İnsülin Tedavisi

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

İNSÜLİN TEDAVİSİ

Fizyolojik insülin sekresyonu

Gıda alımını takiben:

Hızlı glukoz artışına ilk 10 dakikada erken faz insülin salımı cevabı: erken postprandiyal hiperglisemiyi önler!

Takiben yaklaşık 3 saat süren 2. Faz insülin salınımı: geç hipoglisemiyi önler!

Bazal:

Post-absorbtif fazda pik göstermeyen, yavaş insülin salınımı: 0.5-1.0 Ü/saat

Tip 2 Diyabette Bozulmuş 1. Faz İnsülin Yanıtı

Erken Fazın Kaybı, Yemek Sırasında Glukoz Pikleriyle Sonuçlanır

  1. Saatteki Kan Glukozu, AKŞden Bağımsız Kardiyovasküler Risk Faktörüdür

UKPDS: Zamanla bhücre kaybı

 İnsülin Direncinin Gelişimi

Glisemi Hedefleri

Regüler insülin

Endojen insülin sekresyonunu taklit etmek için kullanılır

Kristal yapıdadır (Hekzamer)

SC dokudan absorbe olabilmesi için dimer, monomer yapıya dönüşmesi gerekir.

Öğünlerden 30-40 dk önce yapılır

Önce sistemik dolaşıma karışır

Etkisi geç başlar, uzun sürer

Regüler insülin dozu arttıkça hekzamer/monomer oranı artar, insülin emilimi azalır.

Regüler ve Analog Hızlı İnsülinler

Hızlı etkili insülin analogları

Lispro insülin

B29 Lysine ile B28 Proline yer değiştirmesi

Hızlı etkili insülin analogları

İnsülin aspart

B28 proline yerine aspartik asidin gelmesi

Hızlı etkili insülin analogları

İnsülin glulisine

B3 asparajin ile lysine, B29 lysine yerine glutamik asidin yer değiştirmesi

Hızlı etkili insülin analogları

Klinik etkinlik (Tip 1 DM)

Postprandial hiperglisemiyi önlemede üstün

HbA1c’de iyileşme

Diyabet komplikasyonlarında  değişiklik

Şiddetli hipoglisemi sıklığında %25 azalma

Ara öğünlere ihtiyaç daha az

Lag time 15 dk

Etki süresi çok kısa olduğu için preprandiyal KŞ yüksek olabilir. Etkin bir bazal insülin replasmanı gereklidir.

Analog karışımlar

Lispro + Nötral Protamin Lispro (NPL) 25/75

Aspart + Nötral Protamin Aspart (NPA) 30/70

NPL ve NPA’nın

Farmakokinetik ve glukokinetik etkileri NPH insüline benzer

Etki süresi benzer

Etki başlangıç süresi daha kısa

Uzun etkili insülin analogları

Glarjin insülin

A21 Asparagine yerine glisine

B30 2 arginine molekülü eklenmesi

Uzun etkili insülin analogları

Detemir insülin

B30 threonine çıkartılarak 14 karbonlu myristoyl yağ asidi eklenmiş

Kısa ve hızlı etkili insulin tiplerinin farmakokinetiği

  İnsulin  Etki (dak)   Pik  Etki 

  başlangıcı  etki (s)  süresi (s) 

 

  Lispro  10-15   1-1.5  4-5 

  Aspart

  Glulisine

 

  Regüler  15-60   2-4  5-8 

 

 

Uzun etkili insulin tiplerinin farmakokinetiği

  İnsulin  Etki   Pik  Etki  başl.(s)  etki(s)  süresi(s) 

 

  NPH             2.5-3  5-7  13-16

  Glargine  2-3  –  24

  Detemir  2-3  –  12-18

NPH ve Uzun Etkili Analog İnsülin

Karışım İnsülinler

70/30 NPH/Regüler Karışım

75/25 Nötral Protamin Lispro NPL/Lispro

70/30 Nötral Protamin Aspart NPA/ Aspart

50/50 Nötral Protamin Lispro NPL/Lispro

Tanıda İnsülin Tedavisi

Tanı sırasında

AKŞ > 250 mg/dl, herhangi bir zamanda KŞ > 300 mg/dl veya A1c > %10 ise

Ketonüri varsa

Ciddi hiperglisemik semptomlar (poliüri, polidipsi, kilo kaybı gibi) varsa insülin başlanmalı

LADA araştırılmalı

A1c ≤ %6,5-7 hedeflenmelidir

Hedef A1c oluncaya kadar 3 ayda bir, sonra   3-6 ayda bir kontrol edilmeli

3 ay sonra A1c > %6,5-7 ise yeniden değerlendir

Açlık ve öğün öncesi KŞ 70-120 mg/dl olmalı

AKŞ 70-120 mg/dl, ancak A1c > %6,5-7 ise TKŞ bakılmalı (hedef < 140 mg/dl)

Çoklu ilaç tedavisi

Tanıdan 3 yıl sonra hastaların %50’sinde

Tanıdan 9 yıl sonra hastaların %75’inde

Turner RC, et al. (UKPDS 49). JAMA 1999

İnsülin Başlanması

ne çok geç ne de çok erken

Türkiye’de Tip 2 Diyabette
Ortalama İnsülin Tedavisine Geçiş Zamanı

Bazal insülin + OAD

Bazal insülin + Metformin

Bazal insülin + Metformin + SÜ / Meglitinid

Bazal insülin + Metformin + Glitazon

Bazal insülin + Metformin + SÜ / Meglitinid + Glitazon

Bazal insülin tedavisi sonrası

Akşam yemeği sonrası KŞ > 180 mg/dl ise

Akşam kısa/hızlı etkili insülin ekle

insülin glarjin yerine akşam karışım insülin

Sabah ve/veya öğle tokluk KŞ > 180 mg/dl ise

Sabah ve/veya öğle kısa/hızlı etkili insülin ekle

Günde birden fazla insülin kullanılıyorsa

İnsülin sekretagoglarını kes

İnsülin duyarlılaştırıcılara devam et

Hangi hastalar İkili Karışım tedavisine alınabilir?

OAD tedavisi ile iyi glisemik kontrol sağlanamayan hastalar.

OAD+NPH veya OAD+uzun etkili analog insülin tedavisi ile iyi glisemik kontrol sağlanamayan hastalar.

Sadece bazal insülin tedavisinde olan (günde iki kez veya tek doz NPH veya uzun etkili analog insülin alan hastalar) ve iyi glisemik kontrol sağlanamayan hastalar.

İnsan hazır karışım insülini kullanan, ancak iyi kontrol edilemeyen hastalar.

İnsülin Biyoyararlılığını etkileyen faktörler

Enjeksiyon yeri ile ilgili olanlar

Enjeksiyon yeri

Enjeksiyon derinliği

İnsülin emilme hızı

Enjeksiyon yerine masaj yapılması

Egzersiz

Uygulanan insülin ile ilgili olanlar

İnsülin tipi

İnsülin dozu

İnsülin kaynağı

İnsülinin konsantrasyonu

İnsülin yıkılması

İnsülin reseptörleri

İnsülin antikorları

İnsülin Komplikasyonları

1   İnsülin lipoatrofisi (lipoatrofik lipodistrofi)

İnsülin antikorları

İnsülin allerjisi

Artralji-artritis-miyalji sendromu

Nokturnal hipoglisemi (Somogy effect, Down fenomeni)

İatrojenik hipoglisemi

Sürekli subkutan insülin infüzyonu

İnfüzyon pompası + kateter

24 saat bazal insülin infüzyonu + öğün öncesi bolus insülin

Çoklu enjeksiyona göre günlük insülin dozu daha düşüktür (%15-20). Bu nedenle kilo alma daha az olur.

Regüler veya hızlı etkili analoglar kullanılır.

Analoglarla

glisemi kontrolü daha iyi

ciddi hipoglisemi daha az

Dezavantajı

mekanik tıkanmaya bağlı hiperglisemi (uzun etkili bazal insülin olmaması)

kateter yeri enfeksiyonu

İnkretin Hormonları Nedir?

İnce bağırsaklarda bulunan endokrin hücreler tarafından üretilen ve sistemik düzeyde etkili olan peptidler

Gıda alımına yanıt olarak salınırlar

İki majör inkretin hormonu mevcuttur

Glukagon benzeri peptid 1 (GLP-1)

Glukoza bağımlı insülinotropik peptid (GIP)

İnkretin etkisinin çoğundan GLP-1 sorumludur

İnkretinlerin Önemli Fizyolojik
Fonksiyonları Vardır

İnkretinler, oral verilen glukozun intravenöz glukoz infüzyonuna göre daha fazla insülin uyarımına neden olduğu gözlendiğinde farkedilmiştir

Bu iyi tanımlanmış fenomene “inkretin etkisi” denir

İnkretin etkisi yemekten sonraki toplam insülin salınımının ~ % 60’ından sorumludur

Tip 2 diyabetli hastalarda
GLP-1 sekresyonu azalmış,
ancak etkisi korunmuştur

Eksenatid (Eksendin-4) Yeni Bir İnkretin Mimetiktir

Eksendin-4 ile GLP-1’in amino asit dizilimi %50 benzerdir

Eksendin-4 ve GLP-1’in GLP-1 reseptörüne bağlanma afinitesi in vitro benzerlik taşır

TEŞEKKÜRLER…

Bir Cevap Yazın