Gebelik ve Kardiyovasküler Hastalıklar

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

GEBELİK VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR

Epidemiyoloji

Gebeliklerin %1’i kalp hastalıkları ile komplike olabilir.

Gebelikte kalp hastalıklarının;

Kalp kapak hastalıkları %50-80,

Konjenital kalp hastalıkları %10-20,

Hipertansiyon %6-8

Aritmiler

Venöz tromboembolizm (DVT, pulmoner emboli)

KAH nadir

Kardiyomiyopatiler (KMP) nadir

Gebelikte hemodinamik değişiklikler

Kan volümü ≈%50 artar

Kalp debisi %30-50 artar (5-8. aylar arası).

Kalp hızı %25 artar

Sistolik ve diastolik KB 1/3 azalır (20. hf).

Sistemik vasküler direnç düşer (hormon, plasenta)

Gebelikte hemodinamik değişiklikler-2

Uterin kan akımı zamanla artar (bazalde CO’nun %2’si ve termde ise %10)

O2 tüketimi 20.hf’da %20 ve termde %30 artar.

Plazma volüm artışına bağlı 24-26.hf’da hemodilüsyon ve anemi gelişir.

Arteriyel kompliyans düşer— rüptür riski artar

Venöz kapasitans artar—-tromboemboli riski

Doğumda hemodinamik değişiklikler

Oksijen tüketimi artar

Kalp debisi artar

Uterin kontraksiyon sırasında doğum türüne bağlı kalp debisi ve KB artar (Epidural anestezi, Cs).

Doğumu takiben;

Plesentadan kan-plazma şifti artar,

Preload artar

Kalp debisi artar.

Gebelikte diğer değişiklikler

Hemostaza – prokoagülan duruma yatkınlık

Trombosit adezyonu artar

Pıhtılaşma faktör konsantrasyonları artar

Fibrinojen artar

Fibrinolizis bozulur.

İlaç metabolizması bozulur (emilim, atılım ve biyoyararlanım)

Kardiyovasküler tanı

Klinik değerlendirme: tanı, tolerans

Vakanın öyküsü,

Fizik muayene (oskültasyon),

EKG

Ekokardiyografi

MR görüntüleme (gadolinyumsuz)

Egzersiz testi

Gebelik öncesi

Gebelik sırasında maximal hızın %80’i

Boyun damarlarında belirginleşme

Akciğer bazallerinde raller

Kalp seslerinin abartılı duyulması

Eski üfürümlerin daha belirginleşmesi

Son trimesterde periferik ödem

KALP HASTALIĞINI DÜŞÜNDÜRÜR

Ciddi nefes darlığı

Yorgun iken bayılma veya gögüs ağrısı

Hemoptizi

Geceleri olan dispne

Siyanoz

Parmaklarda çomaklaşma

Diastolik üfürüm

Sebat eden kardiyak aritmiler

Yüksek, sert sistolik üfürümler

Doğum türü ve zamanı

Çoğu stabil kalp hastasında spontan normal doğum önerilir.

Epidural anestezi kullanılabilir.

Sezeryan (Cs) endikasyonları;

Oral antikoagülan alanda erken doğum

Marfan send ve diğer aort hastalıklarında çıkan aort çapı >4.5 cm,

Aort diseksiyonu

Ciddi aort darlığı,

Eisenmenger sendromu

Yüksek riskli hastalar multidisipliner yaklaşım

Kapak Hastalıkları – 1

Kapak darlıkları (MD, AD, PD?)

Gebelik sırasında hemodinamik sorun oluştururlar

Yüksek risk oluşturanlar:

Orta veya ciddi MD (alan <1.5 cm²)

Semptomatik AD

Gebelik öncesi girişim önerilir.

Kapak yetersizlikleri (MY, AY, TY);

SV fonksiyonu korunmuşsa (EF>%50) iyi tolere edilir.

Medikal izlenir.

EF<%50 ise gebelik öncesi girişim yapılmalıdır.

Gebelikte cerrahiden kaçınılmalıdır.

Kapak hastalıkları – 2

  Mitral darlığı

Semptomatik hastalara beta bloker, diüretik (tiazid) verilir. Tedaviye rağmen ciddi semptomu olan veya sPAB >50 mmHg olanlara PMBV yapılır.

Sol atriyal trombüsü, AF’si veya tromboemboli öyküsü olanlara OAK önerilir.

Ciddi MD hastalarına gebelik öncesi girişim yapılmalı.

  Ciddi AD hastaları

Semptomatikse,

EF <%50 ise,

Asemptomatiklerde, EST’de semptom veya hipotansiyon gelişirse gebelik öncesi girişim önerilir.

Optimal Antikoagülasyon

Protez kapak hastaları – 2

Varfarin dozu <5 mg (fenprokumon <3 mg) ise ilk trimestirde devam edilir.

Doz >5 mg ise,

UFH, 2 x16-20 bin Ü SC (hedef aPTT iki kat artış)

DMAH, anti-Xa aktivitesi 0.8-1.2 U/ml olacak şekilde iki doz SC verilir. Sabah dozundan 4-6 saat sonra, haftalık anti-Xa ölçülmelidir.

Oral antikoagülanlar 36.haftada kesilir, yerine dozu ayarlı heparin (UFH veya DMAH) verilir.

Konjenital Kalp Hastalıkları

Fetal risk, anne hastalığına, ventrikül/kapak fonksiyonuna, FK, siyanoza ve OAK bağlı değişir.

Genel fetal mortalite %4

  Sol-sağ şantlı hastalıklar

Pulm HT eşlik etmeyen sol-sağ şantlı (ASD, VSD, PDA) hastalarda risk düşüktür.

Bebeklerde %5-10 konj. kalp hastalığı riski vardır.

  Sağ-sol şantlı (siyanotik) kalp hastalıkları

Önceden onarım yapıldıysa risk orta,

Onarılmamış ve O2 saturasyonu <%85 ise yüksek risk,

Eisenmenger send gelişmişse maternal ölüm riski (%30-50), gebelik kontrendike ve sonlandırılır.

Gebelikte Hipertansiyon

Kronik hipertansiyon (%1-5)

Gebelikten önce var olan hipertansiyondur

  1. haftada şiddetlenir

  Gestasyonel hipertansiyon (%2-5)

Gebeliğin 20. haftasında, gebeliğin ortaya çıkardığı hipertansiyondur

Preeklampsi olmaz, proteinüri yoktur

Postpartum 6. haftada düzelir

  Preeklampsi (%5-7)

Gebeliğe has bir sendromdur, kan basıncı > 140/90 mm Hg

  1. gebelik haftasından sonra ortaya çıkar

Proteinüri, başağrısı, bulanık görme, akciğer ödemi, karın ağrısı, trombopeni ve karaciğer enzimlerinde yükselme görülür

Reversibldir, 24-48 saat içinde düzelebilir

Eklampsi: (Preeklampsi+kovülzyon)

Ciddi HT (≥170/110 mmHg) hasta yatırılır,

Magnezyum sülfat

Alfa metil dopa (ilk tercih)

Labetolol

Kalsiyum antagonisti

Aritmiler

Yapısal hastalık olanların %15’inde görülür

En sık PSVT görülür.

Vagal manevra

Adenozin

Verapamil (diltiazem?)

DC kardiyoversiyon

AF ve Afl gebelik öncesi gibi tedavi edilir

Yaşamı tehdit eden ventriküler aritmi nadirdir.

Uzun QT send, B-bloker verilir.

Semptomatik bradikardi varsa kalıcı PM

Aorta hastalıkları

Aort diseksiyon riski artar

Marfan send >4.5 cm

Bikuspit aort kapağı >5 cm

Turner send >2.7 cm/m²

Aort diseksiyon riski olanlarda (çıkan aort çapı >4-4.5 cm) sezeryan önerilir

Aort koarktasyonu

Anne mortalitesi %3-8 artar.

Gebelik öncesi balon anjiyoplasti/stent yapılır. Diseksiyon riski de azalır.

Peripartum-gebelik kardiyomiyopatisi

Gebeliğin son ayında veya doğumu takiben (5 ay) ani gelişen sol ventrikül disfonksiyonudur.

Vakaların yarısı spontan iyileşir.

Sol vent fonk tam iyileşse bile gebelikte tekrarlayabilir.

Sol vent fonk baskılanmışsa prognoz kötüdür.

Sol vent fonksiyonu normale dönmezse ikinci gebelikte mortalite %50’dir.

Hidralazin, digoxin, nitrat ve dopamin önerilir.

ACE inh, ARB ve spirinolakton kullanılmaz.

Dilate ve Hipertrofik KMP

Dilate KMP

%30-50’si aileseldir.

Gebelik öncesi vardır veya gebelik başlangıcında gelişir.

EF <%40 ise yüksek risk taşır.

Gebelik KMP’si gibi tedavi edilir.

KY’si varsa gebelik sonlandırılır ve gebeliğe izin verilmez.

Hipertrofik KMP

OD geçiş gösterir. Yıllık ölüm riski %1-3. Gebelik bu riski arttırabilir.

LVOT obstriksiyon şiddeti riski belirler.

Beta bloker önerilir.

Hipovolemi ve hipotansiyondan koru.

Koroner arter hastalığı

AKS nadir (3-6/100 bin).

Koroner trombüs, spontan diseksiyon veya AS sonucu gelişebilir.

STEMİ’de primer PKİ tercih edilir.

NSTEMI’de risk faktörü yoksa medikal izlenir.

Stabil KAH hastalarında rezidü iskemi yok ve EF >%40 ise gebelik düşünülebilir.

Venöz tromboembolizm (VTE)

VTE için orta ve yüksek riskli hastalara, doğum öncesi ve sonrası (6 hafta) DMAH ile profilaxi önerilir.

Şüpheli hastalara D-dimer ve kompresyon US

Pulm emboli şüphesinde pulm BT anjiyo önerilir.

Akut VTE tedavisinde UFH (yüksek riskliler) veya DMAH önerilir.

Orta ve yüksek VTE riski olana basısı ayarlanan çoraplar önerilir (gebelikte ve sonrasında).

Gebelik ve İnfektif Endokardit

Gebe olmayanlar gibi tedavi edilir. Ancak, kullanılan ajanın teratojenik olup olmadığına dikkat edilmelidir.

Normal veya sezeryanlı doğum için İE profilaksisi önerilmez.

DSÖ Gebelik Risk Stratifikasyonu

Gebelikte düşük riskli durumlar (Sınıf 1)

Komplike olmamış veya hafif derece;

Pulmoner darlık

PDA

MVP

Başarıyla onarılmış basit lezyonlar (ASD, VSD, PDA, anormal pulm venöz dönüş anomalisi)

İzole atriyal veya ventriküler erken vurular

Gebelikte orta veya orta-yüksek riskli durumlar (Sınıf 2 ve 2-3)

Onarılmamış ASD, VSD

Onarılmış Fallot Tetralojisi (TOF)

Ritim bozuklukları

Hafif sol ventrikül hasarı (EF %40-50)

Hipertrofik KMP

Onarılmış aort koarktasyonu,

Aortu genişlememiş Marfan sendromu

Gebeliğin riskli olduğu durumlar (Sınıf  3)
(Gebelik önerilmez)

Mekanik protez kapak

Sistemik sağ ventrikül

Fontan tipi dolaşım

Onarılmamış siyanotik kalp hastalığı

Kompleks anomaliler,

Aort çapı 4.0-4.5 cm olan Marfan sendromu

Aort çapı 4.5-5.0 cm olan biküspit aorta

Gebeliğin yüksek riskli olduğu durumlar (Sınıf IV): Gebelik kontrendike!

Pulmoner hipertansiyon (sPAB >50 mmHg)

Ciddi sol vent disfonksiyonu (EF<%30, FK III-IV)

Sol vent disfonk eşlik ettiği gebelik KMP öyküsü

Ciddi mitral darlığı (alan <1.0 cm²)

Semptomatik ciddi aort darlığı

Çıkan aort çapı >4.5 cm olan Marfan sendromu

Çıkan aort çapı >5 cm olan biküspit aorta

Nativ ciddi aort koarktasyonu

Gebelik ve İlaçlar-1

Diüretikler: Frusemid (kategori C) ve tiazidler (kategori B). Triamteren ve amilorid emniyetli (B), spirinolakton kontrendike.

İnotroplar: Dopamin, dobutamin (Kategori B), norepinefrin kullanılabilir. Digoxin plasentadan geçer. Süte de geçer. Gerektiğinde kullanılabilir (kategori B)

Beta blokerler: Plasenta ve süte geçer. Düşük doğum ağırlığına, fetal bradikardi, hipoglisemiye neden olur. ISA pozitif ve alfa+beta bloker özelliği olanlar tercih edilir. Genel olarak kategori C (asebutolol ve pindolol B).

Klonidin, metil-dopa güvenle kullanılır.

Gebelik ve İlaçlar-2

Kalsiyum antagonistleri; Nifedipin, amlodipin, verapamil kullanılır (Kategori C). Amlodipin süte geçer.

Antiaritmikler:

Lidokain emniyetli

Propofenon (kategori C)

Amiadaron; fetal kayıp, anomali oranı artar. Kullanılmaz.

Vazodilatörler

Hidralazin eminiyetlidir. Özellikle gebelik HT

Labetolol kullanılabilir.

Nitrogliserin kullanılabilir.

Nitroprussid- kategori C, gerekmedikçe kullanılmaz.

Gebelik ve İlaçlar-3

RAS blokerleri:

ACE inh ve ARB’ler gebelik ve laktasyonda kontrendike

Statinler gebelik ve laktasyonda kullanılmaz.

Antikoagülanlar:

UFH, plasentayı geçmez. Gebelik ve laktasyonda kullanılır.

DMAH: Gebelik ve laktasyonda kullanılabilir.

Vit K antagonisti (Warfarin), ilk trimestirde kontrendike. Sonrası 36.haftaya kadar verilebilir. Laktasyonda da verilebilir.

Antiagreganlar

Aspirin kullanılabilir. Preeklampside kullanılır?

Klopidogrel (kategori C)

Tirofiban (kategori B), abciximab (kategori C)

 

Bir Cevap Yazın