Guatr Tiroid Nodülleri ve Tiroid Maligniteleri

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

GUATR
TİROİD NODÜLLERİ VE TİROİD MALİGNİTELERİ

GUATR

Guatr Tanımı

Tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesine guatr denir.

Tiroid fonksiyon testlerinin normal sınırlarda olduğu durumda, enfeksiyon ve malignite dışındaki sebeplerle tiroid bezinin büyümesine ötiroid guatr denir.

Bez difüz olarak büyümüş ise ötiroid diffüz guatr denir.

Bez içerisinde nodüller varsa ötiroid nodüler guatr denir.

Bir bölgede guatr prevalansı %5’den fazla ise endemik guatr denir.

Endemik guatr bölgeleri dışında görülen ve nedeni bulunamayan guatrlara sporadik guatr denir.

Endemik Guatr

Daha çok iyot eksikliği, guatrojen maddelerin yenilmesi gibi dış faktörler endemik guatr nedenleridir.

Genetik faktörler çok daha az rol oynarlar.

Endemik guatr bölgelerinde sudaki iyot miktarı çok azdır.

Sofra tuzuna iyot karıştırılması endemik guatrı önler.

İyod eksikliği veya enzim defektlerinde tiroid yeteri kadar hormon yapamayınca TSH salgısı artar, bu da tiroid dokusunu uyararak büyümesine ve guatrda olan değişikliklere neden olur.

Belirtiler

Belirtilerden en sık görüleni boynun genişlemesi veya boyunda kitledir.

Hastaneye müracaat edenlerde genellikle bası belirtileri veya guatrın psikolojik etkisi vardır.

Trakeaya bası solunum güçlüğü nedeni olabilir.

Guatrda nadiren disfaji olur.

Nervus rekürrens basısı, Horner sendromu da guatrda hemen hemen hiç görülmez.

Disfaji, nervus rekürrens basısı veya Horner sendromu varsa iltihap veya malignite düşünülmelidir

Guatr Sınıflandırmaları
WHO / UNICEF / ICCIDD             PAHO

Grade 0 Palpabl veya gözüken guatr yok

Grade 1 Boyun normal pozisyonda iken palpe edilebilen ancak görülemeyen guatr

Grade 2 Boyun normal pozisyonda iken görülebilen ve palpe edilbilen guatr

Grade 0 Palpabl veya gözüken guatr yok

Grade 1a Sadece palpe edilebilen guatr

Grade 1b Hem palpe edilen hem de boyun ekstansiuond aiken görülen guatr

Grade 2 Boyun normal pozisyonda iken görülebilen guatr

Grade 3 Uzaktan izlenebilen çok büyük guatr

Tiroid nodülleri

Normal populasyonda sık rastlanır

Dünyanın farklı bölgelerinde sıklığı değişir

İyot yeterli bölgelerde %4-8 ,

İyot yetersizliği olan bölgelerde %25-35

Yaşla nodül görülme sıklığı artar

Kadınlarda erkeklerin 3-4 katı daha sık görülür

Tiroid nodülleri

Genelde >1cm nodüller palpable

Palpe edilebilir nodüller

Kadınlarda % 5

Erkeklerde % 1

Bazı palpable nodüller US ile görülemeyebilir

US’de görülen bazı nodüller palpe edilemeyebilir (İnsidentaloma)

Tiroid nodülleri

Nodüllerin yaklaşık yarısı soliter tek nodül

Yarısı multinodülerdir

Tüm nodüllerin %5-10’u maligndir

Tiroid ca.lerinin %90’ı diferansiye ca.dir (Papiller ve folliküler)

Tiroid nodüllerine yaklaşım

Ayrıntılı anamnez

İlerleyen disfaji

Ses kısıklığı veya kalınlaşması

Nefes darlığı

Radyasyon maruziyeti (öz. Boyun bölgesine)

Aile öyküsü

Tiroid nodüllerine yaklaşım

Ayrıntılı FM

Nodülün büyüklüğü, lokalizasyonu, hareketliliği, hassasiyeti

Tek taraflı sevikal LAP

Vokal kord paralizisi

Tiroid Ca düşündüren durumlar

Tek nodül

2cm.den büyük solid nodül

4cm.den büyük kistik nodül

Çevre dokulara fikse, sert, nodül

Sintigrafide soğuk nodül

Çok genç veya ileri yaş

Erkek cinsiyet

Çocuklukta boyuna RT öyküsü

Ses kısıklığı, stridor, disfaji varlığı

Kronik tiroidit zemininde nodül oluşması

TDG veya TMNG’da hipoaktif nodül varlığı

Servikal LAP veya uzak mtz olması (akc, KC, kemik)

Lab ve görüntüleme

1-1,5 cm.in üzerinde nodül à TSH bak

TSH düşükse à Sintigrafi

Sintigrafide nodül;

Fonksiyone (Sıcak) àCa riski düşük

İzofonksiyone (Ilık) àCa riski var

Nonfonksiyone (Soğuk) àCa riski var

Lab ve görüntüleme

Tüm nodüllerin;

%70’i soğuk

%20’si ılık

%10’u sıcak

Tüm soğuk nodüllerin ~%10’u malign

Fonksiyone (Sıcak) nodül varsa sitolojik inceleme gereksiz

Hipertiroidi veya subklinik hipertiroidi varlığına göre tedavi başla

TSH  N / YÜKSEK

Tiroid US

Palpasyonla saptanan anormallik gerçekten bir nodül mü?

Nodülün kenarları düzenli mi?

Kistik yapıda mı solid mi?

Tiroidin posteriorunda mı yerleşmiş?

Nodülün kistik yapısı var mı?

Palpe edilemeyen başka nodül var mı?

Tiroid US

Malignite açısından nodülün boyutu değil,

Düzensiz kenarlı olması,

Mikrokalsifikasyon içermesi,

Hipoekoik ve solid olması,

US ile çevresl LAP’lerin görülmesi,

İntranodüler vaskülaritenin olması daha değerlidir

TSH  N / YÜKSEK

Bu soruların cevabına göre TİİAB planla

%50’sinden fazlası kistikse

Posterior yerleşimli nodülse

Tesadüfen saptanan başka nodül varsa

…… US eşliğinde TİİAB planla

TİİAB

Nodüllerin teşhisinde en değerli yöntem

US eşliğinde veya körlemesine yapılabilir

%5 kadar yanlış negatif sonuç ihtimali vardır

Özellikle körlemesine bx yapılan nodüllerde yanlış negatiflik ihtimali daha yüksek

– %50’sinden fazlası kistikse

Posterior yerleşimli nodülse

Tesadüfen saptanan başka nodül varsa

…… US eşliğinde TİİAB planla

TİİAB

Tüm benign tiroid nodülleri TİİAB’dan sonra 6-18 aylık aralarla US ile takip edilmelidir

Nodül boyutlarında değişiklik olmuyorsa takip araları uzatılabilir

Nodülde büyüme saptanırsa TİİAB tekrarlanır

Patolojik sonuçlar;

Non-diagnostik

İntermediate

Malign

Benign şeklinde rapor edilir

Nondiagnostik aspirat

TİİAB US eşliğinde tekrarlanmalıdır

Kistik yapıdaki nodül yakından takip edilmeli veya cerrahi eksizyon yapılmalıdır

Cerrahide malignite çıkabilir

Nodül solid yapıdaysa doğrudan cerrahiye verilmelidir

İntermediate sitoloji

Genellikle

Şüpheli lezyon

Folliküler lezyon

Folliküler neoplazi    şeklinde rapor edilir

TİİAB’ların %15-30’u

Daha önce yapılmadıysa sintigrafi yapılmalıdır

Sintigrafide sıcak nodül görülürse takip edilir

Soğuk nodül görülürse cerrahiye verilir

Eğer kanser için şüpheli bir sonuç elde edilirse sintigrafi yapılmadan cerrahiye verilir

Benign sitoloji:

TSH’ı normalin biraz altında tutucak şeklinde LT4 supresyon tedavisi ile nodül boyutlarında küçülme sağlanabilir

Ancak bu yöntem günümüzde tercih edilmiyor

Malign sitoloji à Cerrahi

Tiroglobulin

Tiroid kanserleri için nonspesifik bir test

Pekçok tiroid hastalığında yükselebilir

Subakut/kronik tiroidit

Graves hast

TİİAB sonrası

Tedavi sonrası düşmüş olan Tg düzeyleri tekrar yükselirse mtz düşünülür

Tiroid ca.lerinin takibinde kullanılabilir

Kalsitonin

C-hücre hiperplazisi,

Meduller tiroid ca erken döneminde yükselebilir

Meduller ca erken tanısını sağlayabilir

Ancak sensitivitesi spesifitesi düşük

Multinodüler guatr

Malignite açısından risk soliter nodülle aynı

US ile nodüllerin sayısı ve karakteri saptanmalı

Sadece en büyük nodülden biopsi almak hatalı

Multinodüler guatr

TSH düşük veya alt sınırda olan MNG’lı hastalara US ve sintigrafi yapılır

Böylece US’de görülen nodüllerden fonksiyone olanlar saptanır

İzofonksiyone ve nonfonksiyone olanlardan, özellikle malignite riski taşıyanlardan biopsi alınır

Tiroid Kanserleri

Primer tümörler

Epitelial tümörler (Foliküler h. kaynaklı)

Benign

Folliküler adenom

Papiller adenom

Malign

Diferansiye

Folliküler karsinom

Papiller karsinom (Hurtle h. ca)

Anaplastik karsinom

C hücre kaynaklı tümörler

Medüller karsinom

Malign lenfoma

Çeşitli tümörler (sarkom, fibrosarkom, epidermoid)

Metastatik tümörler (meme ca, akc ca, malign melanom)

Tiroid kanserleri

En sık görülen endokrin sistem kanserleridir

Kadınlarda 3-4 kat daha sık görülür

İki ana epitelyal hücreden kaynaklanırlar

Papiller, folliküler ve Hurthle hücreli kanserler primitif ön barsaktan kaynaklı hücrelerden gelişirler

Bu hücreler tiroksin ve triiyodotironin yapımından sorumludur

Medüller tiroid kanseri nöral krestten kaynaklanan C hücrelerinden gelişir

Diferansiye kanserler;

Tüm tiroid kanserlerinin %80-90’ı

Tiroid folliküler hücrelerinden köken alır,

İyot tutma yetenekleri vardır,

TSH ile uyarılabilirler,

Tiroid hormonu ve tiroglobulin sentezlerler

Bu nedenle “Fonksiyonel Tiroid Kanserleri” olarak isimlendirilirler.

Etiyoloji

Radyasyon

Diyette iyot yetersizliği

Coğrafi bölge (iyot yetersiz bölgeler)

Aile öyküsü

Daha önce varolan tiroid hastalıkları (kolloidal nodüler guatr, Graves hastalığı, Hashimoto tiroiditi)

Daha önce geçirilen tiroid ameliyatları (parsiyel tiroidektomi)

Irk (Yahudiler )

Genetik

Papiller tiroid ca à Tirozin kinaz onkogenleri olan RET (RET/PTC), TRK (NTRK1) ve Met

Folliküler tiroid ca à Ras protoonkogen, Kromozom 3p

İyot yetersiz bölgelerde yapılan çalışmalarda Ras protoonkogen mutasyonu ve folliküler ca görülme sıklıkları korele saptanmış

Medüller tiroid ca à RET protoonkogen

Anaplastik karsinom à p53 gen mutasyonu

Prognoz

Tanı esnasında yaş 15↓, 45↑ olması,

Erkek hasta olması,

Aile öyküsü olması,

Tm çapı 4 cm’den büyük olması,

Diferansiasyonun az olması,

İlk tanıda mtz saptanması,

Tümörün I-131’i tutmaması,

Total tiroidektomi yapılmaması,

LT4 supresyonu yapılmamış olması,

…..KÖTÜ PROGNOZA İŞARET EDER

Papiller Ca

En sık görülen tiroid ca (~%80)

Tüm yaş gruplarında görülebilir (en sık 30-40)

Bayanlarda daha sık

Çocuklarda en sık görülen tiroid ca

Etyolojisinde eksternal radyasyon önemli

Papiller Ca

Genellikle tek, ağrısız nodül şeklindedir

Genellikle nodül solid ve kapsülsüzdür

Çevre dokuya invazyon sıktır

Genellikle lenfatik yayılım vardır

Uzak mtz seyrektir

En sık akciğere mtz yaparlar

Papiller Ca

10 yıllık sağ kalım oranı ~%85-90’dır

Mortalite % 5-10 civarındadır (Tall cell kötü prognozlu)

Patolojik incelemede Psammom Cisimcikleri görülebilir

Folliküler Ca

İkinci sık tiroid ca (%5-15),

Bayanlarda sık

Daha ileri yaşlarda görülür

İyot eksikliği ile ilişkisi daha belirgin

Sıklıkla kapsüllüdür

Makroskopik olarak folliküler adenoma benzerler

Mikroskopide kapsül veya vasküler invazyon varlığı adenomdan ayırır

Folliküler Ca

Yayılma hematojen yolla olur

Bu nedenle uzak mtz sık görülür

Akc ve kemik mtz sıktır

Prognoz papiller ca.ya göre daha kötü

Diferansiye Tiroid Kanserlerinin Tedavisi

Tedavi amaçları

Tümör dokusunun ve metastatik LN.larının çıkarılması

Tedaviye ve hastalığa bağlı morbidite-mortaliteyi minimalize etmek

Postop I-131 tedavisi uygulanmasını kolaylaştırmak

Rekurrens ve metastaz riskini minimalize etmek

Tiroid ca için tedavi algoritması

Total veya totale yakın tiroidektomi

Postop I-131 ablasyonu

LT4 supresyon tedavisi

Dikkatli takip

Cerrahi öncesi

Diff. Tiroid Ca evrelemesi :

Evre I : İntratiroidal tm

Evre II : Servikal LAP mtz

Evre III : Lokal invazyon

Evre IV : Uzak mtz

Evreleme yapmak için gerekli olan çalışmalar yapılmalıdır

Boyun US, BT, MRI, Akc grf, Kemik sintigrafileri, batın US gibi

Yapılan evrelemeye göre takip edilecek yola karar verilir

I-131 Ablasyonu

Olası rezidü tiroid dokusunu ortadan kaldırmak,

Rekurrensleri önlemek amaçlanır

Rekürrenslerin ve rezidü dokuların saptanmasında boyun US, tüm vücut sintigrafileri, tiroglobulin ölçümleri faydalı

I-131 Ablasyonu

Postop hastalara yüksek TSH’a maruz kalmamaları için (rezidü tm dokularının büyümesine sebep olur) LT4 hemen başlanır

Ablasyona başlanmadan önce TSH’ın stimule edilmesi gerekir

TSH düzeyi arttıkça olası rezidü dokularda I-131’in uptake’i artar (öz. >30 mU/L)

I-131 Ablasyonu

TSH’ı stimule etmek için 2 yol vardır

Kullanılan LT4 kesilerek 3 hf beklenir

LT4 kesilerek 2 hf LT3 (Tiromel, Cynomel) kullanıldıktan sonra kesilir ve 3 hf beklenir

Hormon tedavisinin kesilmesini tolere edemeyen hastalarda veya kesildiği halde yeterli stimulasyon yapılamayan hastalarda Rekombinant Human Thyropin (rhTSH) kullanılabilir

TSH’ın 30 mU/L’nin üzerinde olması istenir

I-131 Ablasyonu

Ablasyon tedavisinden önce radyolojik yöntemlerle rezidü tiroid dokusunun kalmadığından emin olunamıyorsa düşük doz I131 (1-3mCi) ile Tüm Vücut Sintigrafisi yapılabilir

Ablasyon tedavisinde hastalara 30-100 mCi dozdan I131 verilir

I-131 Ablasyonu

Ablasyondan önce 1-2 hafta düşük iyotlu diet önerilir

Yenilmemesi gereken gıdalar:

İyotlu tuz

Süt, süt ürünleri

Yumurta

Deniz ürünleri

Hazır gıdalar

I-131 Ablasyonu

Ablasyondan 1 hafta sonra tüm vücut sintigrafisi yapılarak olası mtz.lar saptanmaya çalışılır

Ablasyon tedavisi ile rezidü tiroid dokusundan ve tümörden salgılanan Tiroglobulin baskılanmış olur

Böylece hastalar nüks veya olası mtz.lar açısından Tg ile takip edilebilir

I-131 Ablasyonu

Ablasyon tedavisinden sonra hastalara tekrar LT4 tedavisi başlanır

Yüksek riskli hastalarda TSH 0,1mU/L civarında,

Düşük riskli hastalarda 0,1-0,5 mU/L arasında tutulmalıdır

I-131 yan etkileri

Erken etkiler:

Radyasyon tiroiditi: Artık doku fazlalığında görülür. Boyun ağrılı, şiş ve hassastır.

Siyaladenitis

Nörolojik komplikasyonlar

Gastrointestinal komplikasyonlar (bulantı)

I-131 yan etkileri

Geç etkiler:

İnfertilite

Kemik iliği supresyonu

Akciğer fibrozu

Anaplastik karsinoma dönüşüm (tartışmalı)

RT ve KT

RT cerrahi olarak çıkarılamayan tümörlerde nadiren kullanılır

Yine nadir vakalarda Doksorubisin (adriamisin) kullanılabilir

Tiroglobulin

Rezidü doku ve/veya rekürrenslerin takibinde önemli bir parametredir

Tiroid antikorlarının pozitif olduğu durumlarda Tg ölçümleri yanlış çıkabilir

Bu nedenle Tg ile birlikte antikorlara da bakılmalıdır

Operasyondan 6-8 hafta sonra ölçülür

Tiroglobulin

LT4 tedavisi altında Tg seviyesi düşük çıkar

Ablasyon sonrası eğer tm yoksa Tg<2ng/ml

Tg>2ng/ml ise nüks araştırılmalıdır

LT4 kesildikten sonra veya hasta rhTSH almaktayken Tg>2 ise nüks araştırılmalıdır (TSH > 30 iken)

Uzak mtz.ların tedavisi

Akciğer mtz:

I131 tedavisi uygulanır

I-131 tutulumu olan ve mikronodüler mtz.ların tedaviye yanıtı daha iyi

Kemik mtz:

Cerrahi rezeksiyon (45y↓ hastalarda)

I131 tedavisi

RT, intraarterial embolizasyon, zolendronat..vb

Medüller Tiroid Kanseri

MTK , tiroid kanserlerinin % 6-8’ini yapar

%75 sporadik, %25 herediterdir

İAB ve kalsitonin düzeyleri yüksekliği ile tanı konur

MTK’lu olguların yaklaşık 2/3’ne varan familyal MTK veya MEN 2 vardır.

Preop Feokromasitoma açısından taranmalıdır.

Hastanın çocukları ve kardeşlerinde RET onkogen taraması yapılmalıdır.

Postop 8-12. haftada kalsitonin ölçülür.

Bir Cevap Yazın