Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA
YAKLAŞIM

Göğüs Ağrısı

Göğüs ağrısı, iskemik kalp hastalıklarının en sık ve en önemli bir semptomudur.

Göğüs ağrısıyla gelenlerin %20’sini Mİ ve UAP

Küçük bir oranını aort diseksiyonu ve pulmoner emboli gibi mortalitesi yüksek hastalıklar

Büyük çoğunluğunu ise kas-iskelet sistemi hastalıkları, GİS hastalıkları ve psikolojik bozukluklar gibi kalp-dışı sebepler oluşturur.

Göğüs Ağrısı Nedenleri

Kardiyak kökenli

  1. İskemik ağrı (Angina pektoris): SAP, AKS (UAP, Mİ)
  2. Muhtemel iskemik: AD, AY, HKMP, Ciddi HT, Anemi
  3. Noniskemik ağrı: Aort diseksiyonu, perikardit, MVP, miyokardit

GİS kökenli: Özafajit, reflü, özafagus spazmı, peptik ülser, kolesistit, panktreatit, özafagus yırtılması

Kas-iskelet sistemi: Fibro-miyalji, toraks çıkış send, servikal diskopati, kostokondritis, herpes zoster

Pulmoner sebepler: Pulm emboli, pnx, pnömoni, plörit

Psikiyatrik: Anksiyete, panik atak, kardiyak nöroz

Yaşamı tehdit eden göğüs ağrıları:

Akut koroner sendrom-AKS (UAP/Mİ)

Akut aort diseksiyonu

Akut pulmoner emboli

Tansiyon pnömotoraks

Özafagus rüptürü

Angina Pektoris

Miyokardın oksijen ihtiyacı ile tüketimi arasındaki dengesizlikten kaynaklanan miyokard iskemisine bağlı gelişen göğüs ağrısıdır.

Ağrının özellikleri

  1. Baskı, sıkıştırıcı, ağırlık hissi veya yanma tarzındadır.
  2. Retrosternal veya epigastrik bölgeden başlar, boyun, alt çene, omuz, sırtta ve sol kola yayılır.
  3. Egzersiz veya emosyonel stresle artar.
  4. İstirahat veya dilaltı nitrat/nitrogliserinle geçer.
  5. Sıklıkla 2-5 dk sürer. (Stabil ağrı süresi <20 dakika)

Levine Bulgusu:

AKS ANGİNA PEKTORİSİ

Ağrı, anginal vasıfta, ancak daha şiddetli

Ani başlangıçlı

Sıklıkla bulantı-kusma ve terleme

Dispne, yorgunluk ve efor intoleransı da eşlik eder

Süresi >20 dk.

PERİKARDİT

Ağrı, keskin, bıçak batar gibi, anginaya göre daha lokalize

Sırt üstü yatmakla veya nefes almakla artan dik oturmakla ve öne eğilmekle hafifleyen devamlı bir ağrı

Perikardiyal sürtünme sesi (frotman) işitilir.

AORT DİSEKSİYONU

Ağrı, çok şiddetli, yırtılır tarzda, interskapuler bölgede

Ani başlangıçlı  ve hiçbir ağrı kesiciye cevap vermez

Bulantı-kusma, terleme eşlik edebilir

Hastalar genelde hipertansif

FM: AY üfürümü, nabız ve tansiyon farklılığı, nörolojik bulgular

AORT DİSEKSİYONU

Pulmoner kökenli göğüs ağrıları

Pulmoner embolide, ani gelişen plöretik tipte ağrı vardır. Ağrıya, dispne, takipne ve taşikardi eşlik eder. Sağ kalp yetmezliği bulguları da eşlik edebilir.

Spontan pnömotoraksta, ani başlangıçlı tek taraflı ağrı, dispne, takipne vardır.

Pnömoni ve plöritte, plöretik ağrı tutulan alan üzerinde lokalizedir. Nefes almakla artar.

GİS kökenli göğüs ağrıları

Substernal yanma, epigastrik rahatsızlık, süre 10-60 dk.

Ağrı yemeklerle ilişkilidir. Açlık veya yemek sonrası oluşur.

Antiasitlerle hafifler.

Dilaltı nitrat ağrıyı hafifletebilir.

Pankreatitte kuşak tarzındadır. Alkol ve yağlı yemekle artar.

Kas-iskelet sistemi kökenli göğüs ağrısı

Ani başlangıçlı, şiddet ve süresi değişkendir.

Saniyelik olabilir. Bazen saatlerce veya günlerce sürebilir.

Etkilenen bölgenin palpasyonu ağrılıdır.

Pozisyon değişikliği ağrıyı uyarır.

Masaj ağrıyı rahatlatır.

Herpes zosterde, ağrıya vezikül ve kızarıklık eşlik eder.

Psikiyatrik göğüs ağrısı

Göğüste sıkışıklık hissi şeklindedir.

Sıklıkla emosyonel durum bozukluğu belirtileri eşlik eder (anksiyete, panik hali)

Boğazda düğümlenme hissi ve nefes alamama durumu

Süre değişkendir; saniyeler veya saatler

Eforla ilişkisizdir.

TANI

Öykü

Fizik Muayene

EKG

Göğüs grafisi

Serum kardiyak belirteçler

Görüntüleme yöntemleri (Eko, Sintigrafi, BT, MR)

Koroner anjiyografi

Öykü ve Fizik Muayene

Tipik, atipik angina veya kalp-dışı göğüs ağrısı

AS risk faktörleri, öz ve soygeçmiş sorgulaması

Muayene sıklıkla normal

Ağrı anında 3. ve 4. kalp sesi olabilir. MY üfürümü ve pulmoner ral duyulabilir.

FM ile göğüs ağrısına yol açan diğer kardiyak (perikardit, aort disek.) ve kalp-dışı patolojiler (pnömotoraks) saptanabilir.

Hemodinamik instabilite ve sol ventrikül disfonksiyonu belirtileri araştırılır.

EKG

EKG önemli tanı aracıdır. İlk 10 dk çekilip yorumlanmalı.

Normal EKG, angina pektorisi dışlatmaz !!!

AKS hastalarının %50 sinde EKG normal olabilir. Normal EKG’si olanların %50’sinde ağrı esnasında anormal EKG saptanabilir.

İlk EKG birçok hastada tanısal olmayabilir (sol dal bloğu, LV hipertrofisi ve eski Mİ olanlar)

Akut miyokart iskemisinin EKG
göstergeleri (SoVH ve SoDB yokluğunda)

ST yükselmesi

İki ilişkili derivasyonda J noktasında yeni ST yükselmesi

V2 ve V3 dışındaki tüm derivasyonlarda    ≥0,1 mV

V2 ve V3 için: ≥40 yaş erkeklerde ≥0,2 mV; <40 yaş erkeklerde ≥0,25 mV ; kadınlarda ≥0,15 mV

ST çökmesi ve T dalga değişiklikleri

İki ilişkili derivasyonda yeni horizontal veya aşağı doğru ≥0,05 mV ST çökmesi

R dalgası hakimiyeti veya R/S oranı >1 olan iki ilişkili derivasyonda ≥0,1 mV T dalga tersleşmesi.

NORMAL EKG

Akut anterior Mİ

Akut anterior Mİ

Akut inferiyor + Sağ vent MI

Akut İnferoposterolateral MI

ST elevasyonsuz MI (NSTEMI)

ST elevasyonsuz MI (NSTEMI)

Akut perikardit

Göğüs grafisi

Alternatif  tanılar ve KY tanısı için değerlidir.

Kardiyomegali (KY, perikardiyal efüzyon)

Akciğerde konjesyon

Mediasten genişlemesi (Aort diseksiyonu)

Akciğerin sönmesi (Pnömotx), atelektazi (pulm emboli)

KARDİYAK BELİRTEÇLER

En sık kullanılanlar:

Kreatin kinaz MB (CK-MB)

Kardiyak troponin T (cTn T)

Kardiyak troponin I (cTn I)

Miyoglobin (nonspesifik)

Miyokart nekrozunu en hassas troponin gösterir.

Bu belirteçler ilk 4-6 saat içinde normal olabilir.

6-9 saat içinde tekrarlanmalıdır.

Hassas Tn ilk 3 saat içinde yükselir.

Troponini yükselten Mİ dışı nedenler

Akut veya kronik KY

Pulmoner emboli, ciddi pulmoner HT

Sepsis

Böbrek yetersizliği

Taşiaritmi, bradiaritmi

Ciddi solunum yetmezliği

Aort diseksiyonu

Akut inme, subaraknoidal kanama

Yanık (Vücut alanının >%30)

Kardiyak yaralanma/cerrahi, ablasyon, pil takılması

İnflamatuvar ve infiltratif hastalıklar

EFORLU EKG TESTİ

EKG ve enzim değişikliği olmayan hastalara

Başvurudan ikinci kardiyak enzim sonucuna kadar hasta asemptomatik ve stabil olmalı

Hastalar düşük riskli gruptaysa 6-12 saat içinde veya hemen yapılabilir.

EKOKARDİYOGRAFİ

Sol ventrikül ve kapak fonksiyonları değerlendirilir.

Stresli veya stressiz miyokart iskemisiyle ilişkili duvar hareket bozuklukları tespit edilir.

Düşük EF, bazal veya uyarılmış duvar hareket bozukluğu kötü prognozla ilişkilidir.

Ayırıcı tanı içinde önemlidir; Ör. aort diseksiyonu, perikardit ve masif pulmoner emboli gibi.

DİĞER GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ

Stres ekokardiyografi

Miyokart perfüzyon sintigrafisi

Çok Kesitli BT anjiyografi

Daha pahalıdır ve  yapılması sınırlıdır.

Daha yüksek duyarlılığa sahiptir. Tehdit altındaki miyokart miktarını gösterir.

Görüntüleme yöntemleri

Ekokardiyografi: Sol/sağ vent fonksiyonları, kapak fonksiyonları, perikardiyal efüzyon ve aort genişlemesi ve/veya diseksiyon flebi değerlendirilir.

Torax BT: Pulm emboli, aort diseksiyonu, pnömotorax, perikardit  değerlendirilir.

Torax MR: Aort diseksiyonu tanınır.

KORONER ANJİYOGRAFİ

Yüksek riskli hastalara

Noninvasif testlerde yüksek risk tespit edilenlere veya bu testlerin yetersiz olduğu hastalara önerilir.

Angina Pektorisin İlk Tedavisi

Dilaltı nitrogliserin veya isosorbitdinitrat (isordil 5 mg). Gerektiğinde 5-10 dk arayla 2 kez tekrarlanır.

Nitrogliserin infüzyonu (5-200 µg/dk): Sol KY, devam eden angina veya HT varlığında.

Sağ ventrikül Mİ ve PDE-5 inhibitörü alanlara nitrat verilmez.

Ağrı şiddetli ve >20 dk ise morfin 3-5 mg İV (5-15 dk arayla 10 mg’kadar)

Nazal oksijen,  saturasyon <%90 ise

Aspirin 300 mg çiğnetilir. Mortaliteyi azaltır.

İlave anti-agregan yüklemesi (Klopidogrel, prasugrel veya tikagrelor)?

Antikoagülan tedavi: Heparin veya DMAH (enoxaparin)

Oral beta blokerler. Sağ kalımı iyileştirir.

Kardiyak Kökenli Akut Göğüs Ağrısı

Bir Cevap Yazın