Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.
GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndir—Açılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
İNSÜLİN TEDAVİSİ
Fizyolojik insülin sekresyonu
Gıda alımını takiben:
Hızlı glukoz artışına ilk 10 dakikada erken faz insülin salımı cevabı: erken postprandiyal hiperglisemiyi önler!
Takiben yaklaşık 3 saat süren 2. Faz insülin salınımı: geç hipoglisemiyi önler!
Bazal:
Post-absorbtif fazda pik göstermeyen, yavaş insülin salınımı: 0.5-1.0 Ü/saat
Tip 2 Diyabette Bozulmuş 1. Faz İnsülin Yanıtı
Erken Fazın Kaybı, Yemek Sırasında Glukoz Pikleriyle Sonuçlanır
- Saatteki Kan Glukozu, AKŞden Bağımsız Kardiyovasküler Risk Faktörüdür
UKPDS: Zamanla b–hücre kaybı
İnsülin Direncinin Gelişimi
Glisemi Hedefleri
Regüler insülin
Endojen insülin sekresyonunu taklit etmek için kullanılır
Kristal yapıdadır (Hekzamer)
SC dokudan absorbe olabilmesi için dimer, monomer yapıya dönüşmesi gerekir.
Öğünlerden 30-40 dk önce yapılır
Önce sistemik dolaşıma karışır
Etkisi geç başlar, uzun sürer
Regüler insülin dozu arttıkça hekzamer/monomer oranı artar, insülin emilimi azalır.
Regüler ve Analog Hızlı İnsülinler
Hızlı etkili insülin analogları
Lispro insülin
B29 Lysine ile B28 Proline yer değiştirmesi
Hızlı etkili insülin analogları
İnsülin aspart
B28 proline yerine aspartik asidin gelmesi
Hızlı etkili insülin analogları
İnsülin glulisine
B3 asparajin ile lysine, B29 lysine yerine glutamik asidin yer değiştirmesi
Hızlı etkili insülin analogları
Klinik etkinlik (Tip 1 DM)
Postprandial hiperglisemiyi önlemede üstün
HbA1c’de iyileşme
Diyabet komplikasyonlarında değişiklik
Şiddetli hipoglisemi sıklığında %25 azalma
Ara öğünlere ihtiyaç daha az
Lag time 15 dk
Etki süresi çok kısa olduğu için preprandiyal KŞ yüksek olabilir. Etkin bir bazal insülin replasmanı gereklidir.
Analog karışımlar
Lispro + Nötral Protamin Lispro (NPL) 25/75
Aspart + Nötral Protamin Aspart (NPA) 30/70
NPL ve NPA’nın
Farmakokinetik ve glukokinetik etkileri NPH insüline benzer
Etki süresi benzer
Etki başlangıç süresi daha kısa
Uzun etkili insülin analogları
Glarjin insülin
A21 Asparagine yerine glisine
B30 2 arginine molekülü eklenmesi
Uzun etkili insülin analogları
Detemir insülin
B30 threonine çıkartılarak 14 karbonlu myristoyl yağ asidi eklenmiş
Kısa ve hızlı etkili insulin tiplerinin farmakokinetiği
İnsulin Etki (dak) Pik Etki
başlangıcı etki (s) süresi (s)
Lispro 10-15 1-1.5 4-5
Aspart
Glulisine
Regüler 15-60 2-4 5-8
Uzun etkili insulin tiplerinin farmakokinetiği
İnsulin Etki Pik Etki başl.(s) etki(s) süresi(s)
NPH 2.5-3 5-7 13-16
Glargine 2-3 – 24
Detemir 2-3 – 12-18
NPH ve Uzun Etkili Analog İnsülin
Karışım İnsülinler
70/30 NPH/Regüler Karışım
75/25 Nötral Protamin Lispro NPL/Lispro
70/30 Nötral Protamin Aspart NPA/ Aspart
50/50 Nötral Protamin Lispro NPL/Lispro
Tanıda İnsülin Tedavisi
Tanı sırasında
AKŞ > 250 mg/dl, herhangi bir zamanda KŞ > 300 mg/dl veya A1c > %10 ise
Ketonüri varsa
Ciddi hiperglisemik semptomlar (poliüri, polidipsi, kilo kaybı gibi) varsa insülin başlanmalı
LADA araştırılmalı
A1c ≤ %6,5-7 hedeflenmelidir
Hedef A1c oluncaya kadar 3 ayda bir, sonra 3-6 ayda bir kontrol edilmeli
3 ay sonra A1c > %6,5-7 ise yeniden değerlendir
Açlık ve öğün öncesi KŞ 70-120 mg/dl olmalı
AKŞ 70-120 mg/dl, ancak A1c > %6,5-7 ise TKŞ bakılmalı (hedef < 140 mg/dl)
Çoklu ilaç tedavisi
Tanıdan 3 yıl sonra hastaların %50’sinde
Tanıdan 9 yıl sonra hastaların %75’inde
Turner RC, et al. (UKPDS 49). JAMA 1999
İnsülin Başlanması
ne çok geç ne de çok erken
Türkiye’de Tip 2 Diyabette
Ortalama İnsülin Tedavisine Geçiş Zamanı
Bazal insülin + OAD
Bazal insülin + Metformin
Bazal insülin + Metformin + SÜ / Meglitinid
Bazal insülin + Metformin + Glitazon
Bazal insülin + Metformin + SÜ / Meglitinid + Glitazon
Bazal insülin tedavisi sonrası
Akşam yemeği sonrası KŞ > 180 mg/dl ise
Akşam kısa/hızlı etkili insülin ekle
insülin glarjin yerine akşam karışım insülin
Sabah ve/veya öğle tokluk KŞ > 180 mg/dl ise
Sabah ve/veya öğle kısa/hızlı etkili insülin ekle
Günde birden fazla insülin kullanılıyorsa
İnsülin sekretagoglarını kes
İnsülin duyarlılaştırıcılara devam et
Hangi hastalar İkili Karışım tedavisine alınabilir?
OAD tedavisi ile iyi glisemik kontrol sağlanamayan hastalar.
OAD+NPH veya OAD+uzun etkili analog insülin tedavisi ile iyi glisemik kontrol sağlanamayan hastalar.
Sadece bazal insülin tedavisinde olan (günde iki kez veya tek doz NPH veya uzun etkili analog insülin alan hastalar) ve iyi glisemik kontrol sağlanamayan hastalar.
İnsan hazır karışım insülini kullanan, ancak iyi kontrol edilemeyen hastalar.
İnsülin Biyoyararlılığını etkileyen faktörler
Enjeksiyon yeri ile ilgili olanlar
Enjeksiyon yeri
Enjeksiyon derinliği
İnsülin emilme hızı
Enjeksiyon yerine masaj yapılması
Egzersiz
Uygulanan insülin ile ilgili olanlar
İnsülin tipi
İnsülin dozu
İnsülin kaynağı
İnsülinin konsantrasyonu
İnsülin yıkılması
İnsülin reseptörleri
İnsülin antikorları
İnsülin Komplikasyonları
1 İnsülin lipoatrofisi (lipoatrofik lipodistrofi)
İnsülin antikorları
İnsülin allerjisi
Artralji-artritis-miyalji sendromu
Nokturnal hipoglisemi (Somogy effect, Down fenomeni)
İatrojenik hipoglisemi
Sürekli subkutan insülin infüzyonu
İnfüzyon pompası + kateter
24 saat bazal insülin infüzyonu + öğün öncesi bolus insülin
Çoklu enjeksiyona göre günlük insülin dozu daha düşüktür (%15-20). Bu nedenle kilo alma daha az olur.
Regüler veya hızlı etkili analoglar kullanılır.
Analoglarla
glisemi kontrolü daha iyi
ciddi hipoglisemi daha az
Dezavantajı
mekanik tıkanmaya bağlı hiperglisemi (uzun etkili bazal insülin olmaması)
kateter yeri enfeksiyonu
İnkretin Hormonları Nedir?
İnce bağırsaklarda bulunan endokrin hücreler tarafından üretilen ve sistemik düzeyde etkili olan peptidler
Gıda alımına yanıt olarak salınırlar
İki majör inkretin hormonu mevcuttur
Glukagon benzeri peptid 1 (GLP-1)
Glukoza bağımlı insülinotropik peptid (GIP)
İnkretin etkisinin çoğundan GLP-1 sorumludur
İnkretinlerin Önemli Fizyolojik
Fonksiyonları Vardır
İnkretinler, oral verilen glukozun intravenöz glukoz infüzyonuna göre daha fazla insülin uyarımına neden olduğu gözlendiğinde farkedilmiştir
Bu iyi tanımlanmış fenomene “inkretin etkisi” denir
İnkretin etkisi yemekten sonraki toplam insülin salınımının ~ % 60’ından sorumludur
Tip 2 diyabetli hastalarda
GLP-1 sekresyonu azalmış,
ancak etkisi korunmuştur
Eksenatid (Eksendin-4) Yeni Bir İnkretin Mimetiktir
Eksendin-4 ile GLP-1’in amino asit dizilimi %50 benzerdir
Eksendin-4 ve GLP-1’in GLP-1 reseptörüne bağlanma afinitesi in vitro benzerlik taşır
TEŞEKKÜRLER…
