Diabetes Mellitus Hipergliseminin Nedenleri

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Tip 2 DM’de Hipergliseminin Nedenleri

Oral Antidiabetikler

1- İNSÜLİN SALGISINI ARTIRAN İLAÇLAR

 YAVAŞ (SÜLFONİLÜRELER) (SÜ)

 HIZLI (REPAGLİNİD, NATEGLİNİD)

2- BİGUANİDLER

3- α-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ

4- İNSÜLİN REZİSTANSINI AZALTANLAR

5- YENİ ÜRETİTİLEN İLAÇLAR (GLP-1 AGONİSTLERİ, DPP-IV İNHİBİTÖRLERİ)

İnsülin Salgılatıcılar

1-SÜLFONİLÜRELER (Yavaş etkililer)

A- I. Generasyon

B- II. Generasyon

Glipizid

Glibornurid

Glibenklamid

Gliklazid

Glimepirid

2-NONSÜLFONİLÜRE (Hızlı etkililer)

A)I. JENERASYON  *Repaglinide

B)II. JENERASYON            *Nateglinide

Sülfonilürelerin etkisi

S.Ü. Yan Etkileri

Hipoglisemi

Hepatotoksisite

Uygunsuz ADH sendromu

Aşırı duyarlılık (Ürtiker, pruritis, dermatit)

Aşırı fotosensitivite

Hematolojik (Pansitopeni, eritropeni, trombopeni)

Eozinofilik pulmoner infiltrasyon

Alkolle birlikteliğinde (Flushing, Chlorpr.)

HIZLI İNSÜLİN SEKRETAGOGLARI

 

Kısa etkili sekretagog etki süreleri ve dozları

1-Repaglinide: (STARLİX)                                                          3X0.5 mg/gün –   3X4 mg/gün dozuna kadar titre edilebilir, Günlük maksimum doz 16 mg/gün

 

2-Nateglinid: (NOVONORM, NOVADE)                                                      3X120 mg/gün

Etki başlama:   ½ saat,

Maksimal etki:   1-2 saat,

Etki süresi:   3-5 saat

Yemeklerden 5-10 dakika önce aç karna

Biguanidler

Biguanidler: Etki mekanizması

Metformin

Karaciğerde direkt ve indirekt glikoneogenezisi inhibe eder: Hepatik glukoz üretimi azalır.

Kas dokusunda insülin duyarlı glukoz utilizasyonu %20-53 düzeltir

Metformin: İnsülin reseptör kinaz aktivitesini ve GLUT-4’ü artırır!!!.

Kan şekerini 60-70 mg/dl, HbA1c: %1.5 azaltır.

  1. Postreseptör düzeyde insulin dirençini azaltır
  2. Kilo kaybı daha çok viseral adipoz dokudan olur.
  3. Barsaktan glukoz emilimini azaltır

Metformin
(GLUCOPHAGE; GLİFOR; GLUKOFEN)

Zirve etki:   2 saat sonra

Yarı ömrü: 2-5 saat

Plazma proteinlerine bağlanmaz

Böbrek aracılığı ile metabolize olmadan atılır

Yemeklerden sonra tok karna kullan

Biguanidlerin Yan Etkileri

GİS: Bulantı, kusma, karın ağrısı..

Abdominal dolgunluk

Kramplar

Diyare

Ağızda metalik tad

B12 vitamin yetmezliği

Laktik asidoz(%0.001)

a-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ

ACARBOSE

GLYNOSE; GLUCOBAY

a-Glukozidaz Inhibitörleri:
Etki mekanizması

a-Glukozidaz İnhibitörleri

ETKİ

İnce barsakta aglukozidaz enzimini inhibe eder

Pankreasta aamilazı inhibe eder

ENDİKASYON

Tip 1 ve Tip 2 DM

Post – prandial hiperglisemi

YAN ETKİ

GİS (Flatulans, diare, abd. ağrı)

Fe eksikliği

KC enzim artışı

KONTRENDİKASYON

Tip 1 DM monoterapi

İnflamatuvar barsak hastalığı

Kreatini>2.0 mg/dl

Gebelik, laktasyon

a-Glukozidaz İnhibitörleri

Günlük Dozlar:

Açlık glisemi düzeyinden çok,Post-prandial kan şekeri üzerine daha etkili

Başlangıç alışma süreci içerisinde ufak dozlarda başlanıp giderek artırılır       Başlangıç doz: 25 mg/gün

İdame doz: 3X50 ve/veya 3×100 mg/gün

Maksimal doz: 3X200 mg/gün

 (Yemeğin birinci lokmasından sonra çiğne)

Thiazolidinedionlar:
Etki Mekanizması

PPAR-g Agonistlerinin Potansiyel Yan Etkileri

  Yan etki       Derecesi

Kilo alma             +++

LDL-K ­                       ++

Sıvı tutma, kardiak hipertrofi    ++

Hepatotoksisite              +

İlaç/ilaç etkileşmesi      +?

Kolon polip indüksiyonu      ?

ÜSYE  %13.1

Baş ağrısı  %6.7

Zedelenme  %8.9

Ödem ve anemi yaşlılarda daha sık

Hipoglisemi  %1

Rosiglitazon dozu

Başlangıç: 2 – 4 mg/gün

İdame doz: 4 – 8 mg/gün

Emilimi gıdalardan etkilenmez

Yeni İlaçlar –GLP1 AGONİSTLERİ

Gıda alımından sonra barsaktan salgılanan bazı hormonların insülin salgısını uyarması üzerinde ciddi çalışmalar yapılmaktadır.

Bloom ve ark.1987 yılında barsaktan salgılanan glukagona benzeyen bir peptidin “glucagon like peptide (GLP-1) glukoz ile uyarılan insülin salgısını artırdığını bulmuşlardır.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar: GLP-1

GLP-2 insülin salınımını stimule etmez.

GLP-1 gıda alımına bağlı olarak aynı zamanda duodenumun L h.lerinden de salgılanır.(enteroendokrin-L h.leri)  bir inkretindir.

GLP-1 β h.sinin en kuvvetli uyaranıdır.

GLP-1 β h.si için antiapopitotik olduğu düşünülmektedir.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ; GLP-1

GLP-1 β h.içerisinde c-AMP ve PKA (protein kinaz-A) yapımını artırarak gıdaya bağlı insülin sekresyonunu stimule eder.

GLP-1 Sağlıklı kişilerde ve tip 2 DM.li hastalarda potent bir insülin sekretagogudur.

Öğünlerden önce enjekte edilirse postprandial hiperglisemiyi azaltır.

GLP-1 proinsülin biyosentezini de artırdığı gösterilmiştir.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ; GLP-1

GLP-1 ve analogları β hücre neogenesisini,büyümesini ve farklılaşmasını da artırır.

İlerlemiş tip 2 DM.de görülen β h.kitlesindeki azalmayı yavaşlatabilirler veya tersine çevirebilirler.

Glukagon salgılanmasını azaltırlar

Mide boşalmasını geciktirirler.

Gastrik asit sekresyonunu azaltırlar

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ; GLP-1

İştahta azalmaya neden olurlar

Hafif kilo kaybına neden olurlar

Hipoglisemi riskleri azdır.

Ancak yarılanma süresi çok kısadır.

Bu nedenle sürekli infüzyon veya sc. verilirler.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ; Exendin-4

Gila monster denen güneybatı Amerikada yaşayan  zehirli bir kertenkele türünün tükrüğünde Exendin-4   adı verilen  GLP-1’in daha stabil bir analoğu keşfedildi.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ; Exendin-4

Exendin -4 GLP-1 res.aktive ederek benzer bir biyolojik etki profili oluşturur.

Etkisi biraz daha uzundur.

Günde 2 kez sc. uygulanabilmektedir.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ;Exendin-4

Exendin 4 son yıllarda sentetik olarak da üretilmiştir.Bu  sentetik analoğuna exanatide adı verilmiştir.

Exanatide ile yapılan ve SU ve/veya metformin kullanan hastalara günde 2 kere exanatide enjeksiyonu 30 haftanın sonunda A1C düzeyini yaklaşık %1 düşürmüş

Hastalar 1.6-2.8  kg. zayıflamışlardır.

Nisan 2005 de FDA onayı ile Byetta adı ile piyasaya çıkmıştır.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ;Exendin-4

Byetta  5- 10 mcg.

Yemeklerden 1 saat önce 2×1

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar ;Liraglutid

GLP-1’in yapısında  küçük değişiklik yaparak ve albumine bağlayarak 24 saat etki  gösterebilecek liraglutide adlı uzun etkili formu da geliştirilmiştir.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar

Dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri(DPP-IV)

DPP-4 vücudta yaygındır. GLP-1 ile GİP’in parçalanmasını sağlar.

DPP-4 inhibitörlerinin kullanılması ile GLP-1 aktivitesinin 3-4 kat artabileceği düşünülmektedir.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar

Dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri (DPP-IV)

SİTAGLİPTİN; DDP-4 selektif inhibitörüdür. Januvia tb.(100 mg.)merck tarafından geliştirilmiştir.

24 hafta süren bir çalışmada tek başına A1C de % 0.79 -0.94 düşme, metformin ile kombinasyonunda ise A1C de ilave % 0.65 düşüş sağlamıştır.

İnsülin Sekresyonunu Artıranlar

Dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri(DPP-IV)

SİTAGLİPTİN; TZD ve metforminle kombine kullanılmış.

Böbreklerden atılıyor. Bu nedenle böbrek yetm. 25-50 mg. kullanımı tavsiye ediliyor.

Günlük kullanımı oral 100 mg./gün.tek doz

Kombinasyon Tedavileri

Tip 2 DM’da Kombinasyon Tedavileri

Değişik etki mekanizmalı ilaçların birlikte kullanılması gerekir

Tip 2 DM’lu hastalarda SU tedavisi yetersiz kalırsa, diğer OAD veya insülin eklenmeli

Bir S.Ü’ye yanıtsızlık varsa diğer SÜ’lere de yanıt alınamaz !!.

 

Obezite kombine tedavi sonuçlarını olumsuz etkiler

Oral Antidiabetiklerin Glisemik Kontrola Etkileri

Natural History
of Type 2 Diabetes

VAKA:1

49 yaşında, erkek hasta

Şikayeti:Çok iştahlı olmak, sık idrara çıkmak

AKŞ: 161 mg/dl ,Yinelenen ölçüm:176 mg/dl

Özgeçmişi:Özellik yok

Soygeçmişi:Anne 61 y Ex (stroke), diyabet tanısı almış 15 yıl boyunca OAD kullanmış

Baba 69 y Ex (KH )

Alışkanlık:20 yıldır ½ paket/gün sigara

FİZİK MUAYENE

Boy:1,72 m , kilo:98 kg, VKİ:33

TA:135/80 mmHg

Diğer sistem muayeneleri Normal

Göz Muayenesi: Normal

Nörolojik Muayene: Normal

EKG:Normal

Tele:Normal

Batın USG:Normal

LABORATUVAR

AKŞ:161 mg/dl, TKŞ: 214 mg/dl, HbA1c:9,7

AST:21Ü/dl, ALT:28 Ü/dl, Kolesterol:242mg/dl, TG:229 mg/dl, HDL:29 mg/dl, LDL:167 mg/dl

Üre:24 mg/dl, Cr: 0,84 mg/dl

Tedavi Öneriniz Nedir?

Hayat tarzı değişimi-egzersiz

Hayat tarzı değişimi-egzersiz-Metformin

Nateglinid 3×1

Gliclazid 30 mg 1×2

Rosiglitasone 4 mg

Ne zaman Kontrole çağıralım?

1 hafta sonra

1 ay sonra

3 ay sonra

6 ay sonra

VAKA 2

50 yaşında, obez , erkek hasta

13 yıl önce DM tanısı almış

1 yıl boyunca sadece diyet yapmış, kan glukoz düzeyleri ölçümlerde hep yüksek bulunduğundan OAD (sülfonilüre) tedaviye başlanmış.

Bu tedavi sırasında seyrek olarak (birkaç ayda bir) AKŞ düzeyi ölçülmüş ve 120-180 mg/dl bulunmuş.

3 yıl önce metformin eklemiş.

Son zamanlarda bu ilçların dozlarını giderek arttırmasına karşın kan glukoz değerlerinin 200 mg/dl’nin üzerinde seyrettiğini, çok halsiz olduğunu bacaklarında ağrı ve uyuşmalar olduğunu belirterek tekrar hekime başvuruyor.

Özgeçmiş: 40 yaşlarıda Tbc geçirmiş ve 1,5 yıl tedavi görmüş.13 yıllık diyabetiktir.

Soygeçmişi: Annesi 71 yaşında DM ve Kalp hastalığı nedeniyle, babası 58 yaşında Akc CA nedeniyle Ex.

Alışkanlıkları: Günde 8 adat sigara 20 yıldır

FİZİK MUAYENE

Boy:1,66m, Kilo:83, VKİ:30

TA:170/105 mmHg, pletorik bir yüz görünümü, dinlemekle mitral odakta 1/6 sistolik üfürüm, Akc’lerde bilateral ronküs,Hepatomegali (kot altında yaklaşık 2cm ele gelen)

Göz muayenesi:NPDR ve Grade 2 hipertansif retinopati

Nörolojik muayene: Diyabetik nöropati ile uyumlu bulgular

LABORATUVAR

AKŞ: 268 mg/dl, TKŞ:341 mg/dl, HbA1c:12,3

AST:59, ALT:52, AF:161, Kolesterol:322 TG:271, HDL:31, LDL:237,Üre:23,

Cr:1.0 Mikroalbuminüri:120 mg/gün,

HbsAg:(-), Anti HCV:(-)

EKG:Anterolateralde ST-T değişiklikleri

Tele:Kardiyo-torasik oran artmış

Batın USG: KC’de diffüz ekojenite artışı ve yağlı KC bulguları

Tedavi öneriniz nedir?

Vaka 3

56 yaşında 9 yıllık DM, BMI: 34 Kg/m2, Gliclazid 30 mgx2/gün + MET kullanıyor.

Baba DM (+)

TBT ve egzersiz kurallarına uyuyor.

AKŞ: 128, PPKŞ: 245, HbA1c: %8.1, Diğer biyokimyasal tetkikler normal sınırlarda,

Diyabete ait komplikasyon YOK.

Öneriniz nedir?

Olgu-4

Ö. E., 51 yaşında, Kadın

Yak: Kan şekerinin yüksek seyretmesi

Öykü: 7 Yıllık DM, MET: 2X850 mg, Glimeprid 3 mg/gün, Glucobay 3×100 mg kullanırken, son 1 yıldan beri Gliclazid MR 1X2 ilave edilmiş. Spor yapıyor ve TBT kurallarına uymaya çalışıyor. Son hafta AKŞ: 497 mg/dl kadar yükselmeler olmuş.

Soy geçmiş: Baba DM

FM: Belirgin özellik yok

LAB: HbA1c: 11.4%

Bu kombinasyonu doğru buluyormusunuz?

Tip 2 DM tedavisinde kombinasyon tedavisi yararlımıdır?

EVET !

HAYIR !

 

Cevabınız “evet” ise ilk tercih edeceğiniz kombinasyon aşağıdakilerden hangisidir?

1-MET+SÜ

2-MET+TZD

3-MET+DPP-IV İnhibitörleri

4-MET+İnsülin

5-MET+Glinidler

Olgu 5

59 yaşında 12 yıllık DM, AKŞ: 187, PPKŞ: 278 mg/dl, HbA1c: %8.7 saptanmış, 2-3 kez/noktüri, Gliclazid MR 1×3, MET: 2X1000 ve TBT ile 150 dk/hafta egzersiz yapıyor.

Öneriniz?

1-Gliclazid dozunu artırırım.

2-TZD başlarım

3-Sitagliptin başlarım

4-Alfa glukozidaz inhibitörü başlarım

5-İnsülin başlarım

Olgu 6

48 yaşında erkek hasta, 8 yıllık DM,

MET+SÜ kullanıyor.

Boy 168 cm, kilo:94 kg, son 1 aydan beri PPP, 2-3 kez noktüri yakınması var ve 2.5 kg kaybetmiş, AKŞ: 381 mg/dl, Keton: –

Tedavide ilk seçenek ne önerirsiniz?

A)Bir SÜ daha eklerim,

B)Meglitinide eklerim,

C)Metformin doz artırırım

D)İnsülin eklerim

E)GLP-1 Analog veya DPP-IV İnhibitörü eklerim

OAD Kullanım Temel Prensipleri Sonuç

Diyabet tedavisi bireysel olmalı

OAD ufak dozlarda başla

Hedef glisemiden uzaklaştıkça kombinasyona yatkın ol

Hedef HbA1c: 6.5 altını hedefle

3 ayda HbA1c: 6.5 olmazsa kombinasyon uygula

  1. ayda HbA1c: 6.5 hedefle, olmazsa kombinasyon+İnsülin (Proaktif yaklaşım)

Farklı etki mekanizmalı OAD’leri kombine et

İlk OAD “Metformin”, ikinci tercih hastaya göre belirlenmeli

Diabetik hastalarda kilo almanın glisemi ayarına olumsuz katkıları olacağına dikkat etmelidir!

İlaç-Diyet planlamalarını disiplin içinde sürdürmek gerekir

DM olgudaki genetik bozukluğa uygun yeni tedavi modelleri ve ilaçlar geliştirilmeli

YAŞAM PLANI

07.00  :  İnsülin veya OAD

07.30-0.800  :  Kahvaltı

10.30-11.00  :  Ara öğün

13.00-13.30  :  Öğlen yemeği

16.00-16.30  :  Ara öğün

19.00  :  İnsülin veya OAD

19.30-20.00  :  Akşam yemeği

21.00  :  Egzersiz

22.30-23.00  :  Ara öğün

 Sonuç olarak, DM olgularda;

Fizyopatolojiyi düzelten, genetik bozukluğu dikkate alan

Kullanımı kolay (oral)

Uzun etkili

Her düzeydeki glisemi düzeylerini çok iyi ayarlayan

HbA1c’nin uzun yıllar ideal düzeylerde seyretmesini sağlayan

Yan etkisi olmayan

Ucuz

Komplikasyonların gelişimini önleyen

Diğer ilaçlarla olumsuz etkileşmeyen

Bir Cevap Yazın