Gastroözefageal Reflü Hastalığı

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Gastroözefageal Reflü Hastalığı

Tanım

Mide içeriğinin özefagusa anormal reflüsü nedeniyle oluşan göğüste yanma ve regurgitasyona GÖRH denir.

Toplumun % 10-20’sinde reflü semptomları görülmektedir

Agresif güçler

Mide asidi

Pepsin

Safra tuzları

Pankreas enzimleri

Sıcak ve hipertonik gıdalar

İlaçlar

Alkol

Sigara

Stress?

Etiyoloji

AÖS gevşekliği

Kötü özefagial klirens

Gecikmiş mide boşalması

AÖS BASINCINI AZALTAN
FAKTÖRLER

Gastrik distansiyon

Kolesistokinin

Yağ, çikolata, kafein

Alkol, sigara

İlaçlar

Sistemik sklerozis

Gebelik ve menstürasyon

HİATAL HERNİ

Hiatal hernililerin %10’unda reflü semptomları vardır.

Hernisi olanların % 26.8’ında özefajit vardır

Ciddi özofajitlilerin çoğunluğunda hiatal herni vardır.

Herni AÖS fonksiyonlarını bozar, luminal klirensi   güçleştirir.

ÖZEFAGİAL  HİPERSENSİTİVİTE

GÖRH’e zemin hazırlayan durumlar

Obezite

Zollinger – Ellison sendromu

Gebelik

Skleroderma

Diyabet

Uzun süreli nazogastrik entubasyon

GİS semptomlar:  

Regürjitasyon,

Retrosternal yanma,

disfaji,

odinofaji

Geğirme, erken doyma, şişkinlik, bulantı

GÖRH Klinik

GİS dışı semptomlar

Ağız – boğaz :

Diş çürükleri, gingivitis, ağız, kokusu, hipersalivasyon, boğaz ağrısı, kulak ağrısı, globus, larenjit, ses kısıklığı,seste çatallanma,   postnazal akıntı, sinüzit, farenjit. Vokal kord granülomu, Larinks ca?

Akciğer:

Öksürük, wheezing, dispne, aspirasyon pnömonisi, astma, apne ve ani infant ölümü, bronşit, atelektazi, fibrozis, bronşektazi

Diğer       :

Hıçkırık, akut veya kr. Non kardiyak göğüs ağrısı, sleep apne

Regürjitasyon ve retrosternal yanma en sık   rastlanan patognomonik semptomları olup, çok kere   tanı için bu ikisinin varlığı yeterlidir.

GÖRH’de KLİNİK SEYİR

Klinik seyir oldukça değişkendir ve yavaştır.

Semptomlar, mukozal hasarın derecesi ile paralellik  göstermezler.

NERH’li  hastalarda  tedavi  kesildikten  6 ay sonra,  % 42’si asemptomatik kalmış, %15’inde ise eroziv  özofajit gelişmiştir.

Eroziv tipte, % 80 nüks olur, % 20’si ise 1 yıl civarında  remisyonda kalır.

Gastrointestinal kaynaklı ağrı:

retrosternal-epigastrik yanma ve sıkıştırma olabilir

sıklıkla sırt, kol ve çeneye yayılır.

Genellikle yemek sırasında veya sonrasında oluşur, dakikalar veya saatler sürebilir.

Düz yatarken veya baş aşağı pozisyonda ağrı artabilir.

Antiasitler ile rahatlar.

GÖRH KOMPLİKASYONLARI
A) Özefagial

  1. Özefagial ülser
  2. Barrett’s özefagus

3.Adenokanser

  1. Kanama
  2. Striktür : İnsidans % 10’dur (% 7-23). Tüm özefagus striktürlerinin % 70’ini  oluşturur.
  3. 6. İnflamatuar polip
  4. 7. Schatzki halkası

GÖRH KOMPLİKASYONLARI
B)Ekstraözefagial

BARRETT’S ÖZEFAGUS

GÖRH’ lülerin %10’unda mevcuttur*

Tanısal kriteri, intestinal metaplazi ve goblet hücresinin varlığıdır.

Yıllık ca. gelişme riski %0.5**dir.

GÖRH’ün süresi, beyaz ırk ve erkek cinsiyet major risk faktörleridir.

*Saeian K Gastrointest Endosc 2002

**Sanjeev Slehria 2003

AYIRICI TANI

  1. NÜD, gastrit, peptik ülser
  2. İritabl barsak sendromu
  3. Kardiya ca, mide ca.
  4. Akalazya
  5. Koroner kalp hastalıkları                                                                                                                                                                                                                                            6. Kolelitiazis
  6. Özefagial motor hastalıklar                                                                                                                                                                                                                                               8. Diğer özofajitler

İleri tanısal incelemeler

GÖRH tanısı semptomlarla konur

Endoskopi ne zaman?

-Yaş >50

-Semptom süresi >5 yıl

 

Alarm semptomları

Disfaji, Odinofaji

Kanama

Kilo kaybı

Anemi

Nedeni açıklanamayan ateş

İkter

Karında kitle

TANI YÖNTEMLERİ

  1. C) Özefajitin patogenezini değerlendiren testler
  2. Manometri
  3. Radyonüklid sintigrafi
  4. Asit klirens testi
  5. İmpedans çalışması
  6. Gastrik analizler

Tedaviye yanıtsızlık, reflü hastalığını her zaman dışlamaz

GÖRH için en etkin tedavi reçete edilse dahi bazı hastalarda asit reflüsü devam eder

Endoskopi

Normal endoskopi GÖRH tanısını dışlamaz

Endoskopi özefagus mukozası değerlendirmeyi mümkün kılar

Mukozal hasarın varlığı veya yokluğu, hastanın semptomlarının GÖRH’e bağlı olup olmadığı hakkında bilgi vermez

GÖRH’da TEDAVİNİN GAYESİ

Hastanın semptomlarını gidermek

Özefajiti iyileştirmek

Komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek

Relapsları önlemektir.

TEDAVİ STRATEJİSİ

Medikal Tedavi

Endoskopik tedavi

Cerrahi tedavi

TEDAVİNİN ÖĞELERİ

  1. A) Medikal tedavi
  2. Hayat tarzının değiştirilmesi
  3. İlaç tedavisi
  4. B) Endoskopik tedaviler
  5. C) Cerrahi tedavi

Yaşam tarzı değişikliği

Yatak başı yükseltilmesi

Yağ alımının azaltılması

Sigarayı bırakma

Yemekten sonra 3 saat boyunca yatmama,

Bazı besinlerin alımının azaltılması

Çikolata

Alkol

Nane

Kahve

Soğan ve sarımsak

Gazlı içecekler

Zayıflama

Sıkı kemer takılmaması

Korse takılmaması

Eğilerek iş yapılmaması

Medikal tedavi

Antiasitler

Aljinik asit

Asit inhibitörleri

MT den amaç mümkün olan en uzun süre pH yı >4 tutmak

Aljinik asit

Mide içeriği üzerinde tabaka oluşturur

Mevcut asiti nötralize eder

Yemeklerden sonra ve yatmadan alınması tavsiye edilir

Reflü epizod sayısını ve reflü zamanını kısaltır

Özellikle gebelik reflüsünde ve ilaç kullanımına bağlı semptomlarda etkili

PPI

Gastrik H+,K+-ATPaz enzim inhibisyonu

Sistein 813

PPI sonrası asit sekresyon inhibisyonunun sonlanması

Pompa proteinlerinin sentezi

Disülfid azalması ve inhibe pompanın reaktivasyonu

Jai Moo Shin, GASTROENTEROLOGY 2002

Asit süpresyonu

GÖRH tedavisinin temelidir

Semptomlarda düzelme

PPI % 83

H2RA % 60

Plasebo %27

Özefajitte iyileşme

PPI % 78

H2RA %50

Plasebo % 24

PPI DENEME TEDAVİLERİ

1-4 hafta süreyle 2×20 mg omeprazol verilerek yapılabilir.

Semptomların GÖRH’e bağlı olup olmadığını ortaya koyabilir.

Tedaviye cevap yoksa, tedavi sürerken 24 saatlik pH metri yapılır.

Yeterli supresyona rağmen, semptomlar devam ediyorsa, GÖRH dışı sebepler araştırılır.

Supresyon yeterli değilse, PPI dozu artırılarak gözlem devam ettirilir.

Promotilite tedavisi

Asit süpr. yardımcı olarak kullanılır

Monoterapi için uygun değil

Metoklopramid(dopamin antag.) ve betanekol (kolinerjik agonist) SSS yan etkileri

Domperidonà dopamin antagonisti àhiperprolaktinemi

Sucralfate

Promotilite tedavisi

Baklofen, GABA  reseptör tip B agonisti 40 mg lık tek doz ile reflü epizod sayısı ve özefagus asit maruziyet zamanını azaltır

Geçici AÖS gevşemesinin supresyonu

Yan etki çok

İdame tedavisi

PPI ile semptomlarda iyileşmeden sonra tedavi kesilirse semptomlar hızla geri döner

İdame tedavisi PPI ile

Hastaların % 50 sinde sık semptomatik relaps

Endoskopik tedaviler

Daha az invazif

Bilinçli sedasyon

İşlem sonrası çok hızlı düzelme

Özefagogastrik bileşke asıl hedeftir *.

Köprü tedavisi

* Kahrilas PJ, et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 13;1-17,2003

Endoskopik tedaviler

İnjeksiyon ve inplantlar

Kollajen

Enteryx

Gatekeeper

Plexiglas microspheres

Radyofrekans termal tedaviler

Curon Stretta

Plikasyon ve dikiş

Submukozal

Bard EndoCinch

Wilson Cook Endoskopik Dikiş aleti

Full-Thickness

NDO plicator

Synteon Antireflüx aleti

Hangi hastalara uygulanabilir?

Kronik retrosternal yanma ve rejurjitasyon

Bu semptomların asit supresyonuna yanıt vermesi

Normal özofagus manometrisi

CERRAHİ TEDAVİ

Endikasyonlar şunlardır:

  1. Medikal tedavinin yetersizliği
  2. Özellikle gençlerde ömür boyu tedavi gerekliliği                                                                                                                                                                                                                         3. Reflüye bağlı aspirasyon pnömonisi  varlığı                                                                                                                                                                                                                          4. Reflüye bağlı ekstra özofagial                                                                                                                                                                                                                                  semptomların ilaçlarla kontrol altına  alınamaması                                                                                                                                                                                                                       5. Yüksek grade displazili Barrett’s epiteli
  3. Dilatasyonlara cevap vermeyen striktür
  4. Belirgin hiatal herni varlığı

Nissen funduplikasyonu

Gastroözefageal bileşke ve intraabdominal özefagusun etrafını midenin fundusunu 360°lik bir açıyla sarmak amacını taşır. Reflüyü önlemede etkili bir yöntemdir.

Gece regürjitasyonu olanlar cerrahiden fayda görür

PPI tam yanıt verenler en iyi cerrahi adayları

Hangi hastanın cerrahiden daha fala fayda göreceği önceden belirleyecek veri yok

% 10-20 vakada nüks gelişmediğinden, ilk kez tedavi alanlarda, 3-6 ay sonra ilaç kesilip hasta izlenir.

Nüks 3 aydan sonra ortaya çıkarsa intermittan tedavi uygulanabilir.

Daha erken nüks oluyorsa ya ilaç devamlı kullanılır, ya da hasta cerrahi açısından değerlendirilir.

Kr. tedavi alanlara Barrett’s epiteli araştırılması için en azından bir kez endoskopi yapılmalıdır.

Refrakter GÖRH

Medikal tedaviye refrakter GÖRH nadir

Tedaviye refrakter tipik veya atipik GÖRH semptomları olan hastada tanı gözden geçirilmeli (özellikle fonksiyonel dispepsi ve İBH)

Ambulatuvar PH çalışması, ek endoskopik ve manometrik değerlendirme gerekmektedir

Bazı hastalar geleneksel PPI dozuna yanıt vermez. Günde iki doz verilmesi ve doz artırılması denenmeli

GEBELİK VE GÖRH

Reflü görülme sıklığı %30-50 kadardır.

Gebeliğin 4. ve 7. haftaları arasında, mide, kaudal yönde ilerler; bu ilerlemede kesinti, kısa özefagusa yol açar.

Gebelik hormanları ve fötusun mekanik etkisi rol oynamaktadır.

Tedavide; aljinat, antasitler ve sukralfat önerilmektedir,

H2R blokerleri tartışmalıdır,

PPI önerilmemektedir.

SONUÇ

GÖRH, sık görülen bir hastalıktır.

İhmal edildiği takdirde önemli sonuçlara yol açar (ca, darlık, kanama)

Anamnezde mutlaka pirozis ve regürjitasyon sorgulanmalıdır..

Tedavide en etkili ilaç grubu PPI’lardır.

PPI’lar yıllarca güvenle kullanılabilir.

Endikasyon varsa, deneyimli merkezlerde L.Nissen idealdir.

Bir Cevap Yazın