Koroner Dolaşımın Düzenlenmesi

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek için : İndir–Açılan sayfadan indirebilirsiniz–

Önizleme ;

 

    Koroner Dolaşımın düzenlenmesi
  • Koroner Dolaşım-Miyokardın Beslenmesi
  • Sol koronerler:
  (Ant. Desc. ve Sol Sirkumfleks), Sol ventrikülün büyük kısmını septumun bir bölümünü besler.
  • Sağ koronerler, sağ ventrikülü, septumun büyük bir bölümünü ve sol ventrikülün arka bölümünü besler.
  • Kalpte venöz sistem
  • Kalp kasının venöz kanının çoğu sol ventrikülden koroner sinüs ile sağ ventrikülden de doğrudan anterior kardiyak ven ile sağ atriyuma taşınır.
  • Koroner kanın küçük bir miktarı da kapillerleri doğrudan kalp boşluklarına bağlayan tebasian venlerle taşınır.

  • Miyokardın Beslenmesi
  • Kalbin dış yüzeyindeki epikardiyal kılcallar ile subendokardiyal kılcallar arasında “endokardiyal pleksus vardır.
–Endokard yüzeyinden 75–100 m derinlikteki bölge besinlerinin önemli bir miktarını doğrudan kalp boşluklarındaki kandan sağlar.
  • ATEROSKLEROZ-İSKEMİK KALP HASTALIĞI
  • Yaşlanmayla gelişen tüm damarlardaki ateroskleroz (damar sertleşmesi) koroner arterlerde de gözlenir;
  • Koroner daralma ve aterosklerotik zeminde endoteliyal NO sentezinin bozulması sonrasında koroner dolaşım yetersizliği (iskemi-zedelenme-nekroz) gelişir,
–Ölümlerin  % 30’undan fazlası koroner ateroskleroza (iskemik kalp hastalığı) bağlı kalp hastalıklarından olmaktadır.
  • İskemik kalp hastalığı
    Anjina pektoris
  • Daralan koronerler önce iskemi belirtileri verir:
–anjina pektoris (göğüs ağrısı),
–ağrı eforda veya istirahatte gelir ve hastayı hekime yönlendirir
  • Aort yetmezlikleri ve darlıklarında da diyastolik basınç düştüğü için koroner akım azalır ve buna bağlı olarak anjina pektoris görülebilir
  • İskemik kalp hastalığı
  Medikal yaklaşım
  • Koronerlerde gelişen pıhtıların eritilmesi için plazminojeni plazmine çeviren bir proteaz olan t-PA (doku tipi plazminojen aktivatörü) kullanılır,
  • Streptokinaz trombüs eritilmesinde yaygın olarak kullanılır.
  • Normal koroner kan akımı
  • İstirahatte koroner kan akımı 200-250 mL/dk’dır (Kalp debisinin % 4-5’i),
  • Ağır egzersizde kalp debisi 4–6 katına çıkar ve kalp kanı normalden daha yüksek bir arteryel basınca karşı pompalar.
l
  • Kalp Siklüsünde Koroner Kan Akımındaki Fazik Değişiklikler
Koronerler diyastolde daha fazla kanlanırlar (%20 sistol, %80 diyastol), çünkü:
  1. Diyastol süresi sistolden daha uzundur,
2.Sistol sırasında mekanik etkilerden dolayı endokardiyal   pleksusta  akım sıfıra yakın olur, diyastolde ise kalp kası tamamen gevşer ve kanlanma artar.
–Sistolde; damarlar basıya uğrar, akım yavaşlar
–Diyastolde; damarlar üzerindeki bası kalkar, kan kapillerde kolayca akar
  • KORONER KAN AKIMININ REGÜLASYONU
  • Kalp kasının O2 ve besin ihtiyacındaki artışa paralel olarak koronerlerde vazodilatasyon gelişir.
  Bunda iki önemli kontrol mekanizması rol oynar:
  1) Lokal-metabolik-intrinsik (primer) kontrol
  2) Sinirsel (otonom) kontrol
  • KORONER KAN AKIMININ LOKAL KONTROLÜ
    “PRİMER KONTROL”
  • Miyokardın O2 ihtiyacı koroner kan akımının düzenlenmesinde en önemli temel metabolik faktördür,
–Koroner akım tamamen kalp kasının O2 ihtiyacı ile orantılıdır.
  • Lokal (intrinsik) kontrol
  •   Lokal (intrinsik) kontrol
–Ý metabolik aktivite ile Ý konsantrasyonda metabolit açığa çıkar, bu EDRF (NO) salınımını tetikler
–NO arteriolar dilatasyonu (koroner Vd) uyarır, Ý kan akımı metabolitleri uzaklaştırır, normale dönüş..
  • Bu adaptasyon ile dokunun kan akımı düzenlenir…..
  • Kardiyak hipoksi sonrasında oluşan vazodilatörler
  • Adenozin (en önemlisi)
  • K+ iyonları,
  • H+ iyonları,
  • CO2 ,
  • Bradikinin,
  • PG’ler
  • Hipoksinin etkisi
  • Kalp kasında yeterli O2 bulunmadığı zaman yalnız kalp kasında değil, koroner (ve sistemik) arteriyollerin çeperindeki düz kaslarda da O2 eksikliği vardır.
  • Hipoksiye bağlı olarak arter çeperindeki kasların yüksek arter basıncına karşı kasılma gösterebilmeleri için gerekli enerji sağlanamaz.
Böylece dolaylı olarak Vd gelişir….
  • Kalpte O2 tüketimini artıran diğer faktörler
  • katekolaminler (epinefrin, norepinefrin)
  • tiroksin,
  • digital ilaçlar,
  • Ca++ iyonları
  • temperatür yükselmesi
  • Otonom Sinir Sistemi (özet)
  • Sempatikler (torakolumbal sistem): T1-L2 arasında yerleşir.
  • Sempatik lifler spinal sinirler içinde seyreder, etki:
Enerji gerektiren faaliyetler  
“Savaş veya kaç!”
  • Parasempatikler (Kraniosakral sistem) a)Kranial sinirler (III, VII, IX, X)
  b)S2-S4 arası sakral parasempatikler
  • Parasempatik liflerin çoğu spinal sinirler içinde seyretmez.
  (Deri kan damarları, ter bezleri, piloerektör kaslar, iskelet kası kan damarlarının parasempatik inervasyonu yoktur), etki:
“Dinlen ve beslen; uyu ve sindir ” 
Vücudu “yenileyen” sistem
  • Otonom Sinir Sistemi (Homeostatik Dengeleme)
  • Otonom Sinir Sistemi (RESEPTÖRLER – Toplu Bakış)
  • Kalbin otonom sinirlerle uyarılması
    Koroner akımın otonom sinirlerle düzenlenmesi
  • Koroner kan akımını iki yoldan (direkt-indirekt olarak) etkiler.
–İndirekt etki; sempatik etkiyle kalp aktivitesinin (metabolizmasının) artması  sonucu koroner akımda meydana gelen sekonder değişikliklerdir…
  • Bu etki koroner kan akımının kontrolünde direkt sinirsel etkiden daha önemlidir…..
  • Sempatik etkinin işleyişi
  • Kalbe gelen sempatik sinirlerden salınan noradrenalin adrenerjik reseptörleri aracılığıyla kalp frekansını, kasılma gücünü ve metabolizma hızını artırır.
–Kalp aktivitesindeki bu artış da lokal düzenleme mekanizmasını da harekete geçirerek, koroner damarları genişletir,
–Bu etki kan akımını kalp kasının metabolik ihtiyacıyla orantılı düzeye çıkarır.
  • Adrenerjik reseptörler ve özellikleri
  • Sempatik etkileri düzenleyen “Alfa ve Beta” adrenerjik reseptörler:
–kalpte,
–Koronerlerde,
–Vücudun diğer damarlarında
  yaygın olarak bulunmaktadır…
  • Alfa (a) reseptörler
  • Periferik dolaşımda a reseptörler fazladır, özellikle:
  • abdominal (splanknik) bölge
  • cilt altındaki damarlar
  • Alfa reseptörler hem noradrenalin (NA) hem de adrenalin ile (A) uyarılırlar.
  • NA a reseptörleri çok daha güçlü olarak uyarır, NA’nin bu etkisi ile Vk gelişir, yoğun bir sempatik etki sonrası cildin soğuk olmasının nedeni budur, çünkü kan vital dokulara sevkedilmiştir.
 
  • Prinzmetal anjina
  • Bazı insanlarda koronerlerin a reseptör yoğunluğu fazla olabilir.
–Yoğun bir sempatik uyarı sonrası (ani heyecan, üzüntü, stress vb.) bu kişilerde istirahatte iken koroner arter spazmına bağlı olarak anjina pektoris ve EKG’de kardiyak iskemi belirtileri ortaya çıkabilir.
  • Özellikle bayanlarda daha sık görülen bu duruma “Prinzmetal angina (Varyant anjina )“ adı verilir.
  • Sempatoadrenal etki
  • Adrenal bezin medullasında da adrenerjik reseptörler (a) vardır.
  • Sempatik stimülasyon sonrası NA etkisi ile adrenal medulladan yoğun bir katekolamin sekresyonu (%80 A, %20 NA) olur.
–Kana doğrudan salınan adrenalin sempatik etkinin uzamasını sağlar.
  • Beta reseptörler (b1b2b3)
  • Miyokartta ve Koronerlerde b reseptörler yaygındır.
  • Bu reseptörler A ile daha güçlü uyarılırlar, NA’in bu reseptörlere etkisi daha zayıftır.
Tiroid hormonları (T3-T4) beta reseptörlerin kalpteki; özellikle miyokarttaki sayısını arttırırlar.
 
Bu yüzden hipertroidizmde taşıkardi ortaya çıkar.
  • Adrenalinin etkisi
  • A’nin b1 reseptörler üzerine etkisi ile miyokardın kontraktilitesi ve kalbin pompa gücü artar.
  • Bu etki ile eşzamanlı olarak b2 etkisi ile de koronerlerde vazodilatasyon gelişir, böylece kalbin kanlanması artar ve miyokart daha iyi beslenir.
  • A etkisi ile b2 reseptörler üzerinden bronş düz kaslarında da eş zamanlı gevşeme ile “Bronkodilatasyon” meydana gelir, böylece akciğerlerin havalanması belirgin olarak artar.
  • Adrenerjik reseptörler ve etkileri
Reseptör Tipi                         Bulunduğu Yerler                 Etkileri 
Alfa reseptörler   (a1-a2)  Koroner damarlar                  Vk  Abdominal damarlar              Vk  Subkütan damarlar                Vk  Adrenal medulla  Katekolamin salınımı
Beta Reseptörler ( b1 – b2 )   
       b1    Miyokard    (+ inotropik etki)
       b2    Koroner damarlar         Vd
  Kaslardaki damarlar          Vd
  Bronş düz kasları          Bd
    Diğer  damarlar          Vd
       b3  Yağ doku                          Lipoliz
  • Katekolaminlerin sistemik etkileri
    (Hiperglisemik etkiler mavi renkli)
  • Sempatik sinir sisteminin alarm cevabı
    (“Fight or flight fenomeni”)
  • Yoğun bir sempatik uyarı sonrasında damarlarla ilgili etkiler ile eş zamanlı olarak adrenal medulladan kana doğrudan katekolamin salınımı artınca:
–Dokuların aniden artan oksijen ihtiyacının temini için dolaşım aniden hızlanır…
  • “Fight or flight fenomeninin” sistemik etkileri
  • Koroner Vd ve kontraktilite artışı: Kardiyak out-put artışı, taşıkardi,
  • Bronkodilatasyon: Alvolar ventilasyonda yükselme,
  • Kaslarda Vd: Kanlanma artışı, kas gücünde artış,
  • Abdominal ve cilt altı damarlarda Vk: Kanın daha vital organlara (kalp, beyin vb.) sevkedilmesi,
  • Parasempatik Sinirlerin Koronerlere etkileri
  • Ventrikülün koroner damar sisteminde dağılan parasempatik lifler o kadar azdır ki; parasempatik etki ile koroner akımda meydana gelen değişiklik ihmal edilebilir.
–Parasempatik (Vagal) etkiler yorucu aktiviteler sonrasında kalbin dinlenme periyoduna dönmesini kolaylaştırır.
  • ach’nin kalpteki indirekt etkileri
  • Kalbin özel uyarı ve iletim sistemi üzerine inhibitör etkilerinden dolayı parasempatikler kalbin bütün fizyolojik fonksiyonlarını yavaşlatırlar (- inotropik etkiler),
  • Parasempatiklerin periferal etkileri
  • Uyku esnasında parasempatik etkiler hâkim olur ve damar tonusünde ve kan basıncında azalma olur.
  • Sindirim sonrasında da vagus etkileri artar, abdominal damarlarda Vd ortaya çıkar, sindirim organları daha fazla kanlanır ve kan basıncı sindirim faaliyetinin başladığı ilk saatlerde azalır.
–Bu durum sindirim fonksiyonları için gereklidir.

Bir Cevap Yazın