Kristal Artropatileri

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

KRİSTAL ARTROPATİLERİ

Kristaller

Monosodyum Ürat Kristali (MSU)

Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD)

Basic kalsiyum fosfat (BCP)

Hidroksi apatit (HA)

Tricalcium fosfat

Octacalcium fosfat…

Kalsiyum oksalat

Epidemiyoloji

Erkeklerde sık (E/K=2-7/1).

Genellikle > 30 yaş oluşur. 30 yaşından önce atak oluşumu nadirdir ve genetik metabolik bir bozukluğa işaret edebilir.

Kadınlarda postmenopozal başlangıç sık

Gut artritli hastaların %5-10’da böbrek taşı vardır

Patofizyoloji

Gut pürin metabolizma bozuklukları sonucu ortaya çıkar ve ürik asit seviyesindeki yükseklikle beraberdir.

> 7 mg/dl ———erkeklerde

> 6 mg/dl———-kadınlarda

Uzamış hiperürisemi  monosodyum ürat monohidrat kristallerinin oluşumuna yol açar

GUT Etyopatogenez

  Gıdasal Pürinler                 Pürin Nükleotidleri               Doku nükleik asitleri

Endojen Pürin sentezi                      

                                                 Pürinler

                                                   

                                             Hipoksantin

                                                           Ksantin oksidaz            

                                                  Ksantin                                                  

                                                           Ksantin Oksidaz

  %20 GIS atılım                          Ürik Asit              %80 Glomerülden atılım

                                                                            Glomerül %100 filtrasyon

  1. Tubul %98 Reabsorsiyon

Ekskresyon % 5-10              Tubuller Reabsorb %40              Tub.  Sekresyon  %50

Patogenez

   

                       Renal, Diyet, ilaçlar

                                

                     Aşırı ürat artışı (Hiperürisemi)

                      Ürat Kristali Oluşumu

                   Fagositer hücre aktivasyonu

                            İnflamasyon   

Aşırı ürik asit yapımı

I- Primer idiopatik hiperürisemi

*Enzim defektlerine bağlı

Hipoksantin guaninfosforibozil transferaz (HGPRT) en.eksikliği,

Fosforibozil pirofosfat sentetaz (PRPP) en.aktivitesinde artış,

Glikojen depo hastalıkları,   Herediter fruktoz intoleransı,  Glikoz 6-P-dehidrogenaz eksikliği)

II- Beslenmeye bağlı

* Pürinden zengin besinler

* Alkol

* Früktoz alımı

III- Hematolojik hastalıklar  *   *Miyeloproliferatif hastalıklar

* Lenfoproliferatif hastalıklar

* Polisitemia Vera  *           * Hemolitik proçesler

IV- Diğerleri

* Psöriasis

* Sitotoksik ajanlar   

Ürik asit atılımının azalması

Alkol

Böbrek hastalıkları  *Akut veya Kr.Böbrek yetmezliği  *Polikistik böbrek hastalığı

Sarkoidoz

Hipovolemi

Ketoasidoz

Hipotirodi-Hiperparatiroidi

Gebelik toksemisi

Hipertansiyon

Kurşun intoksikasyonu

GUT’u presipite eden ilaçlar

Aspirin (düşük doz)

Siklosporin

Sitotoksik ilaçlar

Tiazid diüretikler

Etambutol

Pirazinamid

Nikotinik asit

     Diğer predispozan faktörler

Heredite

Renal yetmezlik

Hematolojik hast.

Travma

Alkol

Hiperlipidemi-ateroskleroz

Psöriazis

Zehirlenmeler

Obezite

Hipertansiyon

Organ transplantasyonu

Cerrahi

Serum Ürat seviyeleri

Kristallerin sinoviyal membrandan eklem aralığına geçmesi sonucu akut enflamasyon tetiklenir

serum urat konsantrasyonundaki ani değişiklikler akut gut atağını provoke edebilir

Ani artış yeni kristal formasyonlarına yol açabilir

Ani azalmada daha önceden oluşmuş kristallerin sinoviyal membrandan  adeta saçılmasına yol açabilir

Serum Ürat seviyeleri

Akut gut atağında vakaların % 20’de serum ürat seviyeleri normal olabilir,

Tekrarlanan kan testleri neticede hiperürisemiyi ortaya koyabilir.

Ürik Asite Bağlı Patolojiler

Gutta klinik

Tekrarlayan artrit atakları

Tofüs

Gut Nefropatisi

Ürik Asit Taşları

KLİNİK

Primer gut hastaları 4 evrede incelenir;

1-Asemptomatik hiperürisemi

2-Akut gut artriti

3- Ara dönem-interkritik gut

4-Kr.tofeoz gut

Gut Klinik

Asemptomatik Hiperürisemi

Artrit veya nefrolitiazis olmaksızın anormal yüksek  serum ürat seviyesi

 

Hiperürisemi ( >7 mg/dl)   dışında , klinik bulgu yok

Hiperürisemi

Hayat boyu sorun olmadan devam etme

Akut  gut artrit ile sonlanma

Nefrolitiazise yol açma

 

  

  

Klinik tablo

Akut artrit

Ani başlangıç (sıkça gece)

En sık – 1. metatarsofalangeal eklem (podagra)

Genellikle  monoartiküler

Ağrı, şişlik, hassasiyet

Deri duyarlı , sıcak ve kızarık

Ateş olabilir

Tofüs

Akut gut atağında temel patoloji, ürat kristallerine karşı oluşan hücresel yanıttır.

Kristal-hücre reaksiyonu sırasında lizozomal enzimler, PGE2, LTB4, IL-1, IL-6, reaktif oksijen radikalleri ve kollajenaz gibi çeşitli enflamatuvar mediatörler salgılanır. Bunların bir kısmı nötrofil lökositleri, monosit ve lenfositleri stimüle ederler.

GUT Etyopatogenez

Akut Atak oluşumuna yol açan nedenler:

 Agresif hipoürisemik tedavi başlanması

Alkol veya kabuklu deniz hayvanları alımı

Sepsis, MI, diğer akut ciddi hastalıklar

Hipoürisemik tedavinin aniden kesilmesi

Travma , Cerrahi, Dehidratasyon

 

Akut gut artriti

Akut gut artriti sonrası…

Ataklar Arası Gut

 Akut atağın geçirilmiş ve iyileşmiş olduğu,

hastanın asemptomatik olduğu dönem

Ara ara oluşan akut artrit atakları ve sessiz

dönemler  özelliği

Olguların % 60 bir yıl içinde 2. bir atak

geçirir

Hastalık ilerledikçe artrit atak sıklığı artar

kronikleşmeye ve poliartriküler olmaya başlar

Kronik Tofüslü Gut

En önemli bulgu tofüs.

(Tofüs, oluşan üratı hızla elimine edememekten kaynaklanır)

Tofüs vucuttaki yumuşak dokularda MSUM kristallerinin nodüler kitle oluşturması. Ürat havuzu genişledikçe, ürat kristalleri kartilajda, sinoviyal membranda, tendonlarda, yumuşak dokularda, kemik epifizi ve böbreklerde birikebilir.

Genelde ilk ataktan 10 yıl sonra %50 oranında tofüse rastlanır. Hiperüriseminin derecesi ile ilişkilidir.

Tofüsler en çok 1.MTF, her iki dirsekteki olekranon bursalarında, kulak sayvanlarında, parmakların dorsal yüzlerinde, aşil tendonlarında yerleşir

TOFÜS HİSTOPATOLOJİSİ

İğne şeklinde MSUM kristallerinin yaptığı kronik yabancı cisim granülomasıdır.

Kristallerin etrafındaki inflamatuvar reaksiyon, en çok mononükleer ve dev hücrelerden ibarettir.

Kronik Toföz Gut

Yaygın tofüs, erozyon ve deformite

El tutulumu RA ile karışır

Gut ve nefropati

 Monosodyum ürat nefropatisi

Ürik asit nefropatisi

Laboratuvar

Ü.A seviyeleri hastaların %95’de yüksek

Tek bir ölçüm  %20 hastada normal olabilir

ESR ↑↑

WBC ↑↑

Sinoviyal sıvıda  sodium urat kristallerinin gösterilmesi

     (Sinovia sıvısında intra veya ekstrasellüler,  5-25  mikron    uzunluğunda, polarize ışık mikroskobunda, kuvvetli negatif çift kırıcı, parlak sarı,  iğne şeklinde ürat kristallerinin görülmesi ile kesin tanı konur)

       (Sinovia sıvısı: Düşük viskozitede, lökosit sayısı 2000-100.000/mm3,  nötrofiller hakim)

24 saatlik idrarda ürik asit miktarı

 pürinsiz diyet sonrası

 >600 mg/24h  Sentez artışı

 <600 mg/24h  Normal yapım veya atılım azlığı

Tanı için en önemli tetkik

   Doku biopsilerinde ürat kristallerinin saptanması.

   Biopsi  materyali alkol ile mutlaka fikse edilmeli


Intrasellüler monosodium urate kristal görünümü: polarize ışık mik. (sağ) ve ışık mik. (sol)

Polarize ışık mikroskobunda ürat kristalleri

Radyoloji

Tedavi

Asemptomatik Hiperürisemi

Diyet

Neden araştırılmalı

(Diyet, alkol, ilaçlar, psöriazis , renal taş)

Müdahale edilmesi gereken durumlar

. Ürik asit  erkeklerde >12  mg/dl, kadınlarda > 10mg/dl

. 24 saatlik idrarda 1000 mg dan daha fazla ürik asit        atılımı (diyet, Allopürinol)

. Ürik asit yapımını akut olarak ortaya çıktığı

durum (Tm liziz send.)

Gut Hastalığında İlaç dışı Öneriler

Pürinden fakir diyet

Özellikle kırmızı et, sakatat ve deniz ürünleri

Diyet ile ürik asit ~1 mg/dL azalır

Alkol almama

Özellikle bira

Zayıflama

Uygun diyetle 7,7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltır

Travmadan kaçınma

Dehidratasyonun önlenmesi

Bazı ilaçları kullanmama:

Aspirin, diüretikler, etambutol, pirazinamid, siklosporin

TEDAVİ

Akut Gut Artriti

 

Yatak istirahati

NSAİİ

Kontrendikasyon ve risk faktörü olmayan hastalarda ilk tercih (İndometazin)

Kolşisin

PMNL ürat kristallerini fagosite etmesini

önler, laktik asit oluşumunu önler

Lökosit kemotaksisini önler

Fosfolipaz A2 inhibe  edip  monosit ve

makrofajdan LTB4 ve PGE2  salınımı engeller

Analjezik , antipiretik ve Ürikozürik etkileri yok

Akut Gut Artriti Tedavi

Kolşisin

  

   İlk doz PO 1 mg

2 saat sonra 1 mg, sonra 8 saatte bir devam

(günlük total 6 mg  aşmamalı)

Oral alım uygun değil veya GİS yan etkiler mevcut  ise   İ.V. olarak

 

Yan etki

Karın ağrısı , bulantı, kusma, diyare

Lökopeni, alopesi, miyopati, azospermi, deri döküntüsü,

Vit B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi

Akut Gut Artriti Tedavi

Steroid

   

NSAİİ ve kolşisinin etkili olmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılır

Monoartiküler gut atağında: İntraartiküler enjeksiyon

Poliartikuler atakta

Triamsinolon asetonid 60 mg İM,

gerektiğinde 24 saate bir tekrarlanır

Prednizon 30-50 mg/gün PO

ACTH 40-80 İU (İ.M), her 8 saatte

tekrarlanabilir

 

 

Tedavi

Ataklar Arası  Gut

Yeni gut atağının önlenmesine yönelik

Kolşisin ve ürik asit düzeyine etki eden ilaçlar ve diyet

Kolşisin proflaksisi

12 ay boyunca normoürisemik ve hiç gut atağı

geçirmeyinceye kadar verilmeli

0.5-1 mg dozunda verilmeli

Proflaksi yetersiz ise NSAİİ eklenmeli

 

Tedavi

Kronik Tofüslü Gut

Diyet ve Antihiperürisemik tedavi

kullanılır

Antihiperürisemik tedavi

Ürikozürik İlaçlar

Ürik asit sentezini azaltan ilaçlar

Kronik Tofüslü Gut Tedavi

 Ürikozürik ilaçlar

 Böbrekten ürat ekskresyonunu arttırırlar

tofüsler eriyinceye kadar kullanılabilir

 

Kontrendikasyon

24 saatlik ürik asit 1000 mg fazla

Taş öyküsü veya taşı olanlar

Renal yetmezliği olanlarda kullanılmaz

 

Kronik Tofüslü Gut Tedavi

Ürikozürik ilaçlar

Probenesid

Tofüsleri mobilize eder.Günlük 500 mg 2-3 eşit dozda…

Sülfinpirazon

Proksimal tubulden ürik asit emilimini engeller. Rekürren gutta  endike.  

Kronik Tofüslü Gut Tedavi

Ürik asit sentezini azaltan ilaçlar

Allopürinol

   Ksantin oksidaz enzimini inhibe eder

hipoksantin        ksantin

Ksantinden         ürik asit oluşumunu engeller

Endikasyon

Tofüslü gut artritinde

Tümör lizis sendromunda

Renal hastalık ve renal taş öyküsü olanda

1000 mg/gün üzerinde ürik asit  atılımı

Kronik Tofüslü Gut Tedavi

Allopürinol (Ürikoliz 300mg)

Başlangıç dozu 50-100 mg/gün

Maksimum doz 200- 300 mg/gün

Yan etki

Başağrısı, başdönmesi, jinekomasti, lökopeni, deri döküntüleri (vaskülit?), GIS ile ilgili yakınmalar

   

           Yeni tedaviler

Urikaz

Ürik asidi daha solubl forma oksitleyen enzim

Febuxostat

Yeni Ksantin oksidaz inhibitörü

Allopürinolden daha selektif

Losartan

Ürikozürik etkisi var. Gut ve HT’da tercih edilir

Fenofibrat

Allopurinol ile kullanıldığında ürik asitte ilave düşüşler sağlıyor.

PSÖDOGUT-CPPD

Genel populasyonda 65-75 yaş arasında % 10-15

Artiküler kartilajda CPPD kristallerinin depolanması ile karakterize

Tipik radyografik görüntü intraartikülar kalsifikasyon: kondrokalsinozis

Akut/kronik artropati başta olmak üzere çeşitli klinik tablolar ile karakterize

En sık dizde ortaya çıkar

Sinovia sıvısında  2-25 mikron uzunluğunda çubuk veya  romboid  şekilli, polarize  ışık mik.da  zayıf pozitif  çift  kırıcı CPPD kristalleri varlığı

Tedavi

Primer hastalık tedavi edilir

NSAII akut atakta faydalı olabilir.

Colchicine.

Lokal steroid injeksiyonları

Ürik Asit Nefropatisi

Ürik asit kollektör kanallara çökerek ürik asit taşları

    veya  tubuluslarda çöküp  akut obstruktif nefropati  oluşturabilir (miyeloproliferatif hast. ve malignitelerde ortaya çıkar)

Taş oluşumu çoğu kez artritten önce ve olguların %25 de  gözlenir.

İdrarda 1000 mg/24 saat üzerindeki  ürik asit miktarı ve  asidik idrar taş oluşumunu arttırır

 

Monosodyum Ürat  Nefropatisi

Renal intertisyumda ürat  kristalleri ve

   etrafında dev hücrelerin görülmesi ile tanınır

Tubuler hasar oluşması ve intertisyel nefrit bulguları görülür

Proteinüri ve hipertansiyonla seyreder

CPPD: Sekonder Nedenler

Yaşlanma

Asemptomatik kondrokalsinozis veya OA ile

İdiopatik

Ailesel

Endokrin ve metabolik hastalıklar:

Hiperparatiroidizm

Hemokromatozis

Hipofosfatazya

Hipomagnezemi

Hipotiroidizm

Wilson hast.

CPPD: Prevalans

Kondrokalsinozis:

Kırk yaşın altında seyrek

Genel populasyonda 65-75 yaş arasında % 10-15

Seksen yaş üzerinde % 40’tan fazla

Klinik tablo

Akut, rekürren büyük eklemlerin artriti

En sık dizde ortaya çıkar

Hastalar asepmtomatik olabilirler

Bir Cevap Yazın