Hipertansiyon

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

HİPERTANSİYON

TANIM

 

Sistolik kan basıncının≥140mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥90mmHg olmasıdır.

ESH/ESC  Hipertansiyon Kılavuzu 2013

Evreleri

Kan basıncı, yüksek olan değere göre evrelendirilir.

İzole sistolik hipertansiyon sistolik kan basıncı değerine göre evrelendirilir. (Evre 1,2,3)

KB’nı düşürmenin faydaları

Kan basıncını düzenleyen yolaklar


I: Primer  Hipertansiyon (%95)

ETİYOPATOGENEZ

Başlangıcı genellikle 25-55 yaş, <20 yaş nadir. Multipl endojen ve çevresel faktörler etkilidir.

Genetik yatkınlık

Aşırı sodyum alımı ve tuz tutulumu

İntraseluler Na+ ve Ca++

Renin anjiyotensin sistemi aktivasyonu

Sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi

Hiperinsülinemi / insülin direnci

Vasküler hipertrofi (anormal kardiyovasküler ve renal gelişme)

Natriürezis defekti

Yatkın kişilerde etkili alevlendirici faktörler;

Sekonder Hipertansiyon

HT hastalarının %5’i

Erken yaş (<20 yaş) veya > 50 yaş görülebilir

Medikal tedaviye dirençli vakalar

Sekonder HT sebepleri

Renal parankimal hastalıklar

Renovasküler hastalık

Primer hiperaldosteronizm

Uzun süreli kortikosteroid ted veya Cushing sendromu

Feokromasitoma

Aort koarktasyonu

Gebelik HT

Östrojen kullanımı

Tiroit veya paratiroit hastalıkları

İlaçların yaptığı veya ilaçla ilişkili

Uyku apnesi

Kimlerde Sekonder HT Araştıralım ?

Kan Basıncı Değeri ?

Ofis/Klinik kan basıncı ölçümü

Ambulatuar kan basıncı ölçümü

Evde kan basıncı ölçümü

Kan Basıncı Ölçümü

Oturur pozisyonda, en az 3-5 dakika dinlendikten sonra, kol kalp hizasında olacak şekilde ölçülmeli

Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemeli

1-2 dakika arayla en az iki ölçüm yapılmalı, belirgin farklılık varsa ek ölçümler yapılmalı.

Uygun manşon ile ölçüm yapılmalı (standart 12-13 cm genişliğinde ve 35 cm boyunda), hastanın kol çapı genişse veya zayıfsa uygun manşon kullanılmalı

Ortostatik Hipotansiyon: Oturma pozisyonundan ayakta durur vaziyete geçtikten sonraki ilk 3 dakika içerisinde sistolik KB’da ≥20mmHg  veya diastolik KB’da ≥10mmHg düşüş görülmesidir.  Artmış kardiyovasküler mortalite ve morbidite ile ilişkilidir.

İlk muayenede her iki koldan kan basıncı ölçülmeli, belirgin (>10mmHg) fark varsa takipte yüksek olan taraf referans alınmalıdır.

Kan basıncı ölçümünden sonra kalp hızı nabız palpasyonuyla ( en az 30 saniye) belirlenmeli ve atrial fibrilasyon gibi ritim bozuklukları varlığında ek ölçümler yapılmalıdır.

Yaşlılarda ve diyabetik hipertansiflerde ilk muayenede ayaktayken 1. ve 3. dakikada kan basıncı ölçülmeli ve ortostatik hipotansiyon varlığı araştırılmalıdır.

Kan Basıncı Ölçüm Yöntemlerine Göre HT Tanımlaması

Ambulatuar KB Ölçümü ve Evde Kan Basıncı Ölçümünü Ne zaman Yapalım?

Beyaz önlük HT şüphesi

Maskeli HT şüphesi

Aynı veya farklı muayenehane  ölçümlerinde önemli değişkenlik saptanması

Diğer yönlerden toplam kardiyovasküler riski düşük olan hastalarda, muayenehanede ölçülen KB’nin yüksek olması

Muayenehane ve evde ölçülen KB değerleri arasında belirgin uyumsuzluk bulunması

Özellikle ileri yaştaki ve diyabetik hastalarda, hipotansif

epizotlardan kuşkulanılması

Gebe kadınlarda muayenehanedeki KB’de yükselme ve

preeklampsi kuşkusu

ÖYKÜ: dikkat edilecek noktalar

Fizik muayene

Laboratuvar incelemeleri

HT Hastasının Değerlendirilmesi

1- Hasta gerçekten hipertansif mi ?

2- Hipertansif ise evresi nedir, kaç yıldır HT var ?

3-HT ile birlikte diğer KV risk faktörleri varmı?

4- Hedef organ hasarının varmı?

4-Sekonder hipertansiyona olabilirmi?, gerekli testler?

6- Kullanmakta olduğu anti HT ilaç varmı, buna ait olumlu-olumsuz geri bildirim varmı?

7-Sağlanan verilerle başlangıç ve sonraki tedavi seçiminin yapılması

AMAÇ

TEDAVİ

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Farmakolojik Tedavi

Spesifik durumlarda antihipertansif tedavi

Yaşam tarzı değişikliği/modifikasyonu

  1. Diyet

Sebze ve meyve(!!!) tüketiminin artırılması, düşük yağlı süt ürünleri, lifli gıdalar, bitkisel kaynaklı proteinler, doymuş yağ ve kolesterol içeriği düşük gıdaların alınması tavsiye edilir.

Haftada iki defa balık tüketimi

Akdeniz tipi diyet

DASH diyeti (Hipertansiflerde 11/5.5 mmHg, normotansiflerde 3.5/2mmHg düşüş sağlamış)

  1. 4. Kilo verilmesi

Obezlerde kilo kaybı, en azından stabilizasyonu önerilir.

5 kilo kaybıyla 4.5/3.5 mmHg düşüş

İdeal BMI (22-25)

 

  1. Düzenli fiziksel aktivite

Aerobik egzersiz hem hipertansiyondan korunmada hem de tedavide etkin.

Düzenli aerobik egzersiz 3/2.4 mmHg kan basıncı düşüşü sağlıyor (Hipertansiflerde 6.9/4.9)

Haftada 5-7 gün en az 30 dk orta yoğunlukta dinamik aerobik egzersiz (Yürüme, Yavaş koşu, yüzme)

  1. Sigaranın bırakılması

Sigara sempatik aktivite artışı ile KB ve kalp hızında 15 dakikadan daha fazla süren akut artışa neden olur.

Sigara içenlerde ABPM ile günlük KB ortalamarı daha yüksek.

Sigaranın bırakılması MI, strok  gibi kardiyvasküler olaylardan korunmada en etkili yaşam tarzı değişikliğidir.

Farmakolojik Tedavi

Antihipertansif tedavinin ana yararı kullanılan ilaç sınıfından ziyade kan basıncındaki düşmeden kaynaklanır.

Tekli İlaç/Kombinasyon

Düşük/orta KV risk ile birlikte Evre 1 HT

Yüksek/Çok Yüksek Riskli Bireyler

Sistolik KB >160 mmHg beraberinde düşük diastolik KB (<70 mmHg)

Diabetes mellitus

Metabolik sendrom

≥3 kardiovasküler risk faktörü

≥1 Subklinik organ hasarları

Yerleşik KV ya da renal hastalık

Özel Klinik Durumlarda Tedavi

Beyaz Önlük Hipertansiyonu

Organ hasarı gelişimi yönünden risk düzeyi normotansif ve hipertansif hastalar arasında yer alır.

Bu hastalar genellikle diğer metabolik risk faktörlerine sahiptir ve sürekli HT ve DM gelişimi normotansiflere göre daha yüksektir.

 

 

Maskeli Hipertansiyon (İzole Ambulatuar HT)

Ofis kan basınçları normal olduğu için nadiren tanı alırlar.

 

Metabolik risk faktörleri ve asemptomatik organ hasarı normotansiflere göre daha sık.

 

Gebelik ve HT

DİRENÇLİ HİPERTANSİYON

Tanım: Yaşam tarzı değişikliklerine ek olarak biri diüretik olmak üzere farklı sınıflardan en az üç antihipertansif ilacın etkin dozda kullanılmasına rağmen hedef kan basıncı değerlerine (<140/90) ulaşılamamasıdır.

Dirençli Hipertansiyon Nedenleri

Tedaviye uyumsuzluk

Psödorezistans

Beyaz önlük hipertansiyonu

Obez hastalar için standart manşon kullanılması

Yaşlılarda psödohipertansiyon

Volüm fazlalılığı

Aşırı tuz alımı, progressif renal hasar,  yetersiz diüretik tedavi

İlaçlar ile ilgili nedenler

Eşlik eden durumlar

Sigara, aşırı alkol, obezitenin artması,      insulin direnci, anksiyete, panik ataklar

Sekonder hipertansiyon

OSAS

Dirençli hipertansiyon-tedavi

Altta yatan sebep düzeltilmelidir.

Tedaviye uyum, ilaç-alkol alımı, obezite,  sleep apne ve sekonder HT sebepleri araştırılmalıdır.

KB’nı yükseltebilecek ilaçların kesilmesi,

Kilo kaybı ve tuz kısıtlaması,

Tedavi başarısında, ilaç dozlarının yeterliliği ve diüretik kullanımı özellikle önemlidir.

Dirençli HT’da Spirinolakton

Farmakolojik tedaviye mineralokortikoid reseptör antagonistlerin (SPİRİNOLAKTON, eplerenon ) eklenmesinin etkinliği gösterilmiş. Serum kreatinini >2,5 mg/dl ve K>5 mEq/L  ise kullanılmaz.

Renal disfonksiyonu olan hastalarda K takibi zorunludur !

Dirençli HT da Yeni Girişimsel Tedaviler

Karotid sinüs baroreseptörlerinin implante edilen bir pace ile kronik elektriksel stimülasyonudur.

Dirençli HT hastalarında SKB ve DKB’nda, ABPM de uzun etkili düşüş yaptığı gösterilmiştir.

KAROTİD BARORESEPTÖR STİMÜLASYONU

Femoral arterden perkütanöz yolla yerleştirilen radyofrekans ablasyon kateteri ile renal arter boyunca seyreden renal sinirlerin tahrip edilmesi işlemidir.

Renal arter üzerinde sempatik etkinin modülasyonu sayesinde renal vasküler rezistans, renin salınımı ve sodyum reabsorbsiyonunu değiştirerek etkili olur.

Ofis kan basıncı ölçümlerinde uzun süreli (>1 yıl) düşüşler sağladığı, ABPM de düşüş ve antihipertansif ilaç ihtiyacında azalma bildirilmiştir.

RENAL DENERVASYON

(RENAL  ARTER ABLASYONU)

Hipertansif Acil durumlar (emergency)

Sistolik(>180) veya diyastolik (>120) kan basıncının aşırı yüksekliğiyle beraber ciddi hedef organ hasarının olduğu  tablodur.

Hipertansif ensefalopati

Subaraknoid kanama (SAK)

Akut inme (iskemik/hemorajik)

Akut koroner sendrom

Akut sol kalp yetersizliği

Akut aort diseksiyonu

Böbrek yetmezliği

Eklampsi

Hipertansif İvedi durumlar (urgency)
Hastaneye yatırmaya gerek yok

KB kontrolü 24-48 saat içerisinde ve oral ilaçlarla  sağlanmalı.

Başlangıç hedefi kan basıncını normal sınırlara getirmek değil.

Kan basıncı hipoperfüzyon oluşturmayacak şekilde haftalar içerisinde normal sınırlara getirilmeli.

Oral tedavi başlanan hasta saatler içerisinde semptomlarında iyileşme görülürse ayaktan takibe alınabilir.

ACEi, beta bloker, KKB, verilebilir.

Malign Hipertansiyon

Klinik olarak çok yüksek kan basıncı (DKB>130-140) ile beraber hedef organ hasarının (Evre 3-4 göz dibi değişiklikleri, oligürik ABY, hematüri-proteinüri,  şuur bulanıklığı, bulantı-kusma) olduğu hipertansif acil tablosudur.

Tedavisi acil HT tedavisidir.

Hipertansif Acil durumlarda Tedavi

Hedef organ hasarının tipine göre bireyselleştirilir.

(Akut strok durumunda düşürmeme veya çok yüksek kan basıncı varsa çok dikkatli düşürme, aort diseksiyonu pulmoner ödem gibi durumlarda ise hızlı ve agresif düşürme).

Çoğu diğer durumlarda hızlı fakat kısmi bir düşüş (ilk saatlerde %25, daha sonra kontrollü bir düşürme)

Başlangıçta parenteral , daha sonra oral tedavi.

Parenteral Antihipertansif İlaçlar

Antihipertansif tedavi kesilebilir mi yada dozu azaltılabilir mi?

Uzun süreli takipte kan basıncının hedef değerlerde olduğu, özellikle yaşam tarzı değişikliklerine sıkı uyum sağlayan  hastalarda ilaç dozu veya sayısını azaltmak mümkün olabilir.

Bu hastalarda antihipertansif tedavinin azaltılması kademeli olmalı, kan basıncı hastanın kendisi tarafından ve hekimi tarafından daha sık olarak kontrol edilmelidir.

Bir Cevap Yazın