Kalp Yetersizliği

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 


Kalp yetersizliği

Tanım

İstirahatte veya egzersizle nefes darlığı ve/veya halsizlik, pulmoner konjesyon veya ayak ödemi gibi semptomlar; ve istirahatte kalbin yapı veya fonksiyonunundaki bir anormalliğin objektif bulgusunun olması ile karakterize  bir sendromdur

Epidemiyoloji

Prevalansı genel popülasyonda %2-3, 70 yaş sonrası %10-20

İnsidansı yıllık 1000’de 1-2

Avrupada 15 milyon KKY’si olan hasta ve aynı sayıda asemptomatik ventriküler disfonksiyonu olan hasta var

ABD’de her yıl yaklaşık 550.000 yeni hasta KKY tanısı alıyor

Yaşlı populasyonun artmasına, koroner olay yaşayan hastalarda sürvinin uzatılmasındaki başarıya, sekonder önleme ile koroner olayların geciktirilmesindeki başarıya bağlı olarak prevalans ve insidansı hızla artıyor

Etyoloji

En sık sebep KAH (~%70)

Kapak hastalıkları %10

Kardiyomyopatiler %10

Sınıflama

SEMPTOMATİK/ASEMPTOMATİK

AKUT / KRONİK

İLERİ / GERİ

SAĞ / SOL

YÜKSEK DEBİLİ/DÜŞÜK DEBİLİ

SİSTOLİK / DİYASTOLİK

AKUT KKY

Yeni başlamış akut yada kronik KY’nde dekompansasyona yol açan beraberinde periferik hipoperfüzyonda olabilen pulmoner ve/veya periferal konjesyonla karakterize bir durumdur.

AKUT KY SEBEPLERİ
A. NON-KARDİAK NEDENLER

– Hasta uyum bozukluğu

İlacını kullanmama

Su-tuz kısıtlamama

Alkol-kokain kullanımı

– Uygunsuz tedavi

Kardiyak (B bloker, Non-dihidropiridin Ca-kanal blokerleri, Antiaritmik ilaçlar)

Nonkardiak (NSAID, Hormonal preparatlar)

– Yeni gelişen sistemik hastalıklar

Anemi

Tiroid fonksiyon bozuklukları

İnfeksiyonlar

Renal hastalıklar

Gebelik

Pulmoner emboli

AKUT KY SEBEPLERİ
B. KARDİAK NEDENLER

  • Yeni ortaya çıkan atrial fibrilasyon
  • Diğer supraventriküler-ventriküler aritmiler
  • Bradikardi
  • Mitral yetersizliği veya trikuspid yetersizliğinin ilerlemesi
  • İleri preload azaltılması
  • Hipertansiyon
  • Myokardiyal iskemi
  • Akut kapak yetersizlikleri

Akut miyokard infarktüsü

İnfektif endokardit

Mitral valv prolapsusu

Hipertrofik kardiyomiyopati

Aort diseksiyonu

Sağ KY

Genellikle sol KY sonucu gelişir. Ancak akciğer hastalıkları, perikardiyal hastalıklar, sağ kalp hastalıkları ve restriktif KMP’de sol kalp tutulmadan da sağ KY gelişebilir.

Hepatomegali, venöz dolgunluk, ödem, asit ve hepatojuguler reflex pozitifliği vardır.

Yüksek debili KY

 

Anemi, hipertiroidi, gebelik, AV fistül, beriberi ve Paget hastalığında görülebilir.

Diyastolik KY

Kalp yetmezliği hastalarının yaklaşık

yarısında belirgin sistolik disfonksiyon yok.

Normal ejeksiyon fraksiyonlu KY (EF≥0.50)

Diyastolik disfonksiyon mevcut.

Progresif fonksiyonel kapasite bozulması, tekrar hastaneye yatma, survi düşük EF’li hastalarınkine benzer

HT, obezite, DM, AF sık; KAH nispeten sık

Klinik tablodan asıl sorumlu olan azalmış ventrikül kompliansı

KLİNİK

SEMPTOMLAR

-Konjestif Semptomlar

Dispne,ortopne, paroksismal noktürnel dispne (PND),öksürük,ödem

-Düşük Debi: halsizlik, yorgunluk, çabuk yorulma, egzersiz intoleransı

FİZİK MUAYENE BULGULARI

Kalp oskültasyonu: 3. kalp sesi (S3), taşikardi

AC oskültasyonu: Önce akciğer bazallerinde ve KY şiddeti arttıkça tepeye kadar yükselebilen inspiratuar krepitan raller duyulur

Hepatomegali

Asit

Ödem: Pretibial bölgede (yatalak hastalarda sakrumda) gode bırakan ödem

Pulsus alternans

P2’nin belirginleşmesi

Juguler venöz dolgunluk

Apikal vuru genellikle sola ve aşağı kaymıştır

TANI

Tanı

  • Kalp yetersizliği şu temel komponentleri olan bir sendromdur:

– Nefes darlığı ve çabuk yorulma benzeri semptomlar

– İstirahatte dökümante edilmiş kardiyak

disfonksiyon

– Kalp yetersizliği tedavisi ile düzelme

İlk değerlendirmede yapılması gerekenler

Anamnez, fizik muayene: Kalp yetersizliğini ortaya çıkarabilecek veya arttırabilecek durumlar iyi değerlendirilmeli

(Hipertansiyon, diabetes mellitus, dislipidemi, koroner arter hastalığı, valvüler kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, myopati, akut romatizma, göğüs radyoterapisi, uyku apnesi varlığı, kardiyotoksik ilaç kullanımı, uyuşturucu bağımlılığı, alkolizm, sigara içimi, kollajen doku hastalığı, cinsel ilişki ile geçen hastalıkla karşılaşma, infeksiyon hastalıkları, tiroid hastalığı, feokromositoma ve obezite)

Ailesel aterosklerotik hastalık, kardiyomyopati, ani ölüm, ileti sistemi hastalığı, taşiaritmiler ve iskelet kası myopatisi de sorgulanmalı)

YAPISAL ANORMALLİĞİN SAPTANMASI

Bu amaçla en sık kullanılan tetkik transtorasik ekokardiyografi’dir ayrıca EKG, telekardiyografi, BT, MRI ve radyonüklid ventrikülografi kullanılabilir.

AYIRICI TANI VENTRİKÜL DİSFONKSİYONUN NEDENİNİN SAPTANMASI

Kalp yetersizlikli her hastaya şu tetkikler yapılmalıdır:

1-Tam idrar tetkiki

2-Tam kan sayımı: Anemi varlığı tek başına sol ventrikül disfonksiyonu yapabildiği gibi olan sol ventrikül disfonksiyonunu da artırabilir. KY kendisi de hafif bir dilusyonel anemi yapabilir.

Polisistemi: Dispnenin AC kaynaklı olduğunu düşündürür veya ileri konjenital kalp hastalıklarında gözlenir.

Lökositoz: İE ve AMI seyrinde olabilmektedir.

3-Üre, kreatinin ve elektrolitler (kalsiyum ve mağnezyum dahil): Hem renal hastalıkların ayırdedilmesinde hem de tedavinin planlanmasında işe yarar. İleri KY’de dilusyonel hiponatremi ve hafif üremi saptanabilir. Düşük doz diüretik alan hastalarda BUN değerlerinde hafif yükselme, kreatinde hafif yükselme, hiponatremi, hipokalemi gözlenebilir. Yüksek doz diüretik alanlarda elektrolit denge bozuklukları ve prerenal azotemi saptanabilir.

4-KC fonksiyon testleri: Hem ayırıcı tanıda hemde tedavinin planlanmasında işe yarar.

5-Kan lipidleri  ve kan şekeri

6-TELEKARDİYOGRAFİ: Her hastada kalp yetersizliği varlığı ve şiddetini değerlendirme amacıyla yapılmalıdır. Telekardiyografi bulguları:

  1. Kardiyotorasik indeks:

<0.5 ise kalp odacık büyümesi yoktur, ancak hipertrofi olabilir.

>0.5 ise odacık büyümesi vardır.

  1. AC alanları
  2. Alt lob damarlarında daralma yanında üst lob damarlarında genişleme pulmoner venöz hipertansiyon bulgusudur. Bu bulgu yatarak çekilen filmlerde ve kronik akciğer hastalığında da olabilir.
  3. İnterstisyel AC ödemi bulguları

-AC alanlarında, hiluslar çevresinde buzlu cam görünümü (kelebek kanadı görünümü)

-Kerley B çizgileri: Aşağı AC alanlarının periferinde 1-3 cm uzunluğunda, 1-2 mm kalınlığında diafragmaya paralel yatay çizgilerdir.

-Kerley A çizgileri daha az görülürler. Kalınlaşmış lenfatik yolları gösterir. Hiler bölgeden dışarıya doğru olan 2.5-5 cm uzunluğunda, dallanma göstermeyen çizgilerdir.

  1. Plevral effüzyon:
  2. İnterlober fissür ödem
  3. Fantom tümör

7-EKG: KY’ li hastada genellikle anormaldir ve altta yatan hastalığa ait değerli bilgiler verir.

8-Ekokardiyografi

9-Tiroid fonksiyon testleri

10- Beyin natriüretik peptidi ( BNP ) sol ventrikül dolum basıncı arttığında artar. Acil serviste dispnenin kalple ilgili olup olmadığını ayırmaya yaradığı gibi kalp yetersizliği prognozunu belirlemede de önemlidir.

EKG

  • Sinüs taşikardisi
  • Sinüs bradikardisi
  • Atriyal fibrilasyon
  • Ventriküler aritmiler
  • Q dalgaları
  • Sol ventrikül hipertrofisi
  • Voltajda azalma
  • QRS genişliğinde artma

EKOKARDİYOGRAFİ

Kalp yetersizliği tanısının konulmasında

istirahatte kardiyak disfonksiyonun dokümante

edilmesi bakımından en sık tercih edilen yöntem

Sistolik disfonksiyonu olan yada olmayan

vakaları ayırabilir

  • Etyolojinin belirlenmesine de yardımcı olur

11-Önerilebilen diğer tetkikler:

Hemokromatozis şüphesinde açlık transferrin saturasyonu ölçümü

Rutin HIV araştırılması (?)

Yeni başlayan kalp yetersizliğinde diğer mikrobiyolojik tetkikler (?)

Kollagen doku hastalığı şüphesinde uygun tetkikler

Feokromositoma şüphesinde uygun tetkikler

CRP

Serum ürik asid düzeyi

Akciğer fonksiyon testleri: Dispneye yol açabilecek solunumsal sebeplerin dışlanması için kullanılabilir.

Egzersiz testi: Rutin kullanımı önerilmez. Ancak maksimal negatif egzersiz testi kalp yetersizliğini dışlar.  Fonksiyonel kapasite ve prognoz ile ilgili bilgi verebilir.

Koroner anjiyografi ve kateterizasyon

Anjina, başka iskemi belirtisi veya arrest öyküsü varsa koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon yapılmalıdır.

Kardiyojenik şok veya akut akciğer ödemi ile prezente olan akut miyokard infarktüsünde acil anjiyografi ve revaskülarizasyon uygulanması belirgin avantaj sağlar.

Refrakter kalp yetersizliğinde ve akut mitral yeterizliğinde etyolojiyi tayin etmek için koroner anjiyografi indikasyonu vardır.

Kardiyojenik şokta ve dirençli hastalarda pulmoner arter kateteri ile hemodinamik değerlendirme ile tedavi daha kolay yönlendirilebilir.

 

 

Kronik Kalp yetersizliği tanısında
önerilen algoritma

İLERİ DEĞERLENDİRME

1- Fonksiyonel kapasitenin saptanması:

NYHA sınıflaması ve altı dakika yürüyüş testi yapılabilir.

2- Volüm durumunun belirlenmesi:

Hastanın volüm durumunun belirlenmesi için hasta her görüldüğünde tartılmalı, kan basıncı oturarak ve ayakta olmak üzere bakılmalı, jugüler venöz distansiyonu derecelendirilmeli, hepatojuguler reflü bakılmalı, organ konjesyonuna derecesine bakılmalı (aciğerde raller ve hepatomegali ) ve periferik ödem ( pretibial, abdomen, presakral bölge ve skrotumda ) ciddiyeti saptanmalıdır.

Volüm yüklenmesinin en önemli bulgusu jugüler venöz distansiyondur.

Akciğerdeki raller olay hızlı gelişmişse oluşur ve sol kalp doluş basıncının çok arttığı terminal hastalarda olmayabilir. Kısa dönemli volüm değişikliklerini ölçmede kilo takibi önemlidir.

İleri volüm azalmasında kardiak output azalır ve sistemik hipoperfüzyon olur. Nabız basıncının azalması, soğuk ekstremiteler, mental değişiklikler, Cheynes-Stokes solunumu, istirahat taşikardisi ve kan üre nitrojeninin kreatinine oransız artması kardiak outputun ileri azalmasının işaretidir.

3- Laboratuvar değerlendirmesi:

Hasta her görüldüğünde serum elektrolitleri ve böbrek fonksiyonları ölçülmelidir.

Telekardiyografi pulmoner vaskuler konjesyon volüm durumu hakkında duyarlı değildir. Bu nedenle her vizitte telekardiyografi çekilmesi önerilmez.

İnvaziv hemodinamik çalışma kalp yetersizliğinin ayırıcı tanısında ve kalp transplantasyonu kararından önce işe yarar.

4- Prognozun belirlenmesi:

Prognoz tayini, hangi hastalarda transplantasyonun ve cihaz tedavisinin faydalı olabileceği konusunda yardımcı olur

Bazı hastalar uzun süre yaşasa da prognoz genellikle kötüdür

Genel olarak hastaların %50’si 4 yıl içinde, hastaneye yatan hastaların %40’ı 1 yıl içinde ölür

 

Kötü prognoz belirtileri

Demografik

İleri yaş

İskemik neden

Resüsitasyon öyküsü

Klinik

İleri fonksiyonel kapasite (III-IV)

Hipotansiyon

Hospitalizasyon öyküsü

Görüntüleme

Düşük ejeksiyon fraksiyonu

EKG

Taşikardi

Q dalgaları

Geniş QRS

Sol ventrikül hipertrofisi

Kompleks ventriküler aritmiler

Fonksiyonel

Düşük zirve O2 tüketimi

Laboratuar

BNP/NTproBNP artışı

Nörohumoral aktivasyon

PATOFİZYOLOJİ

Normal kalp debisinin devam ettirilmesi ön yük, art yük, kasılabilirlik ve kalp hızı arasındaki ilişkiye bağlıdır.

Ön yük (Preload): Diyastok sonu volüm, diyastol sonu fibril uzunluğu

Art yük (Afterload): Ejeksiyon sırasında ventrikülün sistolik boşalma için harcadığı kuvvet

Telafi mekanizmaları

Frank starling mekanizması

(Fizyolojik sınırlar içerisinde diyastol esnasında kalp ne kadar kanla dolarsa sistolde de o oranda fazla miktarda kan pompalanır)

Nörohumaral aktivasyon

Hipertrofi

Nörohumaral aktivasyon

Sempatik sinir sistemi (SSS) aktivasyonu

Renin-anjiyotensin-aldosteron- sistem (RAS) aktivasyonu

Arginin-vazopressin aktivasyonu (antidiüretik hormon)

Endotelin

Atriyal natriüretik peptid

EVRELEME

Amerikan kalp cemiyeti
(ACC-AHA)

Evre A: Kalp yetersizliği gelişimi için yüksek risk var, yapısal bozukluk yok, semptom-bulgu yok

Evre B: Yapısal kalp hastalığı var, semptom-bulgu yok

Evre C: Yapısal kalp hastalığı var,  KY semptomları var

Evre D: Refrakter, ileri KY tablosu, özel tedavi gerektiriyor

Kalp yetersizliğini presipite eden faktörler

Kontrolsüz kan basıncı yüksekliği

Enfeksiyon

Anemi

Miyokard iskemisi/nekrozu

Aritmi

Diyet/Tedaviye uyumsuzluk

Endokrin anormallikler

(Diabet, hipo/hipertiroidi..)

İlaçlar

(Negatif inotroplar, nonsteroid antiinflamatuarlar..)

TEDAVİ

Tedavide amaç

Önleme (asıl amaç)

Yaşam kalitesinin düzeltilmesi veya idamesi

Sürvinin uzatılması

Kronik Kalp Yetersizliği Tedavisi

Kullanılmayacak veya dikkatli kullanılacak ilaçlar

NSAİD

Sınıf I antiaritmik ajanlar

Non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri (Diltiazem, verapamil)

Trisiklik antidepresanlar

Kortikosteroidler

Lityum

C- SEMPTOMATİK KALP YETERSİZLİKLİ HASTA

1- GENEL ÖNLEMLER:

Orta derecede tuz kısıtlamalı

Egzersize teşvik (Akut dekompansasyon dönemi ve myokardit dışında)

Serum potasyumu takibi: Kan düzeyi 4.0 – 5.0 mEq/L arasında tutulmalı

Hasta ve ailesinin eğitimi

Obezitenin kontrolü

İlaç tedavisi

ACEİ

Semptom varlığından bağımsız olarak EF ≤ % 40 olan tüm hastalara ACEİ başlanmalı

ACEİ alamayanlara  ARB

Kontrendikasyonlar:

Anjiyoödem

Bilateral renal arter darlığı

Serum Kr > 2,5 mg /dl

Serum potasyum > 5 mEq/L

Ciddi aort darlığı olanlar

BETA BLOKERLER

LV EF ≤ % 40 olan hastalara ve semptomatik olan tüm hastalara başlanmalı

Hastaların optimal ACEİ/ARB alıyor olması lazım.

Mortaliteyi azalttığı ispatlanmış.

Beta-bloker kullanımı için kontrendikasyonlar:

Astım

2-3. derece AV blok

Sinus bradikardisi (Nabız dakika sayısı <60)

(Kalp yetersizliğinde kötüleşme olursa doz azaltılır, kesilmez)

Digoksin

Birlikte atriyal fibrilasyon varsa kalp hızı kontrolü için;

Sinüs ritmindeki LV EF ≦ % 40 olan semptomatik hastalara

Beta blokerle veya yalnız

Hastaneye yatışta azalma sağlayabilir

Diüretikler

Hipervolemi semptom / bulgusu olan tüm

hastalarda

Orta – ağır yetersizlikte “loop” diüretikleri

Tiyazid, tek başına veya “loop” ile kombine.

Aldosteron antagonistleri

İleri, semptomatik kalp yetersizliği

(NYHA III – IV)

LV EF ≦ % 35

Hiperkalemi, renal disfonksiyon olmayan

tüm hastalarda

Spironolakton

Eplerenon

HİDRALAZİN VE İZOSORBİD DİNİTRAT

LVEF ≤%40 olan semptomatik hastalarda hem ACEI’lar, hem de ARB’ler tolere edilemiyorsa

ACEI, β-bloker ve ARB ya da aldosteron antagonisti tedavisine rağmen semptomların devam ettiği hastalarda tedaviye eklenebilir

KY’nin ağırlaşmasına bağlı hastaneye yatışları azaltır, ventrikül işlevini ve egzersiz kapasitesini iyileştirir

Antikoagülanlar (K vit. antagonistleri)

KY ile birlikte kalıcı, inatçı ya da paroksismal AF bulunan hastalarda, antikoagülasyon kontrendike değilse, CHADS-VASc skoru ≥2 olan hastalarda varfarin verilmelidir.

Ekokardiyıgarfide intrakardiyak trombüs saptanan ya da sistemik emboli  kanıtı olan hastalarda

Nitratlar

Birlikte olan anjinanın tedavisi ve dispnenin tedavisine yardımcı olarak verilebilir.

İlaç dışı tedavi

  • Miyokardiyal revaskülarizasyon
  • Kapak cerrahisi
  • Anevrizmektomi
  • Kalp transplantasyonu
  • Kardiyak resenkronizasyon

Pacemaker

KKY ve sinüs ritmi bulunan hastalarda DDD pacemaker uygulanarak normal kronotropik yanıtın ve atriyal ve ventriküler kontraksiyonlar arasındaki koordinasyonun sürdürülmesi için önerilebilir.

Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT)

Optimum ilaç tedavisine rağmen semptomatik olan ve LVEF ≤%35 olan ve QRS süresi ≥120 msn saptanan NYHA sınıf III-IV hastalarda KRT-pacemaker

Optimum ilaç tedavisine rağmen semptomatik olan ve LVEF ≤%35 olan ve QRS süresi ≥120 msn saptanan NYHA sınıf III-IV hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltmak için KRT-defibrilatör

VENTRİKÜLER ARİTMİLER VE ANİ ÖLÜMÜN ÖNLENMESİ:

Beta bloker ler KY’li hastalarda ani ölümü tüm nedenlere bağlı ölümü azaltırlar. Aldosteron antagonistleri hem erken MI hastalarında hem de ileri KY’li hastalarda ani ölümü ve tüm nedenlere bağlı ölümü azaltırlar.

Düşük EF olan kronik KY’li hastalarda %50-70’inin Holter kayıdında devamsız veya devamlı ventriküler taşikardiler vardır.

İzole VEV yada devamsız VT’yi baskılayan antiaritmik ilaçlar yaşam süresini değiştirmezler.

İmplante edilebilen kardiyoverter defibrilatör (ICD)

Sekonder koruma amaçlı:

VF (kardiyak arrest) geçirip sağ kalanlarda

Hemodinamik bozuklğa yol açan ventriküler aritmileri (VT) olanlarda

EF ye bakılmaksızın 1 yıldan uzun sağkalım beklentisi olan hastalarda

 

Primer koruma amaçlı:

LVEF  ≤%35 olan

≥ 3 aydan beri optimal medikal tedavi almasına rağmen semptomatik (NYHA II-IV) olan

İskemik olmayan etiyolojide ve iskemik etiyoloji varsa MI’nün üzerinden en az 40 gün sonra

1 yıldan uzun sağkalım beklentisi olan hastalarda mortaliteyi azaltmak için ICD önerilir.

Kalp Transplantasyonu

Uygun seçme ölçütleri kullanılması koşuluyla, geleneksel tedavilerle karşılaştırıldığında sağkalım, egzersiz kapasitesi, işe dönüş ve yaşam kalitesi açılarından düzelme sağlandığı konusunda görüş birliği bulunmaktadır

Sol Ventrikül Destek Cihazları (LVAD)                  ve Yapay Kalp

Transplantasyona köprüleme amaçlı yaklaşım ve akut şiddetli miyokardit bulunan hastaların tedavisi

Ultrafiltrasyon

Aşırı sıvı yüklenmesini ve diüretiklere yanıt vermeyen semptomatik hastalarda hiponatremiyi düzeltmede düşünülmelidir

Korunmuş EF – kalp yetersizliği

Morbidite / mortaliteyi / klinik noktaları iyileştirdiği kanıtlanmış tedavi seçeneği yok.

Hipertansiyon varsa uygun kan basıncı kontrolü sağlanmalı

Miyokard iskemisi varsa uygun  revaskülarizasyon

Konjesyon varsa uygun diüretik tedavi verilmeli

Atriyal fibrilasyon varsa uygun ventrikül hızı kontrolü sağlanmalı

 

Bir Cevap Yazın