vasküliti

Aort ve dalları etkilenir

Granulomatöz inflamasyon stenoz, trombüs ve anevrizmaya neden olur

Aort ve pulmoner arterlerdeki tutulumun anjiyografik olarak tespiti  (fibromusküler displazi olmaksızın anevrizma/dilatasyon, daralma, okluzyon veya arteryal damarda kalınlaşma), aşağıdaki 5 kriterden en az 1’inin olması

Nabızsızlık  (yok/azalmış/ periferik arterlerde bilateral eşit olmayan nabız ve/veya aktivite ile artan uyuşukluk

İki ekstremite arasında sistalik kan basıncı farkının>10 mmHg

Aort veya dallarında trill

HT

Artmış AFR

Anjiyografik teyit konvansiyonel radyografi, BT ve MR ile de olabilir.

Polianjit ile Seyreden Granulomatozis

Küçük orta çaplı damar tutulumu

Üst ve alt solunum sistemi ile böbrek tutulumu

cANCA (+) (proteinaz 3+)

<1/1.000.000 çocuk

Polianjit ile seyreden granulamotozis aşağıdaki 6 kriterden 3’ü

Böbrek  tutulumu (hematuri, proteinuri, eritrosit silendirleri, nekrotizan pauciimun glomerülonefrit)

Üst solunum yolu enfeksiyonu (kronik/rekürren pürülan veya kanlı nazal akıntı, tekrarlayan burun kanaması)

Laringotrakeobronşiyal stenoz

Pulmoner tutulum (AC grafisi, BT’de nodüller, kaviteler veya fikse infiltratif alanlar)

ANCA pozitif (PR3 ANCA veya cANCA +)

Arter duvarında veya privasküler veya ekstravasküler alanda granulamatöz inflamasyon

Diğer nadir vaskülitler

Polianjit ile seyreden eozinofilik granulomatozis (Churg-Strauss syndrome)

Mikroskopik polianjitis

Hipersenditivite vasküliti

Behçet Hastalığı

Santral sinir sisteminin primer anjitisi

Polianjit ile seyreden eozinofilik granulomatozis (Churg-Strauss syndrome)

Allerjik granulomatozis ve anjitisi

Küçük damar vasküliti

Astım ve eozinofili

ANCA (+) proteinaz 3 (PR3) ve myeloperoksidaz (MPO) (+)

Yetişkinlerde görülür

Mikroskopik polianjitis

Granulom oluşmaz

Küçük damar vasküliti

PAN’dan farklı olarak glomerülonefrit sık (FSGS)

Pulmoner kapiller tutulum (pulmoner kanama)

Wegener’in alt tipi? cANCA(+)

Perinükleer anti-MPO pANCA (+)

Hipersensitivite vasküliti

Henoch-schönlein purpura (Ig A vasculitis),

Mixed cryoglobulinemia,

Allergic vasculitis,

Leukocytoclastic vasculitis,

Serum sickness.

Ama genel olarak  hipersensitivite reaksiyonunun bir parçası olarak görülür.

Palpable peteşi ve purpura

Küçük damarlarda başlıca lökositlerin infiltrasyonu görülen lökositoklastik vaskülit

Behçet hastalığı

Multisistemik inflamatuar hastalık

Tekrarlayan

Oral ülserler

Genital ülserler

Okuler inflamasyon

Eklem, cilt, SSS ve GI tutulumda olabilir

Tipik olarak hem arter hem ven tutulumu olur.

SSS’in primer anjitisi

İzole SSS vasküliti olarakta bilinir.

Enfeksiyonlar, sistemik vaskülitler, kollajen vasküler hastalıklar, ilaç ve toksin kullanımı ve malignansi ekarte edilmelidir.

Baş ağrısı %80

Fokal nörolojik defektler %78

Hemiparezi %62

Serebrospinal sıvı analizi (oligoclonal bands, neuronal antibodies, antibody synthesis, and tests for infections (culture and polymerase-chain reaction [PCR]) and malignancies (cytologic analysis))

MR

Anjiyografi

Beyin biyopsisi

Sekonder vaskülitler

Enfeksiyonlar parvovirus B19, hepatitis B ve C, human immunodeficiency virus (HIV), varicella, Rickettsia, bacteria, fungi ve mycobacteria.

İlaçlar leflunomide, tumor necrosis factor (TNF) inhibitors, and antithyroid agents.

Sistemik hastalıklar systemic lupus erythematosus (SLE), juvenile dermatomyositis, juvenile idiopathic arthritis, sarcoidosis, inflammatory bowel syndrome, and malignancy.

KLİNİK BULGULAR

Öykü -FM

Büyük-orta çağlı damar tutulumlarında:

Arteryal yetmezlik bulguları,

Femoral, subklavyen arter-klaudikasyon,

Renal arter-hipertansiyon,

Mezenterik arter- karın ağrısı,

Aort, koroner arter-göğüs ağrısı

Serebral arterler- nörolojik semptomlar

Küçük damar tutulumlarında ( Wegener, microscopic polyangiitis, Henoch-Schönlein purpura, Churg-Strauss)

Deri, akciğer, böbrek, GI, SSS, sistem bulguları

Hemoptiz, kanlı gayta, hematüri, nörolojik değişiklikler

Palpabl purpura, livedo retikülaris, hiperpigmente lezyonlar, nodüller, ülserler, palmar/plantar eritem

Öykü -FM

Geçirilmiş enfeksiyon

İlaç toksin öyküsü

Tüberkülozlu olguyla karşılaşma

Sistemik diğer hastalıklar sorgulanır.

Öykü-FM

Tüm ekstremitelerin nabız muayenesi

Kan basıncı ölçümü 4 extremite

Boyun, batın ve ekstremitelerin oskultasyonu

Palpable purpura, livedo retikülaris,  nodüller, ülserler, basmakla solmayan lezyonlar

Fundoskopik ve peri-ungual kapiller yatakların incelenmesi

Laboratuar tetkikleri

Tam kan sayımı, PY

Trombosit sayımı (Trombositopeniyi ekarte et)

İdrar incelemesi

KCFT

BFT

ESR, CRP

Hipergamaglobulinemi,

Plazma VWF↑

ANCA (negatif olması hastalığı ekarte ettirmez, SLE, RA, İnflamatuar bağırsak hastalığında pozitif olabilir)

SLE ayırıcı tanısı için ANA (ANA ANCA ile kross reaksiyon verebilir.)

C3, C4 düşüklüğü esansiyel mixed kryoglobulinemi, hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit, SLE

Hepatit markerları kryoglobulinemik vaskülit görülebilir.

Kan idrar kültürü, viral seroloji, rapid testler

AC tutulumu, AC grafisi, pulmoner fonksiyon testleri, BT, bronkoalveolar lavaj

Kardiyak tutulum EKO, Koroner arter detaylı değerlendirilir.

Koroner arter Kawasaki dışında, PAN, EBV, sistemik juvenil idyopatik artrittede görülür.

Doppler USG

BT anjiyogram, MRA ve konvansiyonel anjiyografi

MRA büyük ve orta çaplı arter tutulumlarında oldukça güvenilir

Küçük arter tutulumlarunda konvansiyonel anjiyografi tercih edilir.

Doku Biyopsisi

Vasküler inflamasyonun histolojik kanıtları aranır

Beyin ve akciğer biyopsisinde kar zarar durumu değerlendirilmeli

TEDAVİ

Hastalık aktivitesini belirlemek önemli

Aktif hastalık

İnflamasyonun devam ettiğinin kanıtı aranmalı,

Zor, tartışmalı

Belirti, bulgu, hastalık temposu, inflamasyonun laboratuar bulguları (sedim. , CRP, …)

Remisyon

Aktif hastalığa ait bulgu yoksa

Relaps

Remisyon sonrası major organ tutulumunun bulgularının tekrar başlaması

Subjektif bir değerlendirme??

Tedavi 3 fazda ele alınır

İndüksiyon tedavisi

İnflamasyonu durdurmak ve hastayı remisyona sokmak hedef

İdame tedavisi

Hastayı remisyonda tutmak için

Kawasaki gibi akut ve kendini sınırlayan hastalıklarda gerekli değil

Relaps tedavisi

İnflamasyonun reaktivasyonu esnasında kullanılan tedavi

Tedavi

Antihistaminikler

Glukokortikoidler

NSAID’ler

Diğer immün baskılayıcı ilaçlar (örneğin , siklofosfamid)

Hastalık primer mi, sekonder mi? (Altta yatan bir diğer hastalık, enf. gibi)

Lokalize mi (kutanöz), sistemik mi?

Akut kendini sınırlayan mı (HSP, Kawasaki) yoksa kronik relapslarla mı (Wegener, Takayasu, PAN) gidiyor

Kutanöz Vaskülit

HSP’nin hafif formları, izole lökositoklastik vaskülit gibi

Destekleyici tedavi kullanılır.

İlaç kullanımı sonrası gelişmişse, ilacı kesilir

Antihistaminikler

NSAID’ler

Kronikleşen veya dirençli olgularda kolşisisn, dapson denenebilir

Sistemik Vaskülit Tedavi

Akut ve kendini sınırlayan hastalıklarda

Henoch-Schönlein purpura (IgA vasculitis) ve Kawasaki hastalığı gibi

HSP’de

Artrit, karın ağrısının semptomatik tedavisi

Glukokortikoidler?

Prednizon 1-2 mg/kg gün, max 60-80 mg/gün

Metil prednizolon 0.8-1.6 mg/kg gün, max 64 mg/gün

HSP’de hastaneye yatış endikasyonları

Oral alımı yeterli olmayan hasta

Şiddetli karın ağrısı

Ciddi gastrointestinal kanama

mental durum değişiklikleri

Şiddetli eklem tutulumu

Böbrek yetmezliği ( kreatin yüksek ) , hipertansiyon ve / veya nefrotik sendrom

HSP böbrek tutulumu

There is no evidence from controlled trials that therapy with conventional doses of glucocorticoids has a beneficial effect in patients with renal involvement [7,11,13,41,42]. By comparison, high dose methylprednisolone may be beneficial in patients with advanced disease, which is usually defined as crescentic nephritis. In this setting, a regimen consisting of pulse intravenous methylprednisolone (250 to 1000 mg per day for three days) followed by oral prednisone (1 mg/kg per day for three months) may be beneficial [17,43]. This regimen is primarily aimed at reversing the inflammatory process (such as macrophage infiltration), rather than the IgA deposition itself. One prospective, but uncontrolled, study used this regimen in 38 children presenting with the nephrotic syndrome and/or crescents affecting more than 50 percent of glomeruli [17]. Only four (10 percent) progressed to end-stage renal disease, three of whom had been treated late in the course of their disease. Thus, early therapy may be important to prevent irreversible glomerular injury.

Cyclophosphamide alone or with glucocorticoids does not appear to reduce protein excretion or improve or preserve renal function [41,42].

Limited data suggest that cyclosporine may be beneficial in patients with HSP (IgAV) and severe proteinuria [44,45].

Other regimens that have been evaluated in children with crescentic nephritis include glucocorticoids and azathioprine (19 of 21 children showed improvement in renal function in an uncontrolled study) [46] and multidrug regimens such as glucocorticoids, cyclophosphamide, and dipyridamole, or glucocorticoids, cyclophosphamide,heparin/warfarin, and dipyridamole [41,47-49]. However, since spontaneous recovery is often observed in patients with crescent formation, it remains unknown whether these regimens are superior to no or less aggressive therapy.

Plasmapheresis has also been used in a number of patients with severe, usually crescentic, disease and rapidly progressive renal failure [43,50,51]. Its efficacy is uncertain (due in part to concurrent administration of glucocorticoids) and there are potential side effects. (See “Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): Complications”.) However, limited data suggest that plasmapheresis alone may be curative in some patients. As an example, among nine children with crescentic nephritis, plasmapheresis constituted the sole therapy for renal involvement, with glucocorticoids only being used for severe abdominal pain [51]. At follow-up at nearly 10 years, four children had complete recovery and two had only microscopic hematuria. The remaining three children had recurrent proteinuria, with progression to end-stage renal failure in two.

Intravenous immune globulin has been tried in a small number of patients with IgA nephropathy or HSP (IgAV) nephritis with heavy proteinuria and a progressive decline in glomerular filtration rate [52]. More data are required to confirm benefit. (See “Treatment and prognosis of IgA nephropathy”, section on ‘Intravenous immune globulin’.)

Renal transplantation —

Kawasaki’de

Koroner anevrizma riskinin azaltılması önemli

IVIG ve aspirin tedavisi çok etkin

Dirençli vakalarda IVIG tekrar total kümülatif doz 4gm/kg

Pulse steroid

Anti TNF (infliximab, etanercept, pentoksifilin)

Plazmaferez

Kronik hastalıklarda tedavi

Takayasu, Wegener, polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrom

Major organ tutulumu yoksa veya hastalık şiddeti orta- hafifse 1-2 mg/kg/gün prednizon ile başlanılır.

Major organ tutulumlarında remisyona sokmak için yüksek doz steroid (Üç gün boyunca günde 30 mg / kg metilprednizolon, 1 gram / gün maksimum doz) +siklofosfamid (2 mg/kg gün 3 ay veya aylık pulse tedavi)

Daha sonra 1-2 mg/kg/gün prednizon ile 1-2 ay devam ettikten sonra doz yavaşça azaltılmalı

Düşük doz glukokortikoid tedavisi en az 2 yıl devam edilmeli

ANCA (+) vaskülitlerde rituksimabta (B hücreleri azaltan monoklonal ak) en az Siklofosfamid kadar etkili

Pediatrik olgularda konvansiyonel tedavilere yanıt vermeyen olgularda rituksimab kullanılması önerilmektedir.

Plazmaferez ANCA (+) vaskülitlerde RPGN veya hayatı tehdit eden pulmoner kanamalarda önerilir.

PEXIVAS (plasma exchange and glucocorticoid dosing in the treatment of ANCA-associated vasculitis) randomize kontrollü çalışmanın sonuçları bekleniyor.

Erken sistemik ANCA + vaskülitlerde metotreksat etkili (hastalık şiddeti çok ciddi olmamalı)

İdame tedavide azotiopurin veya metotreksat kullanıyoruz.

İdame tedavide mikofenolat mofetil, rituksimab???

Bir Cevap Yazın