Kronik İskemik Kalp Hastalıkları

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

Kronik İskemik Kalp Hastalıkları

Koroner kalp hastalığının klinik şekilleri

Sessiz iskemi (Asemptomatik koroner kalp hastalığı)

Ani ölüm

Kararlı anjina pektoris

Kararsız anjina pektoris

Akut miyokard infarktüsü

Kalp yetersizliği

Kalp aritmileri veya AV ileti defektleri……

İKH orta ve ileri yaş bireyleri etkiler

Erkeklerde kadınlara göre daha sıktır.

Gelişmiş ülkelerde sıklığı % 2-4’ tür.

İKH olan hastaların yaklaşık %50’ sinde ilk başvuru SAP şeklinde olmaktadır.

MI tanısı alan hastaların %50’ sinde önceden angina bulunmamaktadır.

Bu nedenle İKH önemli bir toplumsal sorundur.

Angina pektoris nedir?

Oksijen gereksinimi ile sunumu arasındaki dengesizliğin neden olduğu miyokard iskemisine bağlı olarak, fiziksel veya emosyonel stresle ortaya çıkan, sıklıkla retrosternal bölgeye lokalize, baskı, ağırlık veya boğulma hissi şeklinde tanımlanan göğüs ağrısıdır.

Zaman zaman hazımsızlık problemi şikayetlerine benzer ağrı ve yanma olarak da tariflenebilir.  Bazı hastalar ise ağrıyı reddeder ve nefes almakta güçlük, göğüste sıkıntı olarak tarif eder.

“Ağrı dokunun anoksik feryadıdır”

Angina pektorisin 5 temel özelliği

1- yerleşimi

2- nitelik

3- süre

4- başlatan etkenler

5- ağrıyı geçiren etkenler.

Bu tanıma göre göğüs ağrısı klinikte üç şekilde sınıflandırılır.

Angina pektorisin 5 temel özelliği

  1. Kalitesi: Sıkıştırıcı, bastırıcı, boğucu, ezici. Hastalar bu ağrıyı genellikle

ağrı olarak değil de göğüs üzerinde bir huzursuzluk olarak tarif

ederler.

  1. Lokalizasyonu: Substernal olup, boyna, çeneye, epigastriuma ve kollara Yayılım gösterir, çene üstü ve epigastrium altına yayılmazlar.
  2. Devam süresi: Dakikalarla ölçülür. Saatlerce süren şişkinlik ve hafif ağrılar

son derece nadirdir.

  1. Arttıran faktörler: Egzersiz ve emosyonel stresler ile artar.
  2. Azaltan faktörler: İstirahat ve sublingual nitrogliserin ile geçer.

Anginanın klinik sınıflaması

I- Tipik angina pektoris (kesin)

1- karakteristik nitelik ve süredeki   retrosternal ağrı

2- egzersiz veya emosyonel stresle ortaya   çıkması

3- dinlenme veya kısa etkili nitratla geçmesi

II- Atipik angina pektoris

Yukarıdaki özelliklerden iki tanesi mevcuttur.

III- Kalp dışı göğüs ağrısı

Tipik angina özelliklerinden birinin olması veya hiçbirinin olmaması.

SAP (kararlı angina pektoris)

Genellikle fiziksel aktivite, yemek yada soğuk hava ile ortaya çıkar

Çoğu hasta, göğüs ağrısını ortaya çıkartacak egzersizin şiddet ve tipini tam olarak ifade edebilir.

Emosyonel stres ağrıyı başlatabilir

Sigara angina eşiğini düşürür ve uyarır.

Kokain kullanımı sorgulanmalıdır.

Ağrı 1-2 dk dan 10-15 dk ya seyrek olarak 30 dk ya kadar uzayabilir.

Anginanın sıkıntısı en sık olarak substernal bölgeye yada sternumun hemen soluna yerleşiktir.

Bazı hastalar sıkıntıyı tarif ederken yumruklarını sternumun üst kısmına bastırırlar (levine bulgusu), bunun tanısal doğruluğu yüksektir.

Ağrı sıklıkla kollardan aşağıya, boyna çeneye, dişlere, omuzlara yada sırta yayılır

Kolun tipik olarak ulnar yüzüne yayılım uyuşma olarak tanımlanır.

Fizyopatoloji

SAP’li kastaların otopsilerinde 1 veya daha fazla büyük koroner arterinde ciddi lümen daralması yapan (≥%50), rüptür riski taşımayan stabil AS plaklar bulunur.

Kronik zeminde gelişen akut olaylardan ciddi daralma yapmayan hassas plaklar sorumludur.

KAH’na bağlı SAP’de AS şiddet ve yaygınlığı ile angina semptomlarının derecesi arasındaki ilişki zayıftır.

Miyokard iskemisinde esas patoloji koroner kan sunumu (arz) ile miyokard oksijen gereksinimi (talep) arasındaki dengesizliktir.

Normal kalpte artan oksijen ihtiyacını karşılayacak koroner rezerv mevcuttur. Hatta ağır egzersizde bile iskemi ortaya çıkmaz.

 

Anginal ağrının mekanizması

Ağrı iyi bir uyarıcıdır, fakat duyarlılığı düşüktür.

Miyelinli ve miyelinsiz C8-T4 sempatik gangliyonlar boyunca ağrı kortekse ulaşır.

Ağrıya neden olan uyaranlar; adenozin, serotonin, H iyonları, kininler…

SAP’de tanı

Tanı için iyi bir anamnez çoğunlukla yeterlidir.

Tipik ağrının varlığı yüksek olasılıkla tanı koydurur.

Yaşlılarda, diyabetiklerde angina eşdeğeri belirtiler olabilir.

Kanada kalp cemiyeti angina pektoris sınıflaması

Sınıf I:Günlük olağan aktivitelerde anginanın olmaması.

(Ağır yorucu, hızlı veya uzun süreli egzersizlerde ağrı   olması)

Sınıf II:Olağan aktivitelerde hafif kısıtlanma.

(Yürüyüş, merdiven çıkma, yokuş çıkma, yemek   sonrası,   soğukta yürüme, emosyonel stres veya uyanma sonrası ağrı   oluşur)

Sınıf III:Olağan aktivitelerin belirgin kısıtlanması.

(100-200 mt. Yürüme, hafif tırmanma ağrı ortaya çıkarır)

Sınıf IV: İstirahatte bile ağrı vardır.

SAP’li hastaların FM çoğunlukla normaldir.

FM ile göğüs ağrısına neden olabilecek diğer kardiyak ve kalp dışı patolojiler saptanabilir.

Şiddetli KAH olasılığını etkileyan bulguların varlığı yada yokluğunun saptanmasıyla risk belirlenmesinde faydalı olabilir.

SAP tanısı için özel testler

Kr. SAP’li hastaların %50’sinde EKG normaldir.

Normal EKG’si olanların %50’sinde ağrı esnasında anormal EKG saptanabilir.

İstirahat EKG’sinde ST-T değişikliklerinin olması kötü prognoz göstergesidir.

TELE; çoğunlukla normaldir.

Stres Testleri;

Egzersiz EKG

Stres görüntüleme

Radyonüklid MPS

Stres EKO

Koroner anjiografi

Muhtemel miyokard iskemisine bağlı göğüs ağrısı olan hastaların doğrudan KAG’ye gönderilmesi, hastalık, sakatlık yada fiziksel özellikler nedeniyle noninvaziv testlerin kontrendike olduğu yada yetersiz kalabileceği durumlarda uygundur.

Obezite, KOAH,bronkospazm ve kalp yetmezliği olan pek çok hastada görüntüleme tetkiklerinin yetersiz kalacağı durumda, tanısal KAG minimal riskle doğru tanısal bilgiyi sağlayacaktır.

Kronik iskemik kalp hastalıklarında kötü prognoz kriterleri

LV disfonksiyonu (EF<%50). İstirahat EF <%35 ise yıllık tahmini mortalite >%3’tür.

LM hastalığı

Proksimal LAD darlığının eşlik ettiği 2 veya 3 damar hastalığı

Ciddi angina (Sınıf III-IV)

İleri yaş

Tedavi

yaşam tarzı değişikliklerini,

presipite eden faktörlerin tedavisini,

ilaç tedavisini

medikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda  PCI ve CABG’yi içerir.

Yaşam tarzı değişiklikleri

Sigaranın bırakılması,

Kilo kaybı,

Egzersiz,

Diyet……

SAP’li hastaları MI ve ölümden korumak ve semptomları azaltmak için önerilen ilaçlar (AAC/AHA)

Aspirin (kanıt düzeyi A) (asemptomatikse A)ve kontrendike ise klopidogrel (kanıt düzeyi B)

Beta blokerler; hasta daha önce MI geçirmiş iseà kanıt düzeyi A (asemptomatikse B), geçirmemişseà kanıt düzeyi B

Statinler; kanıt düzeyi A(asemptomatik fakat birlikte DM varsa A)

ACEİ kanıt düzeyi A(asemptomatik fakat DM ve LV disfonksiyonu varsa A )

SAP’li hastalarda sadece semptomları azaltmak için kullanılması önerilen ilaçlar (ACC/AHA)

Ani anjina ataklarını önlemede, SL nitrogliserin veya NG spray; kanıt düzeyi B

Beta blokerin açık olarak kontrendike olduğu durumlarda uzun etkili kalsiyum antagonistleri veya nitratlar; kanıt düzeyi B

Beta blokerin tek başına yetersiz kaldığı durumlarda uzun etkili kalsiyum antagonistleri veya nitratlar; kanıt düzeyi B

SAP’de revaskülarisazyon

Hangi hastalarda revaskülarizasyon gereklidir?

SAP + 3 damar hastalığı,

Proksimal LAD’yi içeren iki damar hastalığı,

1-2 damar hastalığı+geniş iskemik viable miyokard dokusu+non invaziv testlerde yüksek risk

Ciddi LM hastalığı olanlarda,

Refraktör semptomları olanlarda,

Yaşam kalitesini arttırmak için.

SAP’de revaskülarisazyon

PCI

Düşük prosedür ile ilişkili mortalite riski

Hastanede kalış süresi kısa,

Aktiviteye erken dönüş,

İşlem tekrarlamaya elverişlidir.

Her hasta girişime uygun değil,

Anlamlı restenoz riski,

PCI esnasında akut koroner oklüzyon.

SAP’de izlem

İlk yılda 4-6 ayda bir çağrılmalıdırlar

İlk yıldan sonra ise semptomlar ortaya çıktığında yada kötüleştiğinde hasta kontrole gelmelidir.

Refraktör anginaları olan hastalarda alternatif tedaviler

Spinal kord stimulasyonları (SC),

Lazer transmiyokardiyal revaskülarizasyon (TMR),

External counterpulsation (EECP),

Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)

n

Bir Cevap Yazın