Kronik Myeloproliferatif Hastalıklar

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Kronik Myeloproliferatif Hastalıklar

KMP Hastalıklar

Polisitemia Rubra vera (PRV)

Kronik myelositer Lösemi (KML)

Agnojenik myeloid metaplazi (Myelofibrosis)

Primer Trombositemi (PT)

ORTAK ÖZELLİKLERİ; *Kök hücre hastalığı*hematopoetik hücre serilerinin bir veya birkaçında aşırı çoğalma, kanda artış*Kİ de myeloid hiperplazi* Kİ de megakaryosit artışı, trombosit sayısı artışı

ET

ET tanısı dışlama ile yapılır.

ET tedavisi tromboz riskine göre

Primer trombositoz

İki farklı kan sayımında trombosit sayımı 600000mm3 ­

Splenomegali %55-60

Hb,Htc Normal

Kİ demir depoları normal

Ph kromozomu(-),

Kİ fibrosis yok

Sekonder trombositoz yapacak nedenler negatif

Primer trombositoz

Reaktif trombositoz yapan nedenler ekarte edilmeli: splenektomiden sonra,   DEA, metastatik kanserler, Kronik enfeksiyon, diğer myeloproliferatif hastalıklar, cerrahiden hemen sonra

Lab: Trombositoz 1000000­ olabilir. BK ­,Agregasyon testleri bozuk, Kİ aktif, bol megakaryosit.sitogenetik normal

Yalancı hiperkalemi, yalancı hiperkalsemi, yalancı hipoksemi, ürik asit artışı, LDH artışı

Primer trombositoz Klinik

% 30 semptomsuz

% 35 GİS kanamaları

Arteriel emboliler Serebro vaskuler TIA; inme

Paresteziler sık

Vaskuler baş ağrıları

Splenomegali, hepatomegali

Primer trombositoz Seyir

Emboli ve kanama birarada veya ayrı ayrı birlikte olabilir.Sayıca artış var ancak fonk. bozuk.

Arteriel emboliler ile serebrovaskuler olaylar, splenik, portal trombozlar

Primer trombositoz Tedavi

40yaş altı genç semptom yok aspirin

Acil durumlarda tromboferez

Semptomatik hidroksiurea

P32 lökomojenik

INF α

Anegralid

Agnojenik Myeloid Metaplazi AMM
İdiopatik Myelofibrozis

Splenomegali Massif

Anemi

Lökositoz, trombositoz

PY da Lökoeritroblastik tablo Göz yaşı hücresi, anizopoikilositoz, polikromazi

AT da sekonder nedenlerin ekarte edlimesi: milier TBC, granulomatöz hastalıklar,paratiroid hastalıkları, Paget hastalığı

Diğer myeloproliferatif hast, Hairy cell lösemi, Kİ met, radyasyona mazuriyet

Myelofibrozis Klinik

Yorgunluk halsizlik anemiye sekonder

Splenomegali karında şişkinlik

Metabolizma aktif, terleme, ateş, kemik ağrıları

Myelofibrozis Lab, klinik seyir,tedavi

Anemi, LDH artış, PY bulguları,

Lökositoz, Ph kromozomu negatif, trombositoz, Kİ fibrozis ilerleyici,

Yaşam 3-10 yıl. Lösemiye transforme olabilir.

Kan tx

Androjenler, kortikostroidler,FA

Kemoterapi

Dalak dev bası yapıyor,hemoliz mevcut, ağrılı splenektomi

Dalağa Radyoterapi

MF Tedavi

Ruxolitinib

JAK 2 mutasyonu inhibitörü Mart 2012 de kullanılmaya başlandı

Polisitemia Vera

Vaquez-Osler hastalığı, Polisitemia rubra vera, eritremi

5-17 olgu 1000000 Tanı da yaş 60. En sık 60-80 yaş

Kİ de eritroid, myeloid, megakaryositik prekürsörlerde artış Ertirosit kitlesi 2-3 katı artar. Total kan hacmi artar ancak plazma hacmi normal kalır. En sık mortalite nedeni trombozdur. Trombosit sayısının fazlalığı da etkin.  Kanama risiki de fazla, trombosit fonk. Bozuk, küçük damarlarda enfaktlar neden.  Myeloid metaplazi ve akut lösemi ile kaybedilir.

Polisitemi

Artmış eritrosit kitlesi

Eritrositoz eş değer gibi kullanılıyor.

Hematokrit

Erkek: >%52

Kadın: >%49

Polisitemia Vera Klinik

Başağrısı, kuvvetsizlik, kaşıntı, baş dönmesi, terleme, görme boz, kilo kaybı, parstezi,dispne, epigastrik şikayetler. Başlangıç genellikle sinsi,

FM: Yüz derisinde pletora, Sıcak su banyosundan sonra kaşıntı, parmaklarda kızarma,Arterial ve venöz dolaşımda trombotik olaylar, Derin ven trombozu,hepatik, periferal tromboz, emboliler, arterial HT, nörolojik bulgular, splenomegali,batında dolgunluk, dispepsi, kanama bulguları, akut lösemiye döndü ise onun bulguları

Polisitemia Vera Lab

Eritrosit sayısı 7-10 M, Hb %18-24 gr, Htk: %60-70. PY eritrosit morfolojisi normal. Lökositoz,sola kayma, tromb. Artmış.koagulasyon testleri normal.

Kİ hiperselluler.Üç seride de artış. Total kan hacmi atrmış, Kan viskozitesi artmış. Sedim. Azlmış.ürik asit, histamin artmış.LAP skoru artmış.EPO düzeyi düşük.

Sitogenetik kromozom kırıkları şeklinde.

Polisitemia Vera Tanı

Artmış eritrosit kitlesi Erkek: 36 ml/kg­ Kadın: 32 ml/kg­, Arterial O2 saturasyonu normal, splenomegali: MAJOR

Trombositoz, lökositoz, LAP skoru artışı, Artmış B12 MİNÖR

Ayırıcı Tanı: Sekonder polisitemi yapan nedenler diğer myeloproliferatif hastalıklar.

Polisitemia Vera Yeni Tanı Kriterleri

A1: Alyuvar kitlesinde artış( Normalin %25 üzeri )

A2: Sekonder polisitemi nedenlerinin ekarte edilmesi

A3: Splenomegali

A4: Klonalite varlığı ile splenomegali Anormal karyotip

B1: Trombositoz 400000 üzeri

B2: Lökositoz 10000 üzeri

B3: Splenomegalinin gösterilmesi

B4: EPO düşük seviyede

TANI: (A1+A2) veya A4

( A1+ A2) + B den 2 tane

Sekonder Polisitemi

Azalmış doku oksijenasyonu: *yüksek irtifa, *KOAH * siyanotik kalp hastalıkları  *hipoventilasyon sendromları  *Anormal hemoglobinler *Azalmış 2,3DPG düzeyleri

Uygunsuz EPO salınımı PO 2 Normal

* EPO üreten tümörler ( hipernefroma, hepatoma, feo, hemanjiomlar, cerebellar hemanjioblastom, over, uterus Ca) * Böbrek hastalıkları: ( Kistler, hidronefroz, diffuz parenkimal hastalık, Renal Tx, uzun dönemli dializ )

Androjenlerin yanlış kullanımı

Mutlak gerçek polisitemi

Primer

Klonal

PV

1.Ailesel

2.Edinsel

Sekonder

Klonal değil

EPO artışı

Kalıtsal polisitemiler

Primer

Ailevi eritrositoz

Sekonder

Yüksek veya normal eritropoetin düzeyleri ile ilişkili

Chuvash ve diğer von Hippel-Lindau (VHL) gen mutasyonu ile ilişkili polisitemiler(otozomal resesif)

Yüksek oksijen affinite hemoglobinopatisi (otozomal dominant)

2-3 difosfogliserat mutaz eksikliği (otozomal resesif)

-Düşük eritropoetin düzeyi ile ilişkili

Eritropoetin reseptor mutasyonu ile ilişkili (otozomal dominant

Kalıtsal Primer Polisitemi

Kalıtsal eritropoetin reseptör mutasyonları:

Ailevi eritrositoz

İzole eritrositoz

EPO reseptör mutasyonu söz konusu

Düşük EPo düzeylerinde dahi eritrosit yapımı devam eder eritrositoz ile sonlanır.

Kalıtsal Sekonder Polisitemi

Yüksek oksijen affiniteli hemoglobinler

Oto Dom

İlk adım Hb elektroforez

Dokulara Oksijen taşınmasında sorun

Kompanzasyon olarak eritrositoz

Chuvash polisitemisi

Oto res

EPo yüksek

Erken yaşlarda tromboz, kanama

Von Hippel –Landau proteinin kodlayan gende mutasyon

Polisitemia Vera

PV

100000 /2 /yıl nadir bir hastalık

Erkeklerde hafif daha sık 100000/2.8-1.3 yıl70-79 yaşında erkekte 24/100000/yıl

Benzen, radyasyon ilişkisi yok

ECLAP çalışması European Collaboration on Low Dose Aspirin in Polycythemia Vera

1638 hasta

3 yıllık takip

Medyan yaş 60

Mortalite 3.7 /100 hasta /yıl cins farkı yok

Vaskuler olan ve olmayan ölümler arasında fark yok 1.7-1.8×100 hasta/yıl

PV

Yüksek hematokrit uyarıcı olmalı

Önce sekonder polisitemi nedenleri dışlanmalı

Relatif polisitemi nedenleri yine akla gelmeli (Dehid, sıvı kısıtlanması,stres gibi)

Edinsel nedenler en sık

Edinsel    Eritrositoz
Klonal
Sekonder

Hipoksi ilişkili

Kronik akciğer hastalığı

Sağ sol şant

Yüksek rakım

Sigara- CO zehirlenmesi

Uyku apne, hipoventilasyon

Renal arter stenoz

Hipoksi bağımsız

Androjen kullanımı EPO enjeksiyonu

Post renal Tx

Feo, uterin leiyomyom

Paratiroid adenom

Hepatoselluler Ca renal cell Ca

Relatif polisitemi

Eritrosit kitlesi normal

Hematokrit yüksek

Plazma hacmi düşük

Etyolojik faktörler

HT

Sigara

Alkol

Kafein

Diüretik kullanımı

Obezite

Böbrek hastalığı

Feo

Semptomlar:

Başağrısı

Parestezi

Baş dönmesi

FM

Dalak –

KC-

PV Klinik

Başağrısı

Halsizlik

Güçsüzlük

Aşırı terleme

Kaşıntı

GİS semptomları

Mikrosirkulatuar bozukluklar

PV Klinik

Başvuruda   PV olgularının 1/3 major trombotik olay

(İnme, TİA, MI, unstabl angina, DVT, PE)

Atipik yerlere tromboz etyolojisinde akla gelmeli Abdomnal tromboz, Budd Chiari,serebral arterler gibi

Kanama korkulanın aksine nadirdir.

JAK2V617F mutasyonu

Tedavi hedefi

Riskleri belirlemek

Vaskuler riskleri

azaltmak

Polisitemia Vera Tedavi

Amaç 1-Artmış eritrosit kitlesini azltarak tromboz riskini azaltmak

2-Lösemiye dönüşümü engellemek

Flebotomi, kemoterapi Yaşam süresi uzar.

Klorambusil, P32 , hidroksiurea,

Htk %42-45 te tutulacak şekilde yaklaşımda bulunulmalı.

Aspirin 60 mg

Interferon-a

KİT Genç yüksek riskli hastalarda uygulanabilir.

Kronik Myelositer Lösemi KML

Kronik Myelositer Lösemi KML

Klonal, hematopoietik kök hücre hastalığıdır. Gelişimin değişik aşamasında myeloid elemanlarda artış.

1-Başlangıç kronik faz

2-Akselere ve blastik faz

Erişkinlerde tüm lösemilerin %15-20si

50-60 yaş, erkeklerde hafif fazla

Klinik

Splenomegali

Asemptomatik

Sol kadranda dolgunluk

Anemi

Hepatomegali

Purpura

Konstitusyonel semptomlar

Halsizlik

Anoreksi

Kilo kaybı

Hiperlökositosis

Priapizm

Laboratuar

PERİFERİK KAN

Nötrofil sola kayma

Bazofili eozinofili

Anemi

Kr. Faz blast <%10

Pro+Bl <%20

Laboratuar

KEMİK İLİĞİ

Myeloid hiperplazi

Kr. Faz blast <%10

Minimal /displazi yok

Megakaryosit artmış

Myelofibrosis orta/hafif

Monosit<%3

Laboratuar

Düşük LAP skoru

LDH yüksek

Ürik asid yüksek

Vit.B12 yüksek

Aptt uzamış

Sitogenetik analiz

Moleküler analiz

KML Etyoloji, Patogenez

Radyasyon Aton bombası sonrası artış. Klonal, kök hücre hastalığı. Philadelphia (Ph) kromozomu 9 ve 22. kromozomlar arası karşılıklı translokasyon. t(9;22)

KML li hastaların tüm kan elemenlerında pozitif.

Translokasyon sonrası kimerik bcr/abl füzyon geni oluşur.210 kd füzyon proteini oluşur. Bu protein artmış tirozin kinaz aktivitesine sahip.

Bcr/abl lökomojenik.

KML Klinik

Sinsi gelişir.

Yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı,terleme,ateş,kemik ağrıları

Splenomegali Sol üst kadranda ağtı,karında dolgunluk

Anemi,

Hepatomegali,

Purpura

Hiperlökositoz

Priapizm

KML Lab

Lökositoz 25000­,100-300000 olabilir.

PY Sola kayma, bazofili, eosinofili, anemi,kronik fazda blast %10¯

Kİ; myeloid aktivite artışı, megakaryosit artmış,hafif myelofibrosis,

LAP skoru ¯, LDH ­, ürik asit ­, Ph +,bcr-abl % 95 +

Klasik KML füzyon proteini p210 ,nadir olgularda p190 şeklinde. P230 kronik nötrofilik lösemide pozitif. Ph + ALL de p190 şeklinde. Az KML olgusunda Ph – saptanır.

KML AT ve Seyir

Diğer myeloproliferatif hastalıklar,

Enfeksiyon

Enflamasyon Lökomoid reaksiyon

MDS (KMML)

Kronik bir hastalık.3-4 yıl sürer. Mutlaka akut faza döner.

Blastik faz akut lösemigibi, Çoğu AML daha azı ALL ye döner. Blastik fazda prognoz kötü ortalama yaşam 3-6 ay

Ph – olanların prognozu kötü

KML Tedavi

Busulfan ilk kullanılan ilaç alkile edici ajan, toksik sekonder malignite riski nedeniyle bu amaçla kullanılmıyor.

Hidroksiurea HU Ribonukleotid reduktaz enzim inhibitörü, DNA sentezini bozar. 1-2 gr/gün başlanıp BK sayısına göre düşülür.

İnterferona Yeni tanı KML de standart tedavi rejimi haline gelmiştir.5 Milyon ünit /m2/gün s.c. Kr. Faz KML olgularının %70-80 hematolojik kontrol sağlar.%10-20 sitogenetik tam yanıt. Yaşam süresi anlamlı olarak değişir.

IFN-a + sitozin arabinozid sonuçlar daha iyi Yanıt %40

Daha pahalı bir tedavi

KMLTedavi2

Polietilen glikol interferon PEG-IFN-a haftada bir kullnım. Daha az toksik

STI 571 Glivec bcr/abl spesifik tirozin kinaz inhibitörüdür.IFN a dirençli olgularda çok iyi yanıt. Blastik ve akselere faz olgularında da etkin.

KİT:Kronik fazda tanıdan sonra 1 yıl içinde allojeneik KİT yapılan hastalarda yaşam süresi %45-70,

KİT sonuçları etkileşimi: hastanın yaşı, HLA uyumluluğu, tanı geçen süre, alıcı verici sex uyumu,

KİT sonrası rölaps: DLI:

Otolog kök hücre Tx

Akselere faz: HU,IFN Yaşam 8-18 ay

Blastik faz: AML ise yanıt %25 az, ALL ise yanıt %60

KML de tek küratif tedavi

allojeneik kök hücre

naklidir.

Kök hücre tx sonrası surveyi etkileyen prognostik faktörler

Donor tipi (Kardeş/ akraba dışı)

Alıcı yaşı

Hastalığın evresi

Donor ile alıcı cinsiyet (aynı/ farklı)

Tanı ile transplant arası geçen süre

Bir Cevap Yazın