Lenfadenopatiler

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

LENFADENOPATİLER

Lenf nodu

Lenf nodunda başlıca 2 hücre grubu bulunur:

-Lenfositler ve plazma hücreleri

-Makrofajlar (mononükleer fagositer sistem)

Bu hücreler fibrovasküler bir stroma içerisinde bulunurlar. Bu dokuların oluşturduğu organizasyona RES denir.

Lenf Nodu

Lenf nodu filtrasyon göreviyle  lenf sıvısının venöz dolaşıma arıtılmış olarak dönmesini temin eder

hücresel artıkları

patojenleri

antijenlerin %99’unu temizler

 

Lenf sistemi

Lenf nodu anatomisi

Korteks:

B-lenfositleri içeren folliküler yapılar

Parakorteks:   T lenf.

Medüller Kordlar: Olgun T ve B lenfositleri ve makrofajlar

Medüller sinüs

Lenf sistemi

Lenf nodlarının gelişimi

Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilemez

Doğumdan sonra dışarıdan antijenik yapılara maruz kalmalar sonucu lenfoid doku kitlesinde devamlı artış vardır

Artış 8-12 yaşlarında maksimum miktarına ulaşır

Puberte döneminde lenfoid dokuda başlayan atrofiye gidiş tüm hayat boyu devam eder

Büyüklükleri

kişinin yaşı,

lenf nodunun lokalizasyonu ve

daha önce karşılaştığı antijenlere verdiği cevaba göre değişir.

Lenf nodları

Lenf nodlarının Baş-boyun yerleşimi

Lenfadenopati
(Lenf nodlarının büyümüş olarak palpe edilmesidir)

Tanı için:

Hikaye,

Ayrıntılı FM’de lenf nodlarına drene olan bölgelerin dikkatli değerlendirilmesi,

Laboratuvar testleri ile doğru tanı konulabilir

Büyümüş lenf nodu varlığında önemli olan altta yatan ciddi hastalıkların atlanmamasıdır

LAP kaybolana kadar hasta Dr. tarafından takip edilmelidir

Lenfadenopatiler

LAP’den bahsederken lenf nodunun bulunduğu yer ve hastanın yaşı dikkate alınmalıdır

Çocuklar antijenik yapılara karşı  daha çabuk ve abartılı lenfoid hiperplastik reaksiyon gösterirler

Lenfadenopati her yaşta görülebilmekle birlikte hemen her çocukta mutlaka vardır.

Sağlıklı çoğu kişide de çene altı, aksiller, inguinal küçük çapta adenomegaliler olabilir.

Lenfadenopatiler

Lenfadenopati gelişim mekanizmaları

1.Antijene cevap olarak lenfosit, plazma hücreleri ve makrofajların sayısında artış (EMN vb enfeksiyonlar)

2.Lenf nodülünün kendi enfeksiyonunda nodülün inflamatuar hücrelerce infiltrasyonu (Lenfadenitis)

3.Lenf nodülünün neoplastik hücrelerce infiltrasyonu (lenfoma)

4.Depo hastalıklarında metabolit yüklü makrofajlarca nodülün infiltrasyonu (Gaucher’s hastalığı)

Reaktif lenfadenopati; komşu yapılardaki veya sistemik bir enfeksiyon etkenine tepki olarak lenf nodu yapısındaki hücrelerin prolifere olması durumudur.

Lenfadenopati-Tanısal Yaklaşım

Öykü

Lenf nodülü büyüklüğünün süresi (Akut, kronik),

Diğer şikayetlerin varlığı, geçirilmiş enfeksiyonlar:

Ağrı, kızarıklık, ısı artışı, fluktuasyon,

fistülizasyon, ciltte yara, travma hikayeleri: enfeksiyon?

Sistemik bulgu varlığı (ateş, kilo kaybı var mı ?, B kriterleri): malignite?

(Ağrı genellikle bir enflamatuar süreç ve süpürasyonun sonucu olmasına rağmen, nadiren malign bir lenf nodunun nekrotik merkezi içine kanamadan da kaynaklanabilir)

LAP nedeni olabilecek bir ilaç kullanmakta mıdır?

Kedi-köpek teması var mı ?

Daha önce kullanılan tedavi ?

Cinsel hikaye?

Yer

Lokalize mi?

Jeneralize mi? (yaygın): komşu olmayan >2 lenf nodu bölgesinde büyümüş, palpe edilebilir lenf nodlarının varlığıdır

Lokalizasyon ayırıcı tanıda da yardımcı olmaktadır.

  (Örneğin Supraklavikuler lenfadenopati 40 yaşın üzerindeki olgularda %90, 40 yaş altında ise %25 malignite riski taşır)

Submaksiller ve submental lenf nodülleri

Dişler, diş etleri, bukkal mukozayı direne ederler

Farenjit,  Diş absesi,  Gingivit,  Stomatit

Suboksipital lenf nodülleri

Kafa cildinin arka kısımlarını direne eder

Pedikülosis kapitis, Tinea kapitis, Seboreik dermatit

Rubella, Roseola İnfantum (6.hastalık)

Preauriküler lenf nodülleri

Göz kapaklarının dış kısımları, konjuktivalar, yanak ve temporal bölge derisi lokal cilt enfeksiyonları, Oftalmik enfeksiyonlar

Fizik Muayene

Yerleşim yeri: Jeneralize mi, Lokalize mi ?

Lenf nodülünün büyüklüğü ne kadar?

Kıvamı:

Sert lenf nodları tipik olarak metastatik kanseri, lastik kıvamında nodlar lenfomayı, daha yumuşak nodlar ise enfeksiyon veya enflamatuar durumlara  işaret ederler

Hareketli mi?, sınırları belirgin mi? Alttaki dokuya yapışık mı?

Ağrı-Hassasiyet, ısı artışı, kızarıklık var mı?

Hareketli ve ağrılı lenfadenopatilerde enfeksiyon düşünülürken, hareketsiz ve ağrısız lenfadenopatiler malign hastalık veya metastaz düşündürür

Fistülizasyon: Tbc

FM

Lenf nodülünün direne ettiği cilt ve yumuşak dokuda;

a.enflamasyon var mı?  b.nodül , kitle var mı?

Tüm sistemlerin muayenesi: Ateş…

Cilt ve yumuşak doku muayenesi: Döküntü-Peteşi-Purpura-Ekimoz

KBB muayenesi: (hiperemi,aft,eksuda,hipertrofi,asimetri)

Saç ve saçlı deri muayenesi(seboreik dermatit,pedikülosis)

Batın muayenesi: Hepatosplenomegali, kitle ?

Testis muayenesi

Lokalize LAP

Tek bir lenf nodülünün veya bir bölgedeki lenf nodüllerinin büyümesidir (en sık enfeksiyon)

– Herbir grup vücudun bir bölümünü drene eder.

– Lenf drenaj paterninin bilinmesi etyoloji açısından önem taşır.

Lenfadenopatiler
Lenfadenopatiler

Servikal LAP

Bazı özel durumlar;

Atipik mikobakteriler subakut servikal lenfadenit yaparlar. Büyümüş, endure fakat yumuşak değildir.

Kedi tırmığı hastalığı: sıklıkla servikal bölgede subakut LAP ile gelir. İnfekte kedinin ısırığı ile bulaşır. 30 gün sonra ateş, başağrısı, halsizlik ve sıklıkla adenopati oluşur (genellikle yumuşaktır) servikal lenf nodu zincirini tutabilir.

Kawasaki hast.

Ayırıcı Tanı

Kistik higroma,

brankiyal kist, Sternokloidomastoid kasının alt-ön kenarı boyunca yumuşak flüktiasyon veren kitle olarak palpe edilir.

tiroglossal kist, (submental LAP ile karışır)

epidermoid kist,

tortikollis

Ultrasonografi önemli

Lenfadenopatiler-Ayırıcı tanı
Viral Enf. LAP               Piyojenik lenf nodülü İNF.     Neoplastik LAP

 

Küçük  Büyük                Orta-Büyük

Birbirinden ayrı  Hassasiyet-ağrı var     Ağrı YOK

Hareketli  Isı artışı var     Hassasiyet YOK

Ağrı YOK  Ağrı+     Isı artışı YOK

Çevre dokuda kızarıklık yok   Kızarıklık, ödem +     Kızarıklık yok

Genellikle bilateral  Unilateral

Lenfositoz  Lökositoz (Nötrofili)     Hareketsiz,fikse

Oksipital LAP

Posterior skalpı drene ederler.

Tinea capitis,

seboreik dermatit,

orbital selülit

Pedikülozis

Viral ety: rubella ve roseola

Nadiren retinoblastom nedeniyle yapılan enükleasyon sonrası görülebilir.

Mediasten Lenf Nodülleri

Akciğerler,Kalp,Timus,Torakal ösefagusu direne ederler

LAP’nin Direkt klinik bulguları: Öksürük, disfaji, hışıltılı solunum

Mediastinal LAP, diğer bölgedekilere göre daha az sıklıkla infeksiyon kaynaklıdır (Enfeksiyöz ety: hiler bölgeyi kapsar (histoplazma, koksidiomikoz, tbc)

Lösemi ve lenfomalar sık (Ön mediasten).

Non lenfoid mediastinal tümörler (nörojenik tm, germ hc tm, teratom ) adenopati ile karışabilir.

Non-neoplastik etiyoloji: geniş timus, substernal tiroid dokusu, bronkojenik kist, büyük damar anomalileri

Aksiller Lenf Nodülleri

Eller,  kollar,  göğüs duvarı ve abdomenin lateral kısımları,   göğüslerin lateral kısımlarını direne ederler

Çocukların %90’da normalde palpe edilebilecek büyüklüktedirler

Büyüme:

en sık; direne ettikleri bölgede enfeksiyonlar

BCG aşısı yapılması,

Kedi tırmığı hastalığı

Malign olaylar (En sık Hodgkin H, NHL, erişkinde meme ca)

 

 

.

Epitroklear lenf nodülleri

Medial humerus epikondilinin 2-3 cm proksimalinde yer alır

Ön kolu ve parmakları direne eder

En sık enfeksiyonlarda büyüme olur

(Sifilis için karakteristik bölge)

Abdominal LAP

Abdominal nodlar alt ekstremite, pelvis, ve abdominal organları drene ederler.

Klinikte;

karın ağrısı,

sık idrar yapma,

konstipasyon,

intestinal obstrüksiyon ve

İntusepsiyon ile başvurabilirler

Abdominal LAP

Büyümeleri çoğunlukla malignite kaynaklıdır

Diğer: Tifo, Ülseratif kolit, Akut mezenterik lenfadenit

Mezenterik lenfadenit:viral orijinli, ileoçekal valf

bölgesindeki lenf nodlarının ağrılı büyümesi.

Apandisitle karıştırılabilir

İnguinal Lenf Nodülleri

Alt ekstremiteler,genital bölge,perine,kalça,alt abdomen duvarı

Sağlıklı çocuklarda tipik olarak palpabldır (1-1.5 cm yi geçmezler)

En sık sebep: Enfeksiyon, dermatit, Böcek ısırığı v.s

Diğer: Gluteal bölge-alt ekstremite-genital bölge malign hastalıkları

Ayırıcı tanı:İnguinal herni,Ektopik testis

Yaygın Lenfadenopati nedenleri

Enfeksiyonlar

Viral (EBV, CMV, kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, HİV)

Bakteriyel (Septisemi, tifo, tüberküloz, sifilis, veba, brucella)

Fungal (Histaplazmozis, kriptokokozis, koksidiomikozis)

Paraziter (Toksoplazmozis)

Otoimmün hastalıklar (JRA, SLE, dermatomiyozit, serum hast.)

Depo hastalıkları (Gaucher, Niemann-Pick)

Malignite: Lösemi, Lenfomalar (Hodgkin hastalığı, Non-Hodgkin lenfoma) solid tümör metastazları (nöroblastom, nazof. karsinomu, rabdomiyosarkom ve tiroid kanserleri)

İlaç reaksiyonları

Diğer nedenler (Castleman hastalığı, sarkoidozis, Histiyositozis, Anjioimmünoblastik lenfadenopati)

Yaygın LAP; Malign etyoloji

Genellikle konstitüsyonel bulgularla birliktedirler.

(ateş, anoreksi, non spesifik ağrı, kilo kaybı, gece

terlemesi ) akut lösemi ve lenfomalarda bu

bulgular genellikle vardır.

ALL’de  2/3 ünde ve

  AML’de  1/3 ünde tanı anında

yaygın LAP vardır.

Lenfomalarda LAP başlangıçta lokal iken yayılma

eğilimi gösterir.

Yaygın LAP; Depo hastalıkları

Spesifik metabolik enzim eksiklikleri sonucu tüm hücre membranlarında bulunan glukosfingolipidler kemik iliği, dalak, santral sinir sisteminde birikir.

Lipid depo hastalıklarının önemli bir bulgusu yaygın lenfadenopatidir.

Genellikle hepatosplenomegali de vardır

Niemann-Pick de sfingomyelin dalak, lenf nodları ve MSS de birikirler (Sfingomyelinaz).

Gaucher’de dalak, Kİ ve lenf nodunda glukoserebrozid birikimi olur (Beta-glukosidaz eksiktir)

Gaucher’de büyüme gelişme geriliği, HSM ve kan diskrazileri sıklıkla vardır

Tanı kemik iliği aspirasyonu ve, enzim çalışmalarıyla konur.

İlaç reaksiyonları

İstenmeyen ilaç reaksiyonlarından birisi  yaygın LAP olabilir

Fenitoin kullanımının 2. haftasında bazı hastalarda lokal ve generalize LAP, makülopapüler döküntü, ateş, HSM, sarılık ve anemi görülebilir.

LAP-İlaçlar

Lenfadenopatiler

Akut Lenfadenitis

Genellikle ÜSYE’yi takiben meydana gelir (respiratuar sinsitiyal virus, influenza adenovirusla viral ÜSYE)

Ağrılı,sıcak,eritemlidir.

Ateş

Bakteriyel olanlarda%60 vakada etken Stafilokokkus aureus veya Streptokok

Anaerobik mikroorganizmalar; diş bakımı kötü, periodontal hastalıklarda

 

 

LAP YAKLAŞIM

Hangi hastadan hangi laboratuar çalışılması  ve görüntüleme çalışması yapılmalı?

Anamnez

lenf nodunun boyut ve karakteristiği

İlave fizik muayene bulguları ve hastanın klinik değerlendirmesi gibi hususların birlikte değerlendirilmesiyle karar verilir.

LAP YAKLAŞIM

Anamnez

Fizik muayene

Lokalize  Jeneralize

Tam kan, ESH  Tam kan, ESH

Periferik yayma  Periferik yayma

Malignite şüphesi:     Akciğer grafisi

Akciğer grafisi, LDH

Biyopsi                                     Abdomen USG,BT

ANA-Anti DNA, RF

CMV , Brucella serolojisi  Malignite şüphesi: LDH,   Biyopsi

Biyopsi ne zaman gerekli ?

LAP’ın oluşum süreci,

Antibiyotik kullanımı ile ilgili hikaye

Lenf nodu karakteristiği birlikte değerlendirilmelidir

Antibiyotik tedavisini takiben 2-4 hf içinde yapılan değerlendirmede lenf nodu değişmemiş  veya büyümüşse ileri lab çalışma veya muhtemel biyopsi endikedir.

Biyopsi Endikasyonları:

  • LAP 2 haftadan uzun süre devam ediyorsa
  • Supraklavikuler LAP varsa
  • Mediastinal kitle
  • Anormal klinik bulguların varlığı (B kriterleri)

Biyopsisi yaparken üst servikal ve ingüinal alanlar yerine alt servikal ve klinik olarak mümkünse en geniş ve en son büyüyen nod çıkarılmalıdır.

Hasta ile ilk karşılaşmada fizik incelemede ağrısız, sert, çevre dokulara yapışık, sürekli ve açıklanamayan ateş, kilo kaybı durumunda da hasta bekletilmeden biyopsi yapılabilir

Biyopsi şekli

Çoğu klinisyen ve patolog eksizyonel biyopsiyi tercih eder.

İİAB alternatiftir ancak;

örneğin küçük olması ve de flowsitometri, kromozom analizi gibi tetkiklere yeterince materyal kalmaması dezavantajıdır

Malign hastalık şüphesinde tanı için ince iğne aspirasyonu ile elde edilen materyalin yetersiz olma olasılığı çok yüksektir. Bu nedenle tercih edilmemelidir

Eksizyonel biyopsi ile kesin teşhis %40-60 oranında gösterilmiş (kapsül korunmalı, lenf nodu parçalanmamalı).

LAP-Yaklaşım

Akut servikal – submandibuler lenfadenitis

Lökositoz (nötrofil hakimiyeti)

Sedimantasyon hızı artmış

Malignite lehine anamnez, FM bulgusu yok

Ampirik antibiyotik 10-14 gün verilir(Amoksisilin-Klavulonik asit, Sefuroksim)

(Sistemik semptomlar var, genel durumu kötü ise  iv tedavi)

 

Hasta bu esnada sık aralıklarla kontrole çağrılır (2-3 gün)

(fluktuasyon,abse formasyonu saptanırsa insizyon,direnaj,kültür)

Tedaviye cevap yoksa Biyopsi (eksizyonel)

 

Nadir LAP Sebepleri

 

Rosai-Dorfman sendromu

Kikuchi Hastalığı

Kawasaki hastalığı

Sarkoidoz

Otoimmün Lenfoproliferatif Sendrom

Kedi Tırmığı Hastalığı

Evinde kedi besleyenler ve veterinerler risk grubundadırlar. Hastalık genellikle yavru kedilerden bulaşır.

Kuluçka süresi 2 hafta kadardır. Giriş yerinde oluşan papül veya püstül 1-3 hafta devam eder.

Kedi ile temas sonrası genellikle lezyon yerinin yakınında LAP ve ardından granulomlar oluşur. Granulomlar daha sonra birleşerek apseleşir

Birden fazla etken ile tablonun oluştuğu düşünülmektedir:

Bartonella henselae, Afipia felis ve Afipia clevelandensis

Orta derecede ateş, terleme, kas ve eklem ağrıları görülebilir.

Atipik olgularda; oküloglandüler sendrom, ensefalit, radikülonevrit, hepatik granülom, osteomyelit, pnömoni, eritema nodosum, trombositopeni gelişebilir.

 

Castleman Hastalığı
(dev lenf nodu hiperplazisi)

Castleman hastalığı nadir rastlanan, benign lenf nodu hiperplazisi ile karakterize bir hastalıktır.

En sık asemptomatik mediastinal bir kitle olarak karşımıza çıkar. Bunu boyun, pelvis, retroperitoneum ve aksilla izler.

En sık 20-30 yaş grubunda görülür.

Etyolojisi tam açıklanamamıştır. Muhtemelen kronik inflamatuar bir cevap olarak gözükmektedir

Rosai-Dorfman hastalığı

Sinüs histiyositosiz (Rosai-Dorfman Hastalığı) masif lenfadenopatilerle seyreden, nadir görülen histiyositik bir bozukluktur.

Genellikle çocuk ve adölesanlar etkilenir.

Lenfosit ve histiyositlerin lenf nodu sinüslerinde aşırı birikimleriyle meydana gelen masif ağrısız lenfadenopati,

ateş,

lökositoz,

artmış ESH,

poliklonal hipergammaglobulinemi

tipik patolojik bulgularla karakterizedir.

Servikal lenfatikler en sık tutulan bölge olmasına rağmen diğer periferik ve santral lenf nodu gruplarında da tutulum görülebilmektedir

Etyolojisi bilinmemektedir.

Viral ve diğer mikroorganizmalar?

Kikuchi-Fujimoto hastalığı

= histiyositik nekrotizan lenfadenit

20-30 yaş, kadınlarda sık, Etyolojisi kesin değil.

Karakteristik ve en sıklıkla rastlanan bulgu özellikle posterior servikal üçgende lokalize lenfadenopatidir

Antibiyotiklere cevapsız

Olguların çok büyük kısmında lenfadenopati tek bir bölgede saptanır iken nadir de olsa yaygın lenfadenopati rapor edilmiştir.

Hepatosplenomegali sıktır

3-5 ay içinde semptomlar gerileyebiliyor, benign.

aseptik menenjit, serebellar ataksi, intrakraniyal hipertansiyon, brakiyal nörit ve hemofagositik sendrom gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.

Tanı: biyopsi

Malign lenfoma ile karışabilir

SLE ile birlikte olabilir

LAP yeri hastalık ilişkisi

Oksipital                             Saçlı deri enfeksiyonları,böcek ısırması,baş biti

Kulak arkası                        Rubella, kulak delme, HIV

Kulak önü                           Göz ve konjunktiva infeksiyonları

Arka servikal                       Toksoplazmoz

Submental                          Diş enfeksiyonları

Ön servikal veya

Submandibuler                   Oral kavite enfeksiyonları,EBV, HIV, tüberküloz

Supraklavikuler                  Neoplazma

Mediastinal                        Sarkoidoz,tüberküloz,lenfoma,metastatik tümör

Aksiller                              Kedi tırmalaması hastalığı, üst kol                      enfeksiyonları, lenfoma, meme Ca

Epitroklear                         Viral hastalıklar,kedi tırmalaması hast.,tularemi,

el enfeksiyonları, sekonder sifiliz

Abdominal, retroperitoneal    Tüberküloz,tümör,Yersinia enfeksiyonları

İnguinal                               Genital herpes, sifiliz, LGV, filariaz,tümör

LAP YAKLAŞIM

Viral enfek bulguları tipik ve LAP minimal olan hastalarda lab testler yapılmadan takip edilebilir.

Bununla birlikte geçici basit viral enfeksiyondan daha ağır bulgular varsa veya tanıda şüphe varsa yardımcı lab. testler yapılmalıdır.

Tam kan sayımı, periferik yayma en sık yapılan incelemedir.

Anemi tesbit edildiğinde kemik iliğini tutan bir hastalık yanında kronik enfeksiyon ilk akla gelen nedenlerdir.

Buna karşılık Hb ve Trom. düşük BK ler yüksek veya düşük ise yine kemik iliğinin infiltre olduğu düşünülür.

Lökositoz varlığında periferik yaymada polimorfonükleer hücrelerin artışı, toksik granülasyon bakteriyel etkenleri akla getirir.

Periferik yaymada atipik lenfositler var ve hastanın kliniğinde EBV enf destekler bulgular varsa—- EBV titrasyonu

Trombositlerin azalması, blastların PY da görülmesi—neoplastik hastalık

LAP YAKLAŞIM

ESH, LDH, ürik asit, renal ve KCFT.

Normal kan sayımı, yükselmiş transaminazlar viral hastalığı destekler,

Lenf nodu biyopsisi veya kemik iliği incelemesi kararına varmadan diğer testlerden yararlanılmaya çalışılmalıdır.

Yüksek LDH: malign hastalıklar, hemoliz ve hepatik hastalıklar

Yükselen ürik asit, P ve BUN, azalan Ca değerleri—tümör lizis sendromu—malign hastalık

Özellikle yaygın LAP varsa EBV, CMV, HIV ve toksoplazmaya yönelik testler

 

Bir Cevap Yazın