Karaciğer Tümörü ve Kistleri

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

KARACİĞER TÜMÖR VE KİSTLERİ

KC de kitle;

Semptom var mı, tesadüfen mi görüldü

Klinik karakteristikleri;

Yaş, cins, oral kontraseptif kullanımı

Kronik KC veya siroz için risk var mı

KC dışı malignite var mı

Seyahat öyküsü

Amebik veya piyojenik abse özelliklerinin varlığı

Lezyonun boyutları önemli;

1 cm>

Görüntüleme sırasında tesadüfen görüldüyse

Sıklıkla küçük basit kist, hemanjiom olabilir

İleri görüntüleme ile ayırım zordur, biyopsi boyutlardan dolayı her zaman kolay yapılamaz

Takip önerilir

İnce iğne aspirasyon biyopsisi,

 KC’deki lezyonun tanısında yararlıdır

Fakat bazı durumlarda dikkatli davranılmalı;

Hepatik adenoma ve fokal nodüler hiperplazi gibi lezyonları ayrıcı tanısında teşhis zordur

Neoplastik hücrelerin yayılımı ve kanama riski göz önünde bulundurulmalıdır

Benign KC tümörleri

Kistler

Kavernöz hemanjiom

Fokal nodüler hiperplazi

Hepatik adenom

Abseler

KİSTLER;(basit)

Yaşla beraber sıklığı artar

Büyük kistler kitle etkisi yapabilir, bunun dışında genellikle asemptomatiktirler

USG’de düzgün, ince kist duvarı ve hipoekoik homojen kist içeriği görülür

CT ve MR kullanılır,

MR, CT ve USG’ye göre küçük KC  lezyonlarını göstermede daha spesifik

Kavernöz hemanjiom

KC’in en sık rastlanan benign tümörü

Genel populasyonda prevelansı %1-20 dur, sıklıkla tesadüfü olarak görülür

Üçte ikisi sağ lobta ve %90’dan fazlası soliterdir

%80’den fazlası kadınlarda görülür

Genellikle büyüme eğilimleri yoktur.

Kadınlarda ve gebelerde östrojen tedavisi ile büyüme etkisi !

Çapı 4 cm’yi geçen lezyonların semptomlarla gelmeleri oldukça sıktır (dev hemanjioma)

Bası bulguları, intermitant tromboz

Klinik önemi diğer KC lezyonlarıyla karışabilmesidir.

USG’de hiperekojen ortasında hipoekoik göllenmeler bulunan lezyonlar şeklindedir.

Trifazik BT tanıda önemli,

Erken arterial dolum ve geç venöz fazda tm içinde devam eden kontras madde göllenmesi hemanjiom için tipiktir.

Spontan rüptürleri de son derece seyrektir (büyüklerde olabilir)

Tanı:

Ultrasonografi

kontrastlı CT,

MRI,

Teknesyum 99 işaretli eritrosit suspansiyonları ile yapılan sintigrafi,

selektif anjiografi

Sitopatolojik ayırıcı tanı için ince veya kalın iğne biopsilerinden hemanjiom şüphesi olan lezyonlarda özellikle kaçınılmalıdır.

Semptomatik vakalarda perkütan embolizasyon veya cerrahi

Çoğu kavarnöz hemanjiom sıklıkla asemptomatiktir, tedavi gerekmez

10 cm< lezyonlarda bulantı, kusma, erken doyma ve kilo kaybı gelişebilir.

Bu vakalarda cerrahi rezeksiyon semptomları ortadan kaldırabilir

Perkütan embolizasyon diğer bir tedavi seçeneği sunar

Bununla beraber tek başına boyut cerrahi endikasyon oluşturmaz, rüptür riski son derece düşüktür

Kasabach-Meritt send, dev hemangiom ile birlikte meydana gelen dissemine intravasküler koagülasyon olayı

Karın ağrısı ve kanama

trombositopeni

tüketim koagülopatisi hemanjiom içindeki endotel defektine bağlı trombosit aktivasyonuna, trombositlerin fibrinle tromboz oluşturmasına, koagülasyon faktörlerinin harcanmaya bağlı azalması şekline gelişmektedir

Tedavisi cerrahi olarak hemangiomun çıkarltılması

Fokal nodüler hiperplazi

KC’in 2. sıklıkla görülen benign tm

Genel popuasyonun %0.9’unda vardır

3-4. dekat kadınlarda daha sıktır(8:1)

Sıklıkla soliter lezyon şeklindedir, %20 hastada multipl olabilir

Tipik olarak iyi sınırlı, çevre karaciğer dokusundan daha soluk görünümlü, karaciğer kapsülü altında yerleşen soliter bir nodüler kitle

Genellikle çapı 5 cm’den küçüktür, tesadüfi olarak tespit edilir

Sıklıkla asemptomatiktir.

Az sayıda hastada semptomatiktir,sağ kadranda rahatsızlık hissi

Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi açık değil

kullanımı nodüllerin büyümesine yol açabilir

USG’de lezyonlar santral skar dışında hipoekoiktir.

BT ve anjiografide hipervasküler bir kitle şeklinde görülür.

BT, MR ile ortasında santral skarın görülmesi tipiktir.

Malignite riski düşük

Kanama, nekroz ve rüptür çok nadirdir.

Cerrahi rezeksiyon semptomatik hastalarda ve hepatik adenom veya HCC’den ayırımı yapılamadığı zaman endikedir.

 

Nodüler rejeneratif hiperplazi

Tüm karaciğere yayılmış, 0,1- 4 cm çapta, hiperplastik nodüler yapılar.

Nonsirotik portal hipertansiyonlarda

Hastalarda bağ dokusu hastalıkları (romatoid artrit ve skleroderma), myeloproliferatif veya lenfoproliferatif hastalıklar da bulunabilir.

Bazı hastalarda sitotoksik ya da bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanımı öyküsü vardır

50’li yaşlarda daha sık

Nodüller yanlışlıkla siroz ya da metastatik bir tümör olarak değerlendirilebilir.

Fibrotik reaksiyonun olmaması ile sirozdan ayrılır

MR tanıda değerli, kesin tanı biyopsi ile

Tedavi PHT komplikasyon ve nedenine yönelik

Hepatik adenoma

Benign epiteliyal KC tümörü

Sıklıkla 30 yaş üzeri premenopozal kadınlarda görülür

Sıklıkla teşhis öncesi 2 yıldan fazla oral kontraseptif kullanımı öyküsü vardır

İyi diferansiye HCC’den ayırımı zordur..

Tip IA glikojen depo hastalığı, anabolik steroid kullanımı, DM riski artırır

Travma sonrası veya gebelik sırasında kanamaya neden olabilir.

Genellikle KC sağ lobta ve büyük boyutludur.

Sıklıkla kanama ağiliminden dolayı hemoraji ile ilişkili olarak, santral hipoekoik bölge görülür

Aşırı damarsal yapılı ve çoğu kez kapsüllüdür.

Genellikle ağrı, ateş ve kollaps gibi kanama belirtileri; veya karındaki kitleden dolayı sağ üst kadranda ağrı nedeniyle doktora başvurulur

HCC’ye malign trasnformasyon riski vardır. (%10)

Komplikasyonları: Hayatı tehdit eden kanama ve rüptür

Rüptür riski gebelikte artmıştır

USG özellikleri nonspesifiktir.genellikle kapsüle yakın hiperekoik lezyonlar olarak görülür.

BT özellikleri nonspesifiktir, fakat fokal nodüler hiperplaziden ayırt edilmelidirler.

Trifazik BT’de arterial faz esnasında santral skarın bulunmaması HA lehinedir.

HCC ile karışabilir, ayrımı güçtür

Ultrason ve BT’de karaciğerde kitle

İntratümöral kanama olması adenom lehine

Anjiografide vasküler lezyonlar

Karaciğer fonksiyon testleri ve serum Alfa Feto Protein normaldir.

Teşhis genellikle cerrahi rezeksiyon sonrası konur

Kanama tehlikesinden dolayı biyopsi önerilmez.

Tedavi:

5 cm> adenomalı olgularda oral kontraseptif kesilir ve lezyonun küçülüp küçülmediği takip edilir. Regresyon olmazssa rezeksiyon planlanır

Spontan regresyon görülebilir

Küçülmezse ruptür tehlikesi nedeniyle operasyon

Cerrahi öncesi embolizasyon cerrahi hemoastazisi kolaylaştırmak için yapılabilir

Hepatosellüler karsinoma
(HCC)

Karaciğerin primer kanserlerinin

%90 ını HCC,

% 7’isini kolanjiokarsinomlar,

geriye kalan %3 ünü de hepatoblastoma, anjiosarkoma ve diğer sarkomlar oluşturur.

Eğilim yaratan durumlar:

Hepatit B

Hepatit C

Alkolik KC hastalığı

Hemokromatozis

Herediter tirozinemi

Primer biliyer siroz

Fibrolamellar hepatosellüler karsinoma

Primer HCC den farklı, 20-40 yaş arasında sirozu olamayan hastalarda görülme eğiliminde, uzun dönem prognoz iyi

Diğer durumlar:

Aflotoksin (aspergilus flavus)

Özellikle erken dönemlerde semptom yok

Semptomatik hastalarda;

Kilo kaybı, sağ kadran ağrısı, sarılık, kaşıntı

Hemoperitoneum durumunda tm den kanama

Paraneoplastik sendromla karşılaşılabilir

Hipoglisemi, eritrositoz,hiperkalsemi,ciddi diare

Sirozu olan bir hastada KC fonksiyonlarında kötüleşme olması durumunda akla gelmeli

Tümör çevreye yayılabilir, büyük damarların lümenini doldurabilir

Tanı:

Radyolojik görüntüleme yöntemleri

USG de hiper ve hipoekoik lezyon olabilir, taramada yararlı

Sirozlu hastalarda 6-12 ayda bir alfa fetoprotein ve USG takibi önermekte

Olguların çoğunda serum alfa fetoproteininin 10ng/ml’nin üstünde , sensitivite ve spesifite tanı için yeterli değil

Genellikle 500 ng/ml nin üzerindeki değerler ilişkili

Tanının ince iğne aspirasyon sitolojisi veya iğne biyopsisi ile doğrulanması gerekir.

Alkalen fosfataz hastaların bir çoğunda, hiperbilirübinemi olmaksızın yükselir.

Özellikle sirozlu bir hastada alkalen fosfataz yükselmeye başlaması HCC şüphesini uyandırmalıdır

Tedavi:

küçük ve çevreye yayılmamış tümörlerde rezeksiyon düşünülebilir,

alkol injeksiyonu,

radyofrekans ablasyon,

kemoembolizasyon

transplantasyon

AFP

AFP yüksekliği tümör büyüklüğü ile ilgili değil

Normal AFP düzeyleri HCC’i ekarte ettirmez ancak aşırı derecedeki yükselmelerde HCC şüphesi güçlenir.

Serum AFP yükselmeleri HCC dışında

germ hücreli tümörlerde,

safra kesesi ve

ekstrahepatik safra yolu kanserlerinde bulunabilir.

HCC evreleme ve tedavi

Child-pugh A; 2 cm> ve tek lezyon, portal basınç ve bilirubin normal….rezeksiyon

Child-pugh A-B;

erken evre; tek veya 3 nodül, 3 cm>…KC tx veya PEI(ethanol inj)/RF(rady ablazyon)

Orta evre; multinodüler….kemoembolizasyon ?

İleri evrelerde semptomatik veya deneysel ajanlar

 

Evrelendirme (Okuda ve ark., 1985)

Tümör, karaciğerin %50’den çoğunu tutmuş

Assit var

Albumin < 3 gm/dl

Bilirubin > 3 mg/dl

Bunların hiçbiri yoksa, evre I; biri varsa, evre II, ikisi varsa, evre III, üçü varsa, evre IV.

Kolanjiyosellüler karsinoma

Hepatosellüler karsinomaya göre çok daha seyrek.

Son yıllarda insidans artışı ?

Risk faktörleri;

Primer sklerozan kolanjit

Koledokolitiazis

Koledok kistleri

Opistorchis sinensis vs kronik parazitik infeksiyonlar

Tifo taşıyıcılığı

Sigara kullanımı

İkter gelişinceye kadar asemptomatik olabilir

MRCP, CT

ERCP stent yerleştirmek ve fırçalama biyopsisi ile tanıda yararlıdır

Tedavi ;

Kemoterapi, radyoterapi ve sonrası Tx, mortalitesi yüksek, sonuçlar?

Cerrahi rezeksiyon

LAP olmaması,tek lezyon ve vasküler invazyon yapmaması durumunda

ERCP

Biliyer dekompresyon

Hepatoblastoma

Çocukluk çağında görülür. Embriyonal karaciğer dokusunu taklit edebilen, sarkomatöz alanlar içerebilen malign bir tümördür; prognozu kötüdür.

Angiosarkoma

Yıllar önce kullanılan “Thorotrast” adlı bir radyolojik kontrast maddenin kullanımından yıllar sonra bu tümörün oluştuğu dikkati çekmiştir.

Arsenik ve vinil klorid (monomer) ile de ilişkili

Nadirdir.

Metastatik tümörler

Karaciğerin en sık görülen malign tümörleri metastatik tümörlerdir.

İnsan vücudunda malign tümörlerin Ienf nodlarından sonra en sık metastaz yaptıkları yer karaciğerdir.

Metastatik karaciğer tümörleri primerlerden 20 kat daha fazladır.

Kanserden ölenlerin %25-50 sinde karaciğer metastazlarına rastlanmaktadır.

Genellikle metastatik tümörler şu yollarla karaciğere erişirler.

1­ Portal ven

2­Lenfatik yayım

3­ Hepatik arter

4­ Direkt invazyon.

Primer odaklar

Kolorektal ca

meme ca

mide ca

renal hücreli ca

Pankreas ca

Akciğer ca

Karaciğerdeki metastazların büyüme hızlarının  aynı tümörün primerinden 5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir.

ince iğne aspirasyon ve kalın iğne (Tru­cut) biopsileri

problemler

hemanjiom, adenomda kanama riski

fokal nodüler hiperplazinin HCC ile karışarak yalancı pozitif sonuçlar vermesi,

HCC in nekrotik kısımlarından alınan örneklerde yalancı negatif sonuc

biopsi traktında tümör nüksü

KC’in Kistik Hastalıkları

Çoğu KC kistleri görüntüleme yöntemleri sırasında tesadüfen bulunurlar

Az bir kısmı semptomatiktir ve mortalite ile ilişkili olabilir

Özellikle büyük kistler spontan hemoraji, peritona rüptür, infeksiyon ve safra yollarına bası bulgularına neden olabilir.

Kistadenom malign transformasyon, kist hidatik anafilaktik şoka neden olabilir

Basit Kistler;

Safra ağacı ile ilişkileri yoktur

Birkaç mm den büyük boyutlara kadar değişebilen boyutları vardır

Genellikle sağ lobta ve kadınlarda görülme eğilimindedirler

USG tanı faydalı

Septasyonların olmaması, seröz kistik sıvı

Genellikle büyük boyutlular semptomatik olurlar—sağ kadran ağrısı vs

Çevre bası ile KC parankiminde atrofi yapabilirler

Komplikasyon çok nadirdir

Spontan hemoraji, bakterial infeksiyon, biliyer obstriksiyon

Tedavi;

Büyük çoğunluğunda tedavi gerekmez

4 cm < deki lezyonlarda takip gereklidir

Boyutları stabil kalma eğilimindedir, boyutlarda artma ve septom varlığında

Kistadenom, kistadenokarsinom,nadir ksitik neoplazmlar,

Semptomatik ve büyük boyutlar varsa perkütan iğne aspirasyonu ve sonrası sklerozan ajan genellikle güvenlidir

Kistadenomlar;

Nadir kistik tümörler

Büyük boyutlara ulaşabilirler ve sepmtomatik olabilir

USG’de kalın, irregüler duvarı olan hipoekoik lezyonlar olarak görülür

CT de uni-multilokuner veya septasyonlu görüleblir, kist duvarı kalın, irregüler

Tedavi,

%15 oranında malign transformasyon olabilir, cerrehi rezeksiyon yapılmalıdır

Kistadenokarsinomlar;

Sıklıkla kistadenomdan malign transformasyon sonucu gelişir

Görüntülemede kistadenomlara benzerler

İleri yaşta görülme eğilimindedirler

Tedavi cerrahi rezeksiyon

Ekinokokkal Kist, (Kist Hidatik);

İnfekte köpeklerden kazanılan Echinococcus granulosus’un larval formuyla oluşur.

Hastalar sıklıkla aseptomatiktir, semptomlar,

İntraperitoneal sızıntı, infeksiyon, biliyer obstriksiyon nedeniyle olabilir

Biliyer sistem içine rüptür olursa biliyer kolik, tıkanma sarılığı, kolanjit veya pankreatit

Safra yollarına, portal ve hepatik venlere, veya inferiyor vena kavaya bası ile kolestaz, portal hipertansiyon, Budd-Chiari sendromu gelişebilir

Sekonder bakteriyal infeksiyon sonucu KC absesi

Peritona rüptür ile peritonit

Transdiafragmatik yayılımlapulm hidatiozis, bronşial fistül gelişebilir

Kist hidatik tanısı

Casoni testi: Bir deri testidir. Kist hidatik varlığında  50-80 %  oranında pozitif olmasına rağmen en önemli dezavantajı yüksek oranda yalancı pozitif sonuç vermesi ve başarılı tedavi sonrası pozitif kalmasıdır.

Weinberg testi: Kompleman fiksasyon testidir. %70  pozitiftir. Yalancı pozitif sonuç oranı oldukça yüksektir ancak başarılı tedavi sonrası negatif

ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay): Taramalarda veya epidemiyolojik çalısmalarda  en ELISA testinde ekinokok antijeni saptanması ana prensiptir ve çok az antijen varlığında pozitif olur.
Pozitiflik oranı % 90 civarındadır.
Tedavi sonrası testin negatife dönmesi için, yıllara gereksinim vardır.

Ímmunelektroforez: İmmunelektroforez, kist hidatik olan hastanın kanı ile antijenin karşılaştırıldığı zaman özgül bir presipitasyona yol açması prensibine dayanır.
Başarılı cerrahi tedavi sonrasında bu test 2-3 yıl gibi bir sürede negatif olduğu için hasta izleminde  çok  yararlıdır

İndirekt hemaglutinasyon testi, lateks aglutinasvon testleri de kist hidatik tanısında kullanılan diğer testlerdir.
Ancak bu testlerin yalancı pozitif sonuçları en önemli dezavantajlarıdır.
Bunun yanında tedavi sonrası uzun süre pozitif kaldıklarından hasta izleminde kullanımları uygun değildir.

Tedavi,

Açık cerrahi-eskiden

Perkütan aspirasyon ve protoscolisidial ajan injeksiyonu (alkol, hipertonik salin vs),

Benzaimidazollerle kombine uygulama

Albendazol, mebendazol

Mikrotubüller içinde birikerek tubulin inhibisyonu ve parazitin glikoz absorbsiyonunu bozar

Hepatotoksisite, lökopeni, bulantı, kusma, başağrısı

ALTI AY süreyle verilir.
Bu sırada kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir

Mebendazol dışında tedavide kullanılan ALBENDAZOL‘ün gastrointestinal abeorbsiyonu daha iyidir.
Son yıllarda henüz rutin kullanılmayan praziquantel’in de etkin olduğu bildirilmekledir.

Bir Cevap Yazın