Kardiyovasküler Sistem Muayenesi

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

Kardiyovasküler Sistem Muayenesi

Kardiyovasküler sistem muayenesi semptomların kardiyovasküler nedenlerini ortaya koyma, hastalığın şiddetini değerlendirme, daha sonraki yapılacak tanısal testlere rehberlik etme ve daha önceden verilmiş olan tedavinin etkilerinin değerlendirilmesi olanaklarını sağlar.

İnspeksiyon

Palpasyon

Perküsyon

Oskültasyon

Angina Pektoris

Dispne

Nefes darlığı, zorlu solunum veya solunum güçlüğü

Nedeni: akciğerde kapiller hidrostatik basınç artışı sonucu sıvı intersisyuma sıvı transudasyonu veya solum kaslarının hipoperfüzyonu

Efor dispnesi

Ortopne: yatarken nefes darlığı olması

PND: Nöbetler şeklinde gece gelen nefes darlığı

Platipne: Ayakta nefes darlığı olması

Senkop

Ani, kısa süreli, serebral hipoperfüzyon nenediyle oluşan  geçici bilinç ve postür kaybıdır.

Nedenleri:

  1. Nöral kökenli senkop (vazovagal senkop, reflex senkop vb.)
  2. Obstüriktif senkop (AD, HOKMP, )
  3. Aritmik senkop (AV tam blok, supraventriküler/ventriküler taşikardiler)
  4. Diğerleri (nörolojik, metabolik, psikiyatrik, idiopatik)

 

İNSPEKSİYON

Genel görünüm

Yaş, postür, hareket, tavır, genel sağlık durumu, mental durumu..

Cilt rengi; solukluk, siyanoz

Nefes durumu;dispne, ortopne,

Obezite, Malnütrisyon, kaşeksi ?( İleri KKY)

Boy, kas iskelet sistemi, extermiteler ( Marfan send; araknodaktili, pubis-ayak >baş-pubis,Nörolojik hst, Distrofi)

Sendromlar (Trizomi 21,Turner sendromu (AK) Marfan sendromu, Holt- Oram send)

İNSPEKSİYON

Fasies Mitralis

Siyanoz
Kapiller seviyede redükte Hb >5 g/dl. Arteriyel O2 saturasyonu (normal Hb düzeyinde) %85’in altında düşmeden siyanoz gözle farkedilemez.

Santral siyanoz;

Dudak, dil ve mukozalarda ve tırnak yataklarında görülür ve arter O2 saturasyonu düşüktür. Sağ-sol şantlı kong. kalp hastalıkları, kr akciğer hastalıkları, pulmoner AV fistüller, yüksekte yaşama veya anormal hemoglobinopatilerde görülür.

Periferik siyanoz:

Kan akımının azalması veya vazokonst. sonucu oluşur. O2 ekstraksiyonu artmıştır. Arteriyel O2 saturasyonu normaldir.

KKY, şok, arteriyel obstriksiyon, venöz obstriksiyon ve soğuğa maruz kalma.

Siyanoz uçlarda görülür (parmak, burun ucu, kulak vb).

İNSPEKSİYON

Baş-boyun

Konj. Kalp hastalığı birlikteliğinin sık olduğu sendromik görünümler (Hipertelorizim, yele boyun, düşük kulak gibi sendromik görünümler(Trizomi 21, Turner..)

Mavi sklera (Osteogenezis İmperfekta(AY, MY sık görülür)

Fasies Mitralis

Ksantelezma

Extermite

Çomak parmak,

Araknodaktili,

Janeway lezyonları,Osler nodülleri, splinter hemorajileri (İnf. E.)

Ödem, (KKY)

Alt ext atrofisi ve tüy dökülmesi (Per. Arter Hast)

Xanthelasma: Hastaların yarısında lipid bozukları görülür

Janeway lesions of endocarditis. There are hemorrhages with nodular character at the fingertips.

İNSPEKSİYON

Göğsün inspeksiyonu:

Torakotomi , kalıcı kalp pili skarları…

Pektus ekskavatum Pektus karinatum : Marfan, Ehler Danlos,( MVP)

İyi gelişmiş torax, az gelişmiş alt ext (Aort koark.)

Kifoskolyoz: (Kor pulmonale), Ciddi kifoz (Ank spondilit) Aort yetmezliği

Solunum: düzeni, sıklığı, ins ve exp için sarfettiği güç

Cilt: dilate ven?

Kan Basıncı (KB)

Kanın damar duvarına yaptığı basınç

Sistolik KB (ejeksiyon evresi): 100-130 mmHg

Diastolik KB (Diyastol) : 60-80 mmHg

Nabız basıncı (NB)= SKB– DKB (30-40 mmHg)

KB ÖLÇÜMÜ

Hasta yatar veya otururken

Brakiyal arter kalp hizasında, dirsekten hafif fleksiyon

Manşon antekübital fossanın 2,5 cm üstüne sarılır

Önce palpatuar yöntemle: radiyal arter palpe edilerek

nabız kaybolana kadar manşonu şişir, manşonun havasını azalt – nabız hissedilince: SKB

Sonra oskültatuar yöntem: steteskop diaframı brakiyal arter üzerine (manşonun altına sokma!)

Manşonu palpatuar sistolik KB’nın 20-30mmHg üzerine şişir

Manşon yavaşça boşaltılır (sn’de 1-3 mmHg)

Korotkoff sesleri (I-V)

Oskültatuar yöntem daha güvenilir

Oskült. Basınç 10-15mHg > palpatuar basınç

İki kol arasında>10mmHg fark patolojik: subklaviyan arter stenozu veya aort koarktasyonu

Bacaktan KB ölçümü

Popliteal fossa üzerinden

Kol basıncı ile hemen hemen aynı (±10mmHg)

Aort koarktasyonu: bacaklarda basınç 10 mmHg’den daha fazla düşük

Aort yetmezliği : >30mmHg (Hill bulgusu)

İki bacak arası KB farkı: aterosklerotik daralma, aort diseksiyonu..

Ankle Brachial Index
(Ayak bileği/Kol İndeksi)

Arteriyel dolaşımın non invaziv, hızlı ve kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir tekniktikatir.

ABI ≤ 0.90 olması PAD için tanısaldır.

Kardiyovaskuler ve serebrovaskuler mortalitenin tahmininde kullanılır

HT -Evreleme

Kan basıncı yüksek olan kan basıncı değerine göre evrelendirilir.

Arteriyel Nabız

Nabız: sistolik ile diastolik basınç farkından doğar

Nabız basıncı: SKB – DKB

Dikrotik çentik: aort kapağının kapanmasından doğar

Nabız palpasyonu

Nabız dalgasının analizi için karotis, kalp hızı & ritim için radiyal nabız

Ritim (sayı ve düzeni):

Sayısı: bradikardi/taşikardi

tam düzensiz ritim: atriyal fibrilasyon, erken vurular

Nabız (pulse) defisiti: Kalp tepe vurusu-nabız sayımı >10  (atrial fibrilasyonda)

Nabız traseleri

Nabız Şiddeti ve Şekli

Nabız şiddeti kalp debisi ve SVR’den etkilenir

  1. Corrigan nabız (sıcrayıcı nabız, water-hammer nabız): NB artmıştır

Femoral arter üzerinde patlama sesi (pistol shot- traube belirtisi)

Kr AY

CO’nun arttığı durumlar (gebelik, AV fistül, tirotoksikoz, ateş, anemi)

Kapiller nabız: tırnak yatağına  basınca solup kızarması (AY’de sıçrayıcı  nabız bulgusu- Quincke Bulgusu)

  1. Pulsus parvus et tardus: AD, (ejeksiyon süresi uzar)
  2. Filiform nabız: Şok, ciddi hipovolemi
  3. Pulsus alternans: ciddi kalp yetmezliği, kalp tamponadı(her güçlü nabzı zayıf nabız izler)
  4. Dikrotik nabız: Diastolik çift nabız (dikrotik çentiğin belirginleşmesi) : düşük periferik direnç ve hipotansiyon durumlarında (ateş) veya azalmış atım hacminin elastik yapıdaki aorta pompalanmasında (kalp tamponadı, hipovolemi, ağır KKY)
  5. Pulsus bisferiens: Sistolik çift nabız (AY, AY+AD, hipertrofik KMP)
  6. Pulsus paradoxus

N’de derin inspiryumda sistolik basınç 5-10mmHg düşer, expiryumda tekrar yükselir (insp’da toraks içi (-) basınç artar, kan akc’de göllenir)

Perikard tamponadı veya konstriktif perikarditte kalbin diastolik doluşu engellenmiştir.

İnsp.’da diyafram perikardı daha da gerer, diastolik doluş bozulur

Derin inspiriyumda nabız alınamayacak hale gelir

İki basınç ölçümü arasındaki fark >10mmHg ise: pulsus paradoxus

Pulsus paradoksus KOAH ve amfizem, pnömo/hemotoraksda da saptanabilir

Jugüler Venöz Basınç (JVB)

Venöz dalgaların incelenmesi sağ kalp basınçları ve kapakları hakkında fikir verir

Venöz HT olmadan internal juguler ven normalde SCM kası içinde gizlidir, gözükmez, fakat pulsasyonları cilde yansır ve izlenebilir

Jügüler ven yatak başı 45 kaldırılarak incelenir

JVB=Manibrium sterni üzerinden jügüler dolgunluk yüksekliği (internal JV osilasyonunun görüldüğü en uç nokta) + 5 cm su

Artmış JVB > 10 cm su  

Jugüler venöz dalgalar:

JVB’ın klinik önemi:

JVB artışı

     Sağ kalp yetmezliği, sağ + sol kalp yetm.,

     Konstriktif perikardit,

     Perikardiyal efüzyon, tamponat,

     VCS tıkanıklığı,

     Triküspit darlığı veya yetmezliği

Kusmaull belirtisi (Paradoks olarak inspiryumda boyun venöz dolgunluğunda (JV basınçta) artış olması)

     Konstriktif perikardit

     Yeni ciddi sağ kalp yetmezliği

Hepatojugüler reflü: Karaciğere bası ile JVB artar (KKY, sağ kalp yetmezliği)

Dev a dalgası: trikuspit darlığı, kor pulmonale, AV tam blok (Cannon A dalgası)

A dalgalarının kaybolması: atriyal fibrilasyonda

Belirgin X ve Y inişleri: Konstriktif perikardit

Kalp Muayenesi

Palpasyon:

Hasta 30 açı ile sırtüstü ve kısmen sol yan durumda yatarken yapılmalıdır.

KTA (Apex bölgesi): 5.İKA ile MK hattın kesişme noktası, normalde 2-3 cm genişliğinde

Sol ventrikül dilatasyonu (AY, MY, PDA, dilate KMP): tepe atımı sola-aşağıya kayar, geniş ve yaygındır (>2 parmak)

Sol ventrikül hipertrofisi (AD, HT): tepe atımı sola kayar fakat 5.IKA’da kalır, vuru el altında daha  uzun süre kalır.

Sol ventrikül anevrizmasında: KTA’nın 1-2cm üstünde sistolik kabarma görülebilir.

MY’ne ait tril palpe edilebilir.

Sol parasternal bölge:

Sağ ventrikülün aktivitesi değerlendirilir.

Normalde hiç pulzasyon alınmaz

RV hipertrofilerinde ve genişlemelerinde (PD, Pulmoner HT, ASD, KOAH) sistolde parasternal vuru hissedilir

VSD’de 3-4.IKA’da tril palpe edilebilir

Pulmoner darlıkta sol 2.IKA’ta tril alınabilir

Sağ 2. İnterkostal aralık:

Normalde hiç pulzasyon alınmaz

Çıkan aort anevrizması, AY’ye bağlı aort dilatasyonunda anormal pulzasyon

AD’da sistolik tril alınabilir.

Kardiyak oskültasyon-Steteskop

Diyafram: yüksek frekanslı sesler (S1, S2, sistolik klik, mitral ve trikuspit açılma sesi), yüksek frekanslı üfürümler (valvüler yetmezlikler, VSD)

Çan: düşük frekanslı sesler (S3, S4, mitral açılma sesi) ve düşük frekanslı üfürümler (mitral/trikuspit darlık üfürümü)

Düşük frekanslı ses & üfürümleri şiddetlendirir, yüksek frekanslı sesleri süzer

Fazla bastırılırsa diyafram gibi olur.

Pozisyonlar:

Sırt üstü yatarken: TY üfürümü

Sol yana yatarken: mitral rulman, MY üfürümü

Öne eğilme: AY üfürümü, perikardiyal frotman, atriyal miksoma

Çömelme: Hipertrofik KMP üfürümü azalır

Solunum:

İnspirasyonla sağ kalbe venöz dönüş artar, sağ kalp kökenli üfürümler şiddetlenir

Expirasyon: sol ventrikülün attığı kan miktarı artar,  aort ve mitral üfürümler derin expiryum sonrası nefes tutularak dinlenmeli

Düşük frekanslı sesleri duymak için, nefes tutulmalı

Valsalva Manevrası:

Glottis kapalı iken kuvvetli expirasyon yapılması: kalbe venöz dönüş ve sol ventrikül volümü azalır

Hipertrofik KMP’de üfürüm artar, AD’da azalır

MVP’de geç sistolik klik ve üfürüm sistolün başına kayar

Egzersiz:

Kapaklardan geçen kan volümünü artırır:

AD, PD, MD, TD üfürümleri şiddetlenir

S3
S2’den hemen sonra duyulur
Erişkinde (>30-40y) duyulmaz
Ventriküler diastolün erken doluş fazının sonunda oluşur
Kanın doluşunun  ani azalması ile mitral ve trikuspid kapakları ve subvalvüler yapılar titreşir ve S3 oluşur.

S4

S1’den hemen önce duyulur

Erişkinde her zaman patolojik

Atriyal sistol sırasında sağ ve sol atriyumların kasılması ile ventriküllere

süratle akan kan kitlesinin mitral, trikuspit kapakları ve subvalvüler

yapıları germesine bağlıdır.

Sol kalbe bağlı S3 ve S4 en iyi: Sol yan pozisyonda, expiryumda, apexte

ve çan kısmı ile duyulur

Sağ kalbe bağlı S3 ve S4 en iyi: Sol sternal kenar 4.IKA’da

Galo Ritimleri

  1. Atriyal galo (Presistolik galo)

S4’ün duyulması ile ventriküler kompliansın azalması ve ventriküler

doluşa direncin artmasına yol açan durumlarda oluşur

Sol atriyal galo: Sistemik HT, AD, SVH, KAH, Hipertrofik KMP

Sağ atriyal galo: Pulmoner HT, Kor pulmonale,  PD

S1 şiddetlenmesi:

Kısa PR aralığı: Vent. sistolü atriyum sistolünden hemen sonra olur (kapaklar birbirinden çok uzak konumda iken kapanır)

Taşikardi ve kalp debisinin arttığı durumlar: ateş, anemi, gebelik hipertiroidi

MD ve TD

S1 hafiflemesi:

Uzun PR mesafesi, AV tam Blok

KKY, şok

LV hipertrofisi (AD, HT): atriyum kasılması ile sol ventriküle atılan kan LV’ü geremez, LV diastol sonu basıncı artar, mitral kapak erken kapanır

Mitral yetmezliği

Aort yetmezliği: aortadan geri kaçan kan, diastol sonu basıncında ani yükselme, mitral kapak ani ve sessiz kapanır

Kalsifik-hareketsiz mitral Darlığı

S1 şiddetinin atımdan atıma değişmesi:

AV tam blok

Atriyal fibrilasyon

S1 çiftleşmesi:

S1’in 2 komponenti vardır: M1-T1

T1 çok hafif olduğundan genelde duyulmaz

RBBB: sağ ventrikül sistolünün gecikmesine bağlı T1 sesi gecikir

MD: sistolde sol ventrikül, artmış sol atriyum basıncını aşabilmesi gerektiği için M1 gecikir

S2 şiddetlenmesi:

Aort ve pulmoner kapaklar kapanır iken aort ve pulmoner arterden venriküle doğru gelen akımın hızı fazla ise: sistemik HT, Pulmoner HT, AY, PY

Zayıf erişkinler ve çocuklar

S2 hafiflemesi:

Kalp dışı nedenler: şişmanlık, kadınlarda meme dokusu, amfizem, perikardiyal effüzyon

KKY, şok

İleri derecede AD veya PD’de kapak hareketlerinin kısıtlanması

AD, PD üfürümlerinin S2’yi maskelemesi

İleri derecede deforme kapak: ileri AY veya PY

S2 çifleşmesi:

N’de RV ejeksiyon zamanı sola göre daha uzundur

Önce A2 sonra P2 duyulur (fizyolojik çiftleşme)

İnspiryumda RV’ye dönen kan artar: P2 daha da geç duyulur: fizyolojik çiftleşme belirginleşir

Normal A2-P2 aralığı: 30-60 ms

En iyi sağ veya sol 2.IKA’da duyulur

S2 geniş çiftleşmesi

İnspiryumdaki çiftleşmenin çok belirginleşmesi, inspiryumdaki

çiftleşme expiryumdakinden daha uzundur.

Pulmoner kapağın geç kapanması

RBBB, preeksitasyon

Sağ ventrikül ejeksiyon zamanının uzaması

sağ kalp yetmezliği, kor pulmonale, akut pulmoner emboli

Pulmoner darlık

Pulmoner dilatasyon

Aort kapağının erken kapanması

MY, VSD: sol ventrikül ejeksiyon volümünün ve süresi azalmasına bağlı

S2’nin sabit çifleşmesi:

S2’deki çiftleşmenin hem inspiryum hem de expiryumda belirgin olması

  1. ASD: atriyal defekt, solunumun iki atriuma da giren kan volümü üzerindeki etkisi eşitlenir
  2. Ciddi sağ ventrikül yetmezliği: (RV ejeksiyonu solunumdan etkilenmez)

   

     S2’nin paradox çiftleşmesi

Aort kapağının geç kapanması:

LBBB, kalıcı kalp pili (sağ ventriküler)

Sol ventrikül ejeksiyon zamanının uzaması:

Aort darlığı

Hipertrofik KMP

Pulmoner kapağın erken kapanması:

TY

  1. Ejeksiyon kliği/sesleri:

   Semilunar kapakların darlıkları: AD, PD

    Aort kökü genişlemelerinde: HT, poststenotik dilatasyon

    Pulmoner arter genişlemesinde: pulmoner HT

  1. Midsistolik klik:

Midsistolik klik:

Mitral valv prolapsusu (MVP)

Geç sistolik klik: MVP’de

Mitral açılma sesi (OS):

S2A’dan 30-120ms sonra gelir.

MD: MD’da duyulması kapakçıkların çok kalsifik olmadığını ve hareketli olduğunu gösterir.

Kapak alanı ne kadar dar ise OS S2’ye o kadar yakın  (<0.10sn)

Diastolik akımın arttığı durumlarda: VSD, PDA, ciddi MY

S3 ile karışır

Trikuspit açılma sesi

TD

ASD (şant ciddiyse)

Perikardiyal frotman:

Perikard yaprakçıklarının sürtünme sesi

Kardiyak siklusun tümünde (sistol +diastol) duyulur

Frekansı yüksektir

En iyi sol sternal kenar 3. IKA’da  duyulur

Hastanın öne eğilmesi ve expirasyonda artar

Perikardiyal knock:

Konstriktif perikardit

Kalınlaşmış, gerilmiş perikardın hızlı ventrikül doluş fazında aniden gerilmesi ve konstriksiyondan dolayı ventrikül doluşunun ani kesilmesine bağlıdır

Tümör plop sesi:

  Sol atriyal miksomada tümörün diastolde mitral kapaktan sol ventriküle doğru sarkarken aniden durmasıyla oluşur

Üfürümün Özellikleri

Şiddeti:

  1. derece: işitilmesi güç, çok hafif üfürümler
  2. derece: hafif fakat steteskopu yerleştirmekle hemen duyulabilen üfürümler
  3. derece: Orta şiddette ancak tril alınamayan üfürümler
  4. derece: Şiddetli, birlikte tril palpe edilebilir
  5. derece: Çok şiddetli, steteskopu göğüs duvarına kısmen dokundurmakla bile duyulur
  6. derece: Steteskopu göğüs duvarına dokundurmadan daha duyulabilecek çok şiddetli üfürümler

Frekansı:

Yüksek: AD, AY, MY, PD, VSD

Düşük: MD ve TD’na ait diastolik rulman

Yayılımı:

Boyuna, karotislere: AD

Apekse: AD (Gallavardin Fenomeni)

Sırta: mitral ön leaflet rüptürü

Sternuma: TY, mitral arka leaflet rüptürü

Üfürüm türleri

Sistolik

Diyastolik

Sürekli

Sistolodiyastolik üfürümler

  1. Sistolik Üfürümler
  2. Erken sistolik üfürümler:

Normal kalpte çocuk & gençlerde

Akut MY (Korda/papiller adele

rüptürü, endokardit)

  1. Midsistolik üfürümler:

Normal kişilerde apexte

duyulabilir, masum üfürüm

(çocuklarda pulmoner odakta)

Ejeksiyon üfürümü: AD, PD, HKMP 

Fonksiyonel Üfürümler:

Ciddi AY’de

ASD (Pulmoner kapakta artmış kan akımına bağlı)

Normal kapaktan geçen akım hızı ve volüm artışına bağlı: anemi, gebelik, tirotoksikoz, AV-fistüller (genelde pulmoner ve aort odağında)

  1. Geç sistolik üfürümler:

Hafif ve orta dereceli MY

MVP

LV kontraktilitesini artıran ve venöz doluşu azaltan durumlarda  (örn. ayakta durma) klik ve üfürüm daha erken ve şiddetli

LV volümünü artıran durumlarda (çömelme) klik ve üfürümün daha geç ve hafif

– Aort koarktasyonu

  1. Pansistolik üfürümler:

MY: en iyi apexte

TY: inspirasyon ile şiddetlenir (Carvallo belirtisi)

VSD: kaba,  yüksek şiddette, en yi sol sternal kenarda

Sistolik üfürümler

Pansistolik üfürüm

  1. Mid-diyastolik üfürüm

MD: rulman, hafif darlıkta kısa, ciddi darlıkta uzun sürelidir ve sistol öncesinde şiddetlenir  (AF varsa şiddetlenme yok)

TD: rulman en iyi sol sternal kenar 4-5.IKA’da duyulur

Correy-Coombs üfürümü: ARA’da mitral valvulite bağlı

Austin Flint Üfürümü: Ciddi AY’de diastolde LV’ye kaçan yüksek hacimdeki kan mitral kapağın açılmasını engeller, ayrıca end-diastolik basınç arttığından mitral kapak erken kapanır

Ciddi MY veya TY: mitral ve trikuspit kapaklardan geçen kan miktarı arttığından dolayı rölatif darlık oluşur

Sol-Sağ şantlarda: VSD ve PDA’da sol atriyuma gelen kan hacmi arttığından mitral odakta, ASD’de sağ atriyuma gelen kan akımı arttığından trikuspit odakta diastolik üfürüm duyulabilir

III. Sürekli üfürümler

  Kan akımının yüksek basınçlı bir boşluktan düşük basınçlı boşluğa doğru sistol ve diyastol süresince devamlı olmasına bağlıdır

PDA: Sol 2. IKA’da duyulur, sol kalvikula bölgesine yayılır

Aort koarktasyonunda genişlemiş kollateral damarlar üzerinde

Doğumsal ve edinsel AV fistüller

Rüptüre olmuş sinüs valsalva anevrizmasının sağ kalbe açılması

Venöz hum

Dinamik Oskültasyon:
Fizyolojik Manevralar

  1. Carvallo manevrası: (RV’ye venöz dönüş artar, LA’ya dönüş azalır)

RV kökenli üfürüm ve sesler artarken LV kökenliler azalır.

  1. Çömelme (Venöz dönüş ve SVR artar)

MVP klik ve üfürümü geç olur ve hafifler

HOKMP’de üfürüm azalır.

III: Valsalva manevrası: (1.fazda KB artar, venöz dönüş azalır; 2.fazda KB azalır)

HOKMP ve MVP üfürümü artar, klik erken olur

Sağ ve sol kalp üfürümleri azalır.

  1. Handgrip (SVR, KB, kalp hızı, debi artar):

AD ve HOKMP üfürümü hafifler

S4 belirginleşir

AY ve MY üfürümleri artar

Dinamik Oskültasyon:
Farmakoljik ajanlar

  1. Amil nitrit

(vazodilatör: SVR ve KB azalır, 15-20 sn sonra venöz dönüş artar)

AD, HOKMP üfürümü artar

AY, MY, VSD üfürümü azalır

MVP üfürümü azalır

II: Fenilefrin

(vazokonstriktör: SVR ve PVR artar, KB artar)

AY, MY, VSD, PDA üfürümü artar

HOKMP üfürümü azalır

Bir Cevap Yazın