Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.
GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndir—Açılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
KARACİĞER TÜMÖR VE KİSTLERİ
KC de kitle;
Semptom var mı, tesadüfen mi görüldü
Klinik karakteristikleri;
Yaş, cins, oral kontraseptif kullanımı
Kronik KC veya siroz için risk var mı
KC dışı malignite var mı
Seyahat öyküsü
Amebik veya piyojenik abse özelliklerinin varlığı
Lezyonun boyutları önemli;
1 cm>
Görüntüleme sırasında tesadüfen görüldüyse
Sıklıkla küçük basit kist, hemanjiom olabilir
İleri görüntüleme ile ayırım zordur, biyopsi boyutlardan dolayı her zaman kolay yapılamaz
Takip önerilir
İnce iğne aspirasyon biyopsisi,
KC’deki lezyonun tanısında yararlıdır
Fakat bazı durumlarda dikkatli davranılmalı;
Hepatik adenoma ve fokal nodüler hiperplazi gibi lezyonları ayrıcı tanısında teşhis zordur
Neoplastik hücrelerin yayılımı ve kanama riski göz önünde bulundurulmalıdır
Benign KC tümörleri
Kistler
Kavernöz hemanjiom
Fokal nodüler hiperplazi
Hepatik adenom
Abseler
KİSTLER;(basit)
Yaşla beraber sıklığı artar
Büyük kistler kitle etkisi yapabilir, bunun dışında genellikle asemptomatiktirler
USG’de düzgün, ince kist duvarı ve hipoekoik homojen kist içeriği görülür
CT ve MR kullanılır,
MR, CT ve USG’ye göre küçük KC lezyonlarını göstermede daha spesifik
Kavernöz hemanjiom
KC’in en sık rastlanan benign tümörü
Genel populasyonda prevelansı %1-20 dur, sıklıkla tesadüfü olarak görülür
Üçte ikisi sağ lobta ve %90’dan fazlası soliterdir
%80’den fazlası kadınlarda görülür
Genellikle büyüme eğilimleri yoktur.
Kadınlarda ve gebelerde östrojen tedavisi ile büyüme etkisi !
Çapı 4 cm’yi geçen lezyonların semptomlarla gelmeleri oldukça sıktır (dev hemanjioma)
Bası bulguları, intermitant tromboz
Klinik önemi diğer KC lezyonlarıyla karışabilmesidir.
USG’de hiperekojen ortasında hipoekoik göllenmeler bulunan lezyonlar şeklindedir.
Trifazik BT tanıda önemli,
Erken arterial dolum ve geç venöz fazda tm içinde devam eden kontras madde göllenmesi hemanjiom için tipiktir.
Spontan rüptürleri de son derece seyrektir (büyüklerde olabilir)
Tanı:
Ultrasonografi
kontrastlı CT,
MRI,
Teknesyum 99 işaretli eritrosit suspansiyonları ile yapılan sintigrafi,
selektif anjiografi
Sitopatolojik ayırıcı tanı için ince veya kalın iğne biopsilerinden hemanjiom şüphesi olan lezyonlarda özellikle kaçınılmalıdır.
Semptomatik vakalarda perkütan embolizasyon veya cerrahi
Çoğu kavarnöz hemanjiom sıklıkla asemptomatiktir, tedavi gerekmez
10 cm< lezyonlarda bulantı, kusma, erken doyma ve kilo kaybı gelişebilir.
Bu vakalarda cerrahi rezeksiyon semptomları ortadan kaldırabilir
Perkütan embolizasyon diğer bir tedavi seçeneği sunar
Bununla beraber tek başına boyut cerrahi endikasyon oluşturmaz, rüptür riski son derece düşüktür
Kasabach-Meritt send, dev hemangiom ile birlikte meydana gelen dissemine intravasküler koagülasyon olayı
Karın ağrısı ve kanama
trombositopeni
tüketim koagülopatisi hemanjiom içindeki endotel defektine bağlı trombosit aktivasyonuna, trombositlerin fibrinle tromboz oluşturmasına, koagülasyon faktörlerinin harcanmaya bağlı azalması şekline gelişmektedir
Tedavisi cerrahi olarak hemangiomun çıkarltılması
Fokal nodüler hiperplazi
KC’in 2. sıklıkla görülen benign tm
Genel popuasyonun %0.9’unda vardır
3-4. dekat kadınlarda daha sıktır(8:1)
Sıklıkla soliter lezyon şeklindedir, %20 hastada multipl olabilir
Tipik olarak iyi sınırlı, çevre karaciğer dokusundan daha soluk görünümlü, karaciğer kapsülü altında yerleşen soliter bir nodüler kitle
Genellikle çapı 5 cm’den küçüktür, tesadüfi olarak tespit edilir
Sıklıkla asemptomatiktir.
Az sayıda hastada semptomatiktir,sağ kadranda rahatsızlık hissi
Oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi açık değil
kullanımı nodüllerin büyümesine yol açabilir
USG’de lezyonlar santral skar dışında hipoekoiktir.
BT ve anjiografide hipervasküler bir kitle şeklinde görülür.
BT, MR ile ortasında santral skarın görülmesi tipiktir.
Malignite riski düşük
Kanama, nekroz ve rüptür çok nadirdir.
Cerrahi rezeksiyon semptomatik hastalarda ve hepatik adenom veya HCC’den ayırımı yapılamadığı zaman endikedir.
Nodüler rejeneratif hiperplazi
Tüm karaciğere yayılmış, 0,1- 4 cm çapta, hiperplastik nodüler yapılar.
Nonsirotik portal hipertansiyonlarda
Hastalarda bağ dokusu hastalıkları (romatoid artrit ve skleroderma), myeloproliferatif veya lenfoproliferatif hastalıklar da bulunabilir.
Bazı hastalarda sitotoksik ya da bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanımı öyküsü vardır
50’li yaşlarda daha sık
Nodüller yanlışlıkla siroz ya da metastatik bir tümör olarak değerlendirilebilir.
Fibrotik reaksiyonun olmaması ile sirozdan ayrılır
MR tanıda değerli, kesin tanı biyopsi ile
Tedavi PHT komplikasyon ve nedenine yönelik
Hepatik adenoma
Benign epiteliyal KC tümörü
Sıklıkla 30 yaş üzeri premenopozal kadınlarda görülür
Sıklıkla teşhis öncesi 2 yıldan fazla oral kontraseptif kullanımı öyküsü vardır
İyi diferansiye HCC’den ayırımı zordur..
Tip IA glikojen depo hastalığı, anabolik steroid kullanımı, DM riski artırır
Travma sonrası veya gebelik sırasında kanamaya neden olabilir.
Genellikle KC sağ lobta ve büyük boyutludur.
Sıklıkla kanama ağiliminden dolayı hemoraji ile ilişkili olarak, santral hipoekoik bölge görülür
Aşırı damarsal yapılı ve çoğu kez kapsüllüdür.
Genellikle ağrı, ateş ve kollaps gibi kanama belirtileri; veya karındaki kitleden dolayı sağ üst kadranda ağrı nedeniyle doktora başvurulur
HCC’ye malign trasnformasyon riski vardır. (%10)
Komplikasyonları: Hayatı tehdit eden kanama ve rüptür
Rüptür riski gebelikte artmıştır
USG özellikleri nonspesifiktir.genellikle kapsüle yakın hiperekoik lezyonlar olarak görülür.
BT özellikleri nonspesifiktir, fakat fokal nodüler hiperplaziden ayırt edilmelidirler.
Trifazik BT’de arterial faz esnasında santral skarın bulunmaması HA lehinedir.
HCC ile karışabilir, ayrımı güçtür
Ultrason ve BT’de karaciğerde kitle
İntratümöral kanama olması adenom lehine
Anjiografide vasküler lezyonlar
Karaciğer fonksiyon testleri ve serum Alfa Feto Protein normaldir.
Teşhis genellikle cerrahi rezeksiyon sonrası konur
Kanama tehlikesinden dolayı biyopsi önerilmez.
Tedavi:
5 cm> adenomalı olgularda oral kontraseptif kesilir ve lezyonun küçülüp küçülmediği takip edilir. Regresyon olmazssa rezeksiyon planlanır
Spontan regresyon görülebilir
Küçülmezse ruptür tehlikesi nedeniyle operasyon
Cerrahi öncesi embolizasyon cerrahi hemoastazisi kolaylaştırmak için yapılabilir
Hepatosellüler karsinoma
(HCC)
Karaciğerin primer kanserlerinin
%90 ını HCC,
% 7’isini kolanjiokarsinomlar,
geriye kalan %3 ünü de hepatoblastoma, anjiosarkoma ve diğer sarkomlar oluşturur.
Eğilim yaratan durumlar:
Hepatit B
Hepatit C
Alkolik KC hastalığı
Hemokromatozis
Herediter tirozinemi
Primer biliyer siroz
Fibrolamellar hepatosellüler karsinoma
Primer HCC den farklı, 20-40 yaş arasında sirozu olamayan hastalarda görülme eğiliminde, uzun dönem prognoz iyi
Diğer durumlar:
Aflotoksin (aspergilus flavus)
Özellikle erken dönemlerde semptom yok
Semptomatik hastalarda;
Kilo kaybı, sağ kadran ağrısı, sarılık, kaşıntı
Hemoperitoneum durumunda tm den kanama
Paraneoplastik sendromla karşılaşılabilir
Hipoglisemi, eritrositoz,hiperkalsemi,ciddi diare
Sirozu olan bir hastada KC fonksiyonlarında kötüleşme olması durumunda akla gelmeli
Tümör çevreye yayılabilir, büyük damarların lümenini doldurabilir
Tanı:
Radyolojik görüntüleme yöntemleri
USG de hiper ve hipoekoik lezyon olabilir, taramada yararlı
Sirozlu hastalarda 6-12 ayda bir alfa fetoprotein ve USG takibi önermekte
Olguların çoğunda serum alfa fetoproteininin 10ng/ml’nin üstünde , sensitivite ve spesifite tanı için yeterli değil
Genellikle 500 ng/ml nin üzerindeki değerler ilişkili
Tanının ince iğne aspirasyon sitolojisi veya iğne biyopsisi ile doğrulanması gerekir.
Alkalen fosfataz hastaların bir çoğunda, hiperbilirübinemi olmaksızın yükselir.
Özellikle sirozlu bir hastada alkalen fosfataz yükselmeye başlaması HCC şüphesini uyandırmalıdır
Tedavi:
küçük ve çevreye yayılmamış tümörlerde rezeksiyon düşünülebilir,
alkol injeksiyonu,
radyofrekans ablasyon,
kemoembolizasyon
transplantasyon
AFP
AFP yüksekliği tümör büyüklüğü ile ilgili değil
Normal AFP düzeyleri HCC’i ekarte ettirmez ancak aşırı derecedeki yükselmelerde HCC şüphesi güçlenir.
Serum AFP yükselmeleri HCC dışında
germ hücreli tümörlerde,
safra kesesi ve
ekstrahepatik safra yolu kanserlerinde bulunabilir.
HCC evreleme ve tedavi
Child-pugh A; 2 cm> ve tek lezyon, portal basınç ve bilirubin normal….rezeksiyon
Child-pugh A-B;
erken evre; tek veya 3 nodül, 3 cm>…KC tx veya PEI(ethanol inj)/RF(rady ablazyon)
Orta evre; multinodüler….kemoembolizasyon ?
İleri evrelerde semptomatik veya deneysel ajanlar
Evrelendirme (Okuda ve ark., 1985)
Tümör, karaciğerin %50’den çoğunu tutmuş
Assit var
Albumin < 3 gm/dl
Bilirubin > 3 mg/dl
Bunların hiçbiri yoksa, evre I; biri varsa, evre II, ikisi varsa, evre III, üçü varsa, evre IV.
Kolanjiyosellüler karsinoma
Hepatosellüler karsinomaya göre çok daha seyrek.
Son yıllarda insidans artışı ?
Risk faktörleri;
Primer sklerozan kolanjit
Koledokolitiazis
Koledok kistleri
Opistorchis sinensis vs kronik parazitik infeksiyonlar
Tifo taşıyıcılığı
Sigara kullanımı
İkter gelişinceye kadar asemptomatik olabilir
MRCP, CT
ERCP stent yerleştirmek ve fırçalama biyopsisi ile tanıda yararlıdır
Tedavi ;
Kemoterapi, radyoterapi ve sonrası Tx, mortalitesi yüksek, sonuçlar?
Cerrahi rezeksiyon
LAP olmaması,tek lezyon ve vasküler invazyon yapmaması durumunda
ERCP
Biliyer dekompresyon
Hepatoblastoma
Çocukluk çağında görülür. Embriyonal karaciğer dokusunu taklit edebilen, sarkomatöz alanlar içerebilen malign bir tümördür; prognozu kötüdür.
Yıllar önce kullanılan “Thorotrast” adlı bir radyolojik kontrast maddenin kullanımından yıllar sonra bu tümörün oluştuğu dikkati çekmiştir.
Arsenik ve vinil klorid (monomer) ile de ilişkili
Nadirdir.
Metastatik tümörler
Karaciğerin en sık görülen malign tümörleri metastatik tümörlerdir.
İnsan vücudunda malign tümörlerin Ienf nodlarından sonra en sık metastaz yaptıkları yer karaciğerdir.
Metastatik karaciğer tümörleri primerlerden 20 kat daha fazladır.
Kanserden ölenlerin %25-50 sinde karaciğer metastazlarına rastlanmaktadır.
Genellikle metastatik tümörler şu yollarla karaciğere erişirler.
1 Portal ven
2Lenfatik yayım
3 Hepatik arter
4 Direkt invazyon.
Primer odaklar
Kolorektal ca
meme ca
mide ca
renal hücreli ca
Pankreas ca
Akciğer ca
Karaciğerdeki metastazların büyüme hızlarının aynı tümörün primerinden 5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir.
ince iğne aspirasyon ve kalın iğne (Trucut) biopsileri
problemler
hemanjiom, adenomda kanama riski
fokal nodüler hiperplazinin HCC ile karışarak yalancı pozitif sonuçlar vermesi,
HCC in nekrotik kısımlarından alınan örneklerde yalancı negatif sonuc
biopsi traktında tümör nüksü
KC’in Kistik Hastalıkları
Çoğu KC kistleri görüntüleme yöntemleri sırasında tesadüfen bulunurlar
Az bir kısmı semptomatiktir ve mortalite ile ilişkili olabilir
Özellikle büyük kistler spontan hemoraji, peritona rüptür, infeksiyon ve safra yollarına bası bulgularına neden olabilir.
Kistadenom malign transformasyon, kist hidatik anafilaktik şoka neden olabilir
Basit Kistler;
Safra ağacı ile ilişkileri yoktur
Birkaç mm den büyük boyutlara kadar değişebilen boyutları vardır
Genellikle sağ lobta ve kadınlarda görülme eğilimindedirler
USG tanı faydalı
Septasyonların olmaması, seröz kistik sıvı
Genellikle büyük boyutlular semptomatik olurlar—sağ kadran ağrısı vs
Çevre bası ile KC parankiminde atrofi yapabilirler
Komplikasyon çok nadirdir
Spontan hemoraji, bakterial infeksiyon, biliyer obstriksiyon
Tedavi;
Büyük çoğunluğunda tedavi gerekmez
4 cm < deki lezyonlarda takip gereklidir
Boyutları stabil kalma eğilimindedir, boyutlarda artma ve septom varlığında
Kistadenom, kistadenokarsinom,nadir ksitik neoplazmlar,
Semptomatik ve büyük boyutlar varsa perkütan iğne aspirasyonu ve sonrası sklerozan ajan genellikle güvenlidir
Kistadenomlar;
Nadir kistik tümörler
Büyük boyutlara ulaşabilirler ve sepmtomatik olabilir
USG’de kalın, irregüler duvarı olan hipoekoik lezyonlar olarak görülür
CT de uni-multilokuner veya septasyonlu görüleblir, kist duvarı kalın, irregüler
Tedavi,
%15 oranında malign transformasyon olabilir, cerrehi rezeksiyon yapılmalıdır
Kistadenokarsinomlar;
Sıklıkla kistadenomdan malign transformasyon sonucu gelişir
Görüntülemede kistadenomlara benzerler
İleri yaşta görülme eğilimindedirler
Tedavi cerrahi rezeksiyon
Ekinokokkal Kist, (Kist Hidatik);
İnfekte köpeklerden kazanılan Echinococcus granulosus’un larval formuyla oluşur.
Hastalar sıklıkla aseptomatiktir, semptomlar,
İntraperitoneal sızıntı, infeksiyon, biliyer obstriksiyon nedeniyle olabilir
Biliyer sistem içine rüptür olursa biliyer kolik, tıkanma sarılığı, kolanjit veya pankreatit
Safra yollarına, portal ve hepatik venlere, veya inferiyor vena kavaya bası ile kolestaz, portal hipertansiyon, Budd-Chiari sendromu gelişebilir
Sekonder bakteriyal infeksiyon sonucu KC absesi
Peritona rüptür ile peritonit
Transdiafragmatik yayılımlapulm hidatiozis, bronşial fistül gelişebilir
Kist hidatik tanısı
Casoni testi: Bir deri testidir. Kist hidatik varlığında 50-80 % oranında pozitif olmasına rağmen en önemli dezavantajı yüksek oranda yalancı pozitif sonuç vermesi ve başarılı tedavi sonrası pozitif kalmasıdır.
Weinberg testi: Kompleman fiksasyon testidir. %70 pozitiftir. Yalancı pozitif sonuç oranı oldukça yüksektir ancak başarılı tedavi sonrası negatif
ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay): Taramalarda veya epidemiyolojik çalısmalarda en ELISA testinde ekinokok antijeni saptanması ana prensiptir ve çok az antijen varlığında pozitif olur.
Pozitiflik oranı % 90 civarındadır.
Tedavi sonrası testin negatife dönmesi için, yıllara gereksinim vardır.
Ímmunelektroforez: İmmunelektroforez, kist hidatik olan hastanın kanı ile antijenin karşılaştırıldığı zaman özgül bir presipitasyona yol açması prensibine dayanır.
Başarılı cerrahi tedavi sonrasında bu test 2-3 yıl gibi bir sürede negatif olduğu için hasta izleminde çok yararlıdır
İndirekt hemaglutinasyon testi, lateks aglutinasvon testleri de kist hidatik tanısında kullanılan diğer testlerdir.
Ancak bu testlerin yalancı pozitif sonuçları en önemli dezavantajlarıdır.
Bunun yanında tedavi sonrası uzun süre pozitif kaldıklarından hasta izleminde kullanımları uygun değildir.
Tedavi,
Açık cerrahi-eskiden
Perkütan aspirasyon ve protoscolisidial ajan injeksiyonu (alkol, hipertonik salin vs),
Benzaimidazollerle kombine uygulama
Albendazol, mebendazol
Mikrotubüller içinde birikerek tubulin inhibisyonu ve parazitin glikoz absorbsiyonunu bozar
Hepatotoksisite, lökopeni, bulantı, kusma, başağrısı
ALTI AY süreyle verilir.
Bu sırada kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir
Mebendazol dışında tedavide kullanılan ALBENDAZOL‘ün gastrointestinal abeorbsiyonu daha iyidir.
Son yıllarda henüz rutin kullanılmayan praziquantel’in de etkin olduğu bildirilmekledir.
