Karaciğer Kistik ve Solid Lezyonlar


Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Karaciğer solid ve kistik lezyonları

Kistik / solid lezyon;

Boyut

Benign / malign

Kronik karaciğer hastalığı var mı?

Lezyonun ayırıcı tanısı,

İlişkili klinik ve demografik bulgular;

yaş,

cins,

malignite öyküsü,

ilaç kullanımı,

alkol kullanımı

seyahat

Laboratuvar;

Kronik KC hastalığı göstergeleri

Hepatit serolojisi,

Tm markırları,

E.granülosus serolojisi

Kistik lezyon

USG;

İyi sınırlı, uniloküler, anekoik,

Duvar yapısı olmayan

Kalın, irregüler duvar

heterojenite

Kistik malign tümörler-kistadenokarsinoma

Kistik metastaz-nöroendokrin tm  met ?

Kist hidatik

Solid lezyon

USG;

İyi sınırlı, homojen, hiperekoik lezyon

Posterior akustik parlaklık

Kr KC hastalığı bulgusu olmayan

Heterojen iç yapıda, hiperekoik-hipoekoik alanlar

Düzensiz , hipoekoik kenar yapısı

KC parankiminde veya damar yapısında itilme

Kronik KC hastalığı bulguları

 

İleri tetkik – hangi yöntem ?

Multifazik BT

avantaj / dezavantaj?

Multifazik MR

avantaj / dezavantaj?

Kontrastlı USG

Sintigrafi

Biyopsi;

FNH

hepatik adenom

displastik nodül-HCC

kolanjiyosellüler ca

KC metastazlarının ayırıcı tanısında

Riskleri;

Kanama

İğne yolu boyunca tümör yayılımı

Pnömotoraks

Safra peritoniti

Rockey DC, et al. Hepatology, 2009
Kistik lezyonlar

Basit kistler

Kistik lezyonlar içinde en sık

Erişkinde otopsi serilerinde %1-2

yaşla birlikte artış beklenir.

Asemptomatik lezyonlar, nadiren;

abdominal rahatsızlık, ağrı, kusma

spontan hemoraji, bakteriyal infeksiyon, safra yollarına bası

Görüntüleme yöntemleri tanıda yeterli olur, biyopsi gerekmez.

İntrahepatik safra yollarıyla ilişkisi yok

Stabil seyreder.

Basit kistler-tanı

USG tanıda yeterli,

İyi sınırlı, uniloküler, anekoik yapı

Duvar yapısı seçilemez

Posterior akustik zenginleşme

Doppler sinyali yoktur

Septasyon beklenmez, nadiren hemorajiye bağlı septasyon görülebilir

4 cm < kistlerde %3.5 hemoraji

 

Basit kist, takip-tedavi

4 cm’den büyük lezyonlarda USG ile takip,

3 ay, daha sonra 6 ve 12. aylarda, sonra 2 ve 3. yıllarda

Boyutlarda değişmezse takip sonlandırılır

Kist ile ilişkili semptomlar ve boyutlarda artma;

Cerrahi;

Laparoskopik geniş ‘’unroofing’’ veya kist rezeksiyonu

Loehe F, et al.  Am J Surg 2010

Diez J, et al. R Br J Surg, 1998

Sklerozan ajanlı-ajansız perkutan iğne aspirasyonu

Ajansız aspirasyonda nüks oranı yüksek

Koperna T, et al. W J Surg, 1997

Hidatik kist

Echinococcus granulosus için endemik  bölgelerde insidental KC lezyonlarının sık rastlanan nedenidir.

Genellikle infekte köpeklerden kazanılan, insan ara konakçı olduğu, E granulosus’un larva formunun yaptığı bir enfeksiyondur.

Hastalar sıklıkla asemptomatiktir.

Özellikle 5 cm >

Semptom varlığında,

Kistin büyümesine bağlı bası etkisi

Portal ve hepatik venlere, safra yollarına

İntraperitoneal sızıntı-kaçak-rüptür

peritonit

İnfeksiyon

Sekonder bakterial-abse

Transdiafragmatik yayılım-pulmoner hidatozis

Safra yollarında obstriksiyon gibi komplikasyonlar akla gelmeli

Safra yollarına rüptür sonrası kolanjit atağı, pankreatit

Tanı görüntüleme yöntemleriyle konulur, seroloji tanının doğrulanmasına yardımcı olur.

USG’nin tanıda yeri önemli

BT kistin lokalizasyonunu değerlendirmede üstün

MR safra yollarıyla ilişkisini göstermede önemli

Seroloji,

Tanıda ve tedavi sonrası takipte kullanılır

Yanlış pozitif-negatif sonuç olabilir

İndirekt hemaglutünasyon, ELİSA, latex aglutünasyon ile ak  sensitivitesi %85-95

Spesifite düşük diğer cestod infeksiyonlarıyla cross-reaction

İmmünblot ile spesifik ag’lerin (arc-5 vs) ayırıcı tanıda değerli

Aktif KC kist hidatikli olgularda albendazol tedavisi ile kombine PAİR (perkutan aspirasyon, protoscolisidal ajan, reaspirasyon) (hipertonik salin, alkol vs) veya cerrahi tedaviler tercih edilir.

Mikrotubüller içinde birikerek tubulin inhibisyonu ve parazitin glikoz absorbsiyonunu bozar

Hepatotoksisite, lökopeni, bulantı, kusma, başağrısı

Tedavinin şeklini ,

Yaş, ko-morbid durum, bireysel tercih,

Kist karakteri, sayı, tip, boyut, lokalizasyon, komplikasyon varlığına

Safra yollarıyla ilişkili kistlerde perkütan tedaviler sakıncalı

Brunetti E, et al. Writing Panel for the WHO-IWGE. Acta Trop. 2010

Kistadenom

Nadir görülen tümörler

Vaka takdimleri, ve küçük seriler

Asemptomatikler,

Büyüme eğilimi gösterirler.

Malign transformasyon riskleri vardır, %10-15

Kesin tanı için histolojik inceleme gerekli

Yoğun sellüler mezenterik fibröz  stromanın desteklediği, biliyer tip mukus salgılayan kuboid veya kolumnar epitel ile döşelidir.

Çevresinde daha az sellüler ve gevşek kollojen tabaka vardır.

Over dokusunu taklit eder

Kan ve çikolata rengi materyal içerir.

Seçkin tedavi yöntemi cerrahi enukleasyondur.

Malign transformasyon riski (% 10-15)

Rezeksiyon tam yapılmalı, nüks olabilir, prognozu kötü etkiler

Kistadenokarsinom

Kistadenomun malign transformasyonundan gelişir,

Duvar kalınlaşması, lümene doğru kitlesel uzantılar,

Klinik, radyolojik ve histolojik olarak kistadenomdan ayırıcı tanısı güçtür.

Tedavi; formal KC rezeksiyonudur.

 

Hai S, et al. J Gastroenterol. 2003

Polikistik KC hastalığı

OD geçiş mevcut,

Genellikle 40-50 yaşlarda semptomlar gelişince tanı konulur.

Böbrek kistleri, intrakraniyal anevrizmayla ilişkisi!

Asemptomatik kistlerde tedavi gerekmez.

Büyük ve semptomatik kistlerde, hepatik rezeksiyon gerekebilir.

Diğer kistik lezyonlar

Biliyer kistler, safra kanalları boyunca tek veya multipl olabilen kistik dilatasyonlardır.

Bazı KC metastazları, santral nekrozdan dolayı kistik lezyon olarak görülebilir;

Over ca, pankreas, kolon, böbrek ve nöroendokrin tümörler
SOLİD LEZYONLAR

   Hemanjiyom

KC’in en sık rastlanan mezankimal benign tümörleri

Otopsi serilerinde prevelansı %2.3-20

Sıklıkla soliter, değişik boyutlarda (1-2 mm/20 cm)

5 cm < dev hemanjiyom

Kadınlarda görülme eğiliminde (%80)

Gebelik, östrojen-progesteron tedavisi sırasında boyutlarda büyüme olabileceği ?

                                                                                       Saegusa T, et al. Intern Med, 1995

                                                                                                     Lehmann FS, et al. J Hepatol, 1999

Hemanjiyom seyir

68 hemanjiyom vakasının 6 yıl takip edildiği çalışmada;

%82’sinin boyutları değişmemiş

%4 kaybolmuş

%10 küçülme izlenmiş

Sadece 1 lezyonun boyutları artmış

Nadiren semptomatik

Büyük boyutlu lezyonlar; bası semptomları, karın ağrısı, karında rahatsızlık hissi, dolgunluk

Tromboz ve tümör içine kanama sonucu, akut karın ağrısı

Spontan veya travmatik rüptür çok nadirdir,

Dev hemanjiyomlarda

Çocuklarda; Kasabach-Merritt send-tüketim koagülopatisi

 

Pietrabissa A, et al. Br J Surg. 1996

USG deki özellikleri; (sensitivitesi %60-70, spesivitesi %70-80)

İyi sınırlı, homojen, hiperekoik lezyon

Posterior akustik parlaklık

KC’de yağ infiltrasyonu varlığında, çevre parankimine göre hipoekoik

BT;

Kontrast öncesi, KC parankimine göre daha hipodenstir

Kontrast sonrası, erken fazda periferden merke doğru yayılan , kesintili, nodüler kontrastlanma

Geç görüntülemede (5. dk) devam eden kontrastlanma paterni

MR;

Karakteristik lobüle konturlu, homojen, iyi sınırlı lezyon

T1 ağırlıklı görüntüde,  hipointens

T2 ağırlıklı görüntüde güçlü hiperintensite

Kontrast sonrası dinamik görüntülemede tipik dolum paterni

Hemanjiyom-takip ve tedavi

1.5 cm’den küçük,  asemptomatik hastalarda,

6 ay sonra USG kontrolü, değişiklik yoksa daha ileri takip gerekli değil,

1 ile 5 cm arasında lezyonlarda takip

5 cm’den büyük, hızlı büyüme gösteren, subkapsüler lokalizasyondaki lezyonlarda takip,

Cerrahi rezeksiyon, nadiren gerekli;

10 cm’den büyük ve semptomatik lezyonlarda

Sadecae boyut tek başına cerrahi endikasyon oluşturmaz,

Hepatik arter ligasyonu

Cerrahi dışı seçenekler,

Transarteriyal embolizasyon

Radyoterapi

İnterferon alfa-2b

Bahirvani R., et al, Aliment Pharmacol Ther, 2008

Fokal nodüler hiperplazi

Benign soliter lezyonların 2. sık nedenidir.

İnsidansı %1-2

20-50 yaş arası kadınlarda görülme eğilimindedir.

Sıklıkla soliter lezyonlar ve 5 cm’den küçük lezyonlardır.

Vakaların %80’i asemptomatik tesadüfen görülür.

Sağ kadran ağrısı

Malign transformasyon beklenmez.

Komplikasyon son derece nadirdir.

Santral skar, %60-70 vakada görülür.

klasik  olmayan tipinde görülmez

Doku biyopsisi

USG;

Değişik ekojenitelerde solid lezyon,

Hiperekojen veya hipoekoik santral skar

%20 hastada gösterilebilir

Renkli doppler USG ile perifere doğru yayılan kanlanma,

 

 

Brancatelli G, Radiology, 2001

 

BT;

Kontrast öncesi solid, izodens nodül

Erken arteriyal fazda kontrastlanma

Arteriyal fazda santral skarda hafif kontrastlanma

Portal venöz fazda KC parankimiyle izodens

Periferal kapsülün olmaması

MR;

Spesifik MR kontrast ajanlar; Godabenat dimeglumin  (Gad-Bopta) ve Gadoexitic asit ile yapılan MR, özellikle HA’dan ayırmada yararlı;

HA ve FNH ayırıcı tanısın amaçlandığı 108 hastalık çalışmada  FNH tanısı, sensitivite %96.9, spesifite %100

                                                               Graziolli L, et al. Radiology, 2005

Seyir ve tedavi

Benign seyirlidir ve komplikasyon nadirdir.

Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi net değil,

Lezyonda büyüme ve vaskülaritede artma

Oral kontraseptif kullanımı varsa kesilmeli ve takip

 

  1. ay ve sonra 6. ay takiplerde boyutlarda değişme yoksa, takip bırakılabilir.

Cerrahi rezeksiyon nadiren gerekir;

HA ve HCC’den ayırt edilemediği durumlar

Semptom varlığı

8 cm <

Selektif arteriyal embolizasyon

Bonder A, et al. Clin Liver Disease, 2012

Scalori A, et al. Am J Obstet Gynecol. 2002

Shortell CK, et al. Surg Gynecol Obstet. 1991

Hepatik adenom

Nadir rastlanır (1/milyon),

Genellikle genç kadınlarda (20-40 yaş) rastlanır

%20-30 vaka asemptomatiktir ve tesadüfen saptanır.

epigastrium ve sağ üst kadran ağrısı görülebilir.

Uzun dönem oral konraseptif kullanımı en büyük risk faktörüdür.

anabolik steriod kullanımı, glikojen depo hastalığı ve DM

Gebelikte tümör büyümesi ve komplikasyon riski artar

 

 

 

Stoot JH, et al. Br J Surg, 2007

MR;

Godabenate Dimeglumine veya Gadoexitic asit sonrası KC parankimine göre hipointens

seyir

Diğer benign lezyonlara benzemez,

Hayatı tehdit eden rüptür ve hemorajiye neden olabilir

Malign transformasyon riski mevcut

Retrospektif 1635 vaka,

Malign transformasyon %4.2 , bunların büyük bölümü 5 cm’den büyük (%95.6)

15 vakalık bir seride 2 vakada malign transformasyon izlenmiş (%13)

 

        

Stoot JHB, et al. HBP, 2010

Grazioli L, et al. Radiology. 2000

Takip ve tedavi

Asemptomatik, oral konraseptif kullanan kadın,

5 cm’den küçükse; oral kontraseptif kesilir, takip

6 ay sonra boyutlarda küçülme yoksa –cerrahi rezeksiyon

Krasinskas AM, et al. Liver Transpl 2005

 

Semptomatik ve 5 cm’den büyük lezyon; cerrahi rezeksiyon

 

Cerrahi seçenekleri,

Enukleasyon,

Rezeksiyon,

Transplantasyon büyük boyutlu, multipl olgularda düşünülebilir

 

Selektif arteryal embolizasyon

tris-acryl gelatin mikrosferleri

Dokmak s, et al. Gastroentrology 2009

Deodher A, et al.  J Vas İnt Radiol,2011

  Gebelik ve HA;

Hastalar gebelik konusunda uyarılmalılar.

Gebelik öncesi lezyonun rezeksiyonu düşünülmeli !

Gebelik sırasında tespit edilmişse;

Semptomatik ve 5 cm’den büyük adenomlarda cerrahi rezeksiyon !

Rezeksiyon ideal olarak 2. trimestrde

Asemptomatik ve 5 cm’den küçükse, komplikasyon riski

Kanama, nekroz, rüptür

 

Wilson JH, et al. J Clin Gastroenterol, 2011

Erkivatan et al. Liver, 2000

Fokal KC yağlanması

Metabolik sendrom zemininde, KC parankimindeki makroveziküler yağlanma alanlarının tümöral lezyon şeklinde görülmesidir.

BT’de

düşük dansitede kontrastlanan,

çevre dokuya bası etkisi olmayan lezyonlar

MR duyarlı,

T1’de  yağ baskılamalı görüntülerde hipointens

Biliyer hamartomlar
(Von Meyenburg kompleks)

Fibröz stroma içinde yer alan değişik boyutlardaki safra kanalikül ve kanallarının anormal proliferasyonu ile karakterize lezyonlar

Küçük, soliter veya multipl,

Benign seyirli

Erişkin polikistik hastalık ile birlikte bulunabilirler

Nodüler rejenaratif hiperplazi

Karaciğerde benign proliferasyon sonucu fibrozis olmadan nodülerite,

İnsidansı %2

1-10 mm arasında nodüller

Sistemik hastalıklar ile birliktelik vardır,

Myeloproliferatif hastalıklar, romotoid artrit, Felty’s sendromu SLE, k.iliği nakli, PAN, amiloidoz

Portal HT

Radyolojik görüntüler spesifik değil,

Kesin tanı biyopsi ile

Fibrozis’in yokluğu

Altta yatan hastalığın ve portal hipertansiyonun tedavisi

 

Reshamwala PA, et al. Hepatology 2006

Malign solid KC lezyonları

Metastatik tümörler,

kronik KC hastalığı yokluğunda KC’de en sık rastlanan malign lezyonlar

Kolorektal, akciğer, meme, pankreas, nöroendokrin ve ürogenital sistem tümörleri

Tanıda görüntüleme yöntemleri, primer’in araştırılması ve biyopsi

PET

USG’de,

Adenoca metastazları KC parankimine göre genellikle hipoekoik ve multiple olma eğiliminde

Hipoekoik kenar ve iç yapının heterojen olması malignite lehine göstergeler

İntraoperatif USG, hepatik rezeksiyonda  vaskuler sınır ve hastalığın yayılımını tespitte sensitivitesi yüksek

Kontraslı USG yararlı olabilir.

BT;

Kontrastlı çekimde, kolon, mide ve pankreas metastazları hipoekoik,

Nöroendokrin, renal hücreli karsinom, meme ca, melenoma, tiroid ca hipervasküler metastazlar yaparlar,

arteriyal fazda hızlı ve yoğun görünür lezyonlar

Kolorektal ca, nöroendokrin tümörler ve renal tümörlerde cerrahi rezeksiyon surviye olumlu katkı sağlamakta ???

Hepatosellüler kanser

HCC için risk taşıyan hastalar;

Viral hepatit B ve C

Herediter hemokromatozis

Alkol’e bağlı kronik KC hastalığı

Sirozlu hastalarda HCC gelişme riski

%3-5/yıl

Multifazik BT ve MR,

Erken arteriyal fazda yoğun kontrast tutulumu, portal ve geç fazda kontrast’ı bırakma ‘’washout’’

İnternal mozaik patern

Sirozlu hastalarda displastik ve rejenaratif nodüllerden HCC ayırımı yapılmalıdır

Displastik nodül içinde HCC odağı !

İğne yolu boyunca tümör yayılımı ?

%0.13-5 arasında
 

Durand F, et al. J Hepatol. 2001

Kim SH, et al. Abdom Imaging. 2000

Silva MA, et al. Gut. 2008

Tung WC,, et al. Liver İnt, 2006

Bir Cevap Yazın