Malign Lezyonlar (Cx Ca)

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

MALİGN LEZYONLAR (Cx Ca)

Genel

İnsidans: Dünya genelinde: 15/100.000; Avrupa’da %13,2  ve Türkiye de insidans: 4,5/100.000

Yaşam boyu yakalanma riski %0,8 (1/135)dir.

Kadın kanserlerinin %15’inden sorumludur.

Kadınlardaki tüm maligniteler içinde Meme kanserinden sonra 2. sırada, Jinekolojik kanserlerden ise EN SIK gözlenenidir.

Serviks kanseri dünyada 3. ; Avrupada 2. ve Türkiyede 9. sırada gözlenen kanserdir.

Kanserden ölümler arasında 3. sıradadır.

Ortalama tanı yaşı: 51 (40-59 yaş); (%15 vaka 40 yaş altındadır.)

Vakaların %75’i erken evrede yakalanır (Evre 1 a-1b). Bunların da %45’i 40 yaş altındadır.

Genel

Dünya genelinde yıllık yeni vaka 500,000 ve mortalite %50’dir. (Vakaların %70-80’i rutin smear yapılmayan ülkelere aittir).

Tarama programları ve preinvazif hastalığın tedavisi servix kanseri sıklığını %75 azaltmıştır.

Genel 5 yıllık yaşam süresi %90’dır.

Erken evrede yakalanırsa kür oranı %95’dir.

Sağlık Bak. Önerisi: 30 yaş üzerinde 5 yılda 1 HPV testi; 11 yaşından sonra HPV aşısı yapılmasını öneriyor.

Genel

Türkiyede yapılan 33 merkezde 140334 hastada yapılan bir çalışmada ;

Anormal servikal Sitoloji(n=2481): % 1.76 (TÜRKİYE)

ASC  (n=2341)  % 1.66

–ASC-US rate (n=1510) %1.07

–ASC-H rate (n=100) %0.07

–LSIL rate (n=429) %0.3

–HSIL rate (n=243) %0.17

  • AGC (n=111) % 0.07
  • Cytologic Ca (SCC+Adeno, n=88) % 0.062 bulunmuş.

Servikal Kanser Vaka & Ölüm oranı

Globocan2008

CervicalCancer Case (n)      Death (n)

Worldwide                                     529.000                        274.000

Developed

Countries                                        76.000                         33.000

Developing

Countries                                        452.000                       241.000

Turkey                                              1.443                             556

Incidence4,2 / 100.000

Mortality  :  1,6 / 100.000

Epidemiyoloji & Etyoloji & Risk fakt.

Risk Faktörleri CIN ile aynıdır .

Neoplazi gelişiminde HPV ana rolü üstlenir. Çünkü tüm Cx kanserlerinin %99,7 sinde HPV DNA(+) dir.

Squamöz Cell Cx Ca’da en çok HPV Tip 16; Adeno Ca’da ise HPV Tip 18 tespit edilmiştir.

Sigara + HPV riski 4 kat Arttırır.

Ayrıca:

İmmunosupresyon, Düşük sosyoekonomik düzey, Erken Koit

HIV ve diğer STD’ler, Sünnetsiz toplumlar

Sigara (Özellikle SCC), Artmış partner sayısı (6 üzeri)

Multiparite, Tarama programları olmayan ülkeler

OKS kullanımı diğer risk faktörleridir.

Patogenezis

HPV epitelyotropik bir virüstür. Enfeksiyondan sonra 3 olasılık mevcuttur.

1-Asemptomatik latent enfeksiyon

2-Aktif enfeksiyon: Replike olur, genoma entegre olmaz, Bu evrede Kondiloma veya CIN 1 e yol açabilir.

3-Onkojenik HPV DNA’sının insan genomuna entegre olduğu neoplastik transformasyon

**HSIL ve İnvazif lezyonların %80’inde HPV(+)’dir.

Bunların %50’siTip 16; %15’i Tip 18’dir.

Patogenezis

HPV E6 ve E7 viral onkojenlerinin (onkoprotein)

artması→p53 ve pRb(retinoblastom) Tm supresor genleri ile kompleks yaparak etkilerini önleyebilir → Hücre Ölümsüzlüğü !!

Serviks Ca oluşumu

Histopatoloji

Cx Ca’nın % 70-85’i SCC

Büyük hücreli keratinize-nonkeratinize(en sık); Küçük hücreli (en malign); Verrüköz Ca (HPV tip 6+malign)

%10-25’i Adeno Kanser

Müsinöz(EN SIK)+Endometrioid(2.)+Clear cell((DES maruziyeti))+Seröz+Villoglandüler papiller(genç kadın+iyi prognoz)+Adenoma malignum(%1+50-60 yaş+iyi prognoz)+Adenoid Kistik Ca(zenci+60-70 yaş+agresif) tipleri var.

%3-5’,i Adenosquamoz Cell Ca ve kalanı Undiff. Ca’dır.

Nöroendokrin Tm: Erken sist.yayılım+malign+Tdv: KT

Nadir: Sarkoma, Lenfoma, Koryokarsinoma, Melanoma

Metastatik:

En sık: Endometrium+Rektum+Mesane ayrıca; Mide, meme, kolon, Böbrek, pankreas

Klinik-Semptom

Erken evrede genellikle Asemptomatik’tir.  Bu nedenle bu evrede Smear ile yakalanabilir!!

Anormal vajinal kanama + pürülan-kokulu akıntı + Postkoital kanama en sıktır.

Spekulumda ; Tm, ülser veya normal (gizli) görünebilir.

Kesin tanı biyopsiyle konur.

Klinik-Semptom

Kalçaya yayılan pelvik ağrı → İlerlemiş hastalık

Vajinadan idrar & gaita gelmesi → Fistül

Böğür ağrısı, Anüri, hidronefroz, hematüri → Üreter

Bacağa vuran bel ağrısı →Siyatik sinir tutulumu

Spekulum Muayenesi:

Serviks endofitik yayılımla büyüyebilir (fıçı serviks olup adeno kanserlere özgü bir görünümdür)

Ekzofitik karnıbahar gibi büyüyebilir,ülsere,infiltratif olabilir;

Ektropion veya Kr.Servisite benzeyebilir.

Lökore-kanlı akıntı; tuşede immobil Cx

İnvazif Cx Ca

Evre & Klinik

Cx Ca’da Evre IA1 (Evre IA1: Stromal invazyon ≤ 3mm  ve lateral yayılımı ≤ 7 mm) ve üzeri evreler lenfatik metastaz için artmış risk taşır.

Tm büyüdükçe parametriuma direkt olarak yayılır.

Klinik olarak Serviksde sınırlı (evre 1) SCC’lerde      %15-20 bölgesel lenfatik tutulum mevcuttur!!

Parametrium tutulumunda(evre 2b) %30-40 Pelvik; %15-30 Paraaortik lenfatik tutulum vardır.

Evre 4A’da ise %45 Paraaortik Tutulum vardır.

Evre & Klinik

Cx Ca’da Over tutulumu nadirdir.(SCC:%0.5-Adeno %1,7)

Hematojen yolla en sık KC ve Akc tutulumu olup overler, beyin, kemikler, barsaklar,  sürrenal bez,  dalak, pankreas ta tutulabilir.

Tedavisiz Cx Ca, 2 yıl içinde %95 öldürür (üremi, pulmoner emboli, hemoraji, fistül, pyelonefrit,sepsis).

Rektosigmoide yayılım→ Kalın B obstrüksiyon.

Tanı

HİSTOPATOLOJİ;

Tanı biyopsi ile konur.

Malign hücreler desquame olmadıklarından negatif sitolojiye (%50-80) rağmen «İnvazif Kanser» olabilir. Bu nedenle ECC tanıda önemlidir.

Bu nedenle her tür anormal sitoloji biyopsi ile doğrulanmalıdır.

Schiller pozitif alan, ülseratif, granüler, papüller alandan alınan biyopsi tanıyı doğrular.

Kolposkopi eşliğinde Biyopsi + ECC veya Konizasyon altın standarttır.

Tanı da smear yeterli mi?

Sitoloji ana tarama testidir, en geç 3-5 yılda 1 alınarak 65-70 yaşına dek sürdürülmelidir. Yıllık alınırsa %93; 3 yılda 1 alınırsa %91 ve 5 yılda 1 alınırsa %84 Cx Ca önlenebilmektedir (TC’de 1120 patolog var. Smear sıklığı?)

Tarama 21-30 yaşında başlamalıdır.

Tek bir pap-smear testi ile High grade lezyon yakalama %55-80’dir.

Evre 1 Ca’da sadece smear ile %30-50 vaka  yakalanır. Bu nedenle kuşkulu lezyonlarda kolposkopi eşliğinde veya  direkt gözle biyopsi alınmalıdır.

Lenfatik Yayılım

Tanı

RADYOLOJİ;

PA grafi tüm Cx Ca’larda  endikedir.

IVP: Hidroüreteronefroz?

CT : Lenf tutulumunu %45 gösterir.

Lenf tutulumu için %67 sensitivite %100 spesifitesi vardır Ancak pelvik nodlarda bu sensitivite %25’e düşer.

MRI: Lenf tutulumunu %60 gösterir.

Lenfanjiografi; Sistoskopi; Proktoskopi

PET(Pozitron Emisyon Tomografisi): PPLN tutulumunu %80 gösterebilir (SDÜ’de var!). Verilen madde sıklıkla «18-Fluorodeksiglukoz (FDG)»dur.

Ayırıcı Tanı

Servikal Ektropion

Akut-Kronik Servisitis

Kondiloma Accuminata

Servikal Tbc

STD: sifiliz, granüloma inguinale, şankroid vs

Metastatik Koryo Ca

Abortuslar

Plasenta Previa

Servikal Ex-u

Korunma

Servikal Tarama Programları (smear)

Servikal sitoloji her invazif hastalığı yakalayamaz.

Yanlış negatiflik oranları %50’yi bulabilir.

Risk faktörlerinin eliminasyonu (Sigara, HPV, Tek eşlilik vs)

Hasta Eğitimi

Aşılama (Gardasil, Cervarix):

9-26 yaş arası FDA onaylıdır. Sağlık bak. 11 yaş üzerinde önermektedir.

Amerikan kanser derneği 16 yaş üstünde önermemektedir.

Rutinde 9-45 yaşa kadar uygulanabilmektedir.

10-20 yıla kadar koruyuculuğundan bahsedilmektedir.

Korunma

Aşı Nötralize edici AB’lar oluşturmaktadır (HPV-VLP aşısı).

Koruma esas amaçtır. Ortalama 8,5-10 yıl etkili bağışıklık oluşturmakla birlikte 20 yıl boyunca bile koruma sağlayabildiği bildirilmektedir.

Her HPV tipine karşı koruma sağlamaması nedeniyle tarama programına devam edilmelidir.

Erkekleri aşılamanın genel korumaya katkısı %5-7’dir.

HPV aşısının sadece HPV’e etkili olduğu diğer STD ajanlarına karşı koruma sağlamadığı hastaya açıklanmalıdır.

Yan etkisi, tromboemboli, genital siğil, ölüm vs ?

Amerikan kanser derneği 16 yaş üstünde önermemektedir.

Serviks Ca Evreleme (2009)

**Hidronefroz & Nonfonksiyone böbreğin bilinen başka sebebi olmamalıdır.

Evre IA1,2; IB1,2; IIA1,2-IIb; IIIA-IIIB; IVA-IVB

Evre o: «Karsinoma İnsitu» dür. Bazal membranı aşıp İnvazif Ca’ya dönüşmesi, ortalama 10 yıl zaman alır.

2-Serviks Ca Evreleme (2009)

Evre I: Tm sıkı bir şekilde servikste sınırlı (Tümörün uterus korpusuna yayılması ihmal edilebilir)

Evre IA: Sadece mikroskopi ile tespit edilebilen invazif kanser. En derin stromal invazyon ≤ 5 mm + en geniş lateral yayılım ise ≤  7 mm  olup lenfovasküler  alan tutulumu (LVAT) evreyiDEĞİŞTİRMEMEKTEDİR!!

Evre IA1 (% 10 vaka): Stromal invazyon ≤ 3mm  ve lateral yayılımı ≤ 7 mm: Evre1a1 Kanser = Mikroinvazif hastalık; sonrası: Erken hastalık (%0-4 Lenf. Tut.)

Evre IA2: Stromal invazyon 3-5 mm ve lateral yayılımı ≤ 7 mm:  %5-7 lenfatik invazyon riski vardır.

Evre IA1: MİKROİNVAZİF KANSER

Sadece SCC tip kanser için uygun bir terimdir. Çünkü Adeno Ca’lar %17-25 multifokal gelişmekte ve invazyon değişken olmaktadır.

Lenfatik yayılım riski % 0-4  (Adeno Ca’da % 1-2) olup Tüm serviks kanserlerinin %10’u bu evrede başvurur .

Bu olguların %75’i Üreme döneminde ve fertilite kaygısı taşıyan hastalardır.

LVAT (Lenfovasküler alan tutulumu) yoksa + ECC Negatif ise KONİZASYON veya HİSTEREKTOMİ YETERLİDİR.

LVAT varsa tedavi Tip 2 HİSTEREKTOMİ VE PELVİK LENFATİK DİSEKSİYONDUR (BSO OPSİYONELDİR).

Gebelikte preinvazif hastalık veya 1A1 olgularda LVAT yoksa NSVY doğum yaptırılabilir.

Evre IA2’de LVAT yoksa lenfatik yayılım%1,3 varsa %12’dir.

Evre IB: Serviks uteride sınırlı «Klinik olarak gözlenebilen» sınırlı lezyon veya evre IA’dan ileri preklinik lezyon olmasıdır. Lenf. Tutulum: % 11,5 – 21.7 ’dir.

Evre IB1: Mikroskopik olarak Stromal invazyon > 5 mm veya lateral yayılım > 7mm olması veya  Makroskopik olarak gözlenebilen Tm çapı ≤ 4 cm

**5 yıllık yaşam : %90

Evre IB2: En büyük çapı >  4 cm klinik olarak izlenebilen lezyon

**5 yıllık yaşam : %72.8

**Evre IB1 üzerinde Konservatif tedavi yapılmamalıdır.

Evre 1: Evre Ia1 öncesi: Mikroinvazif Hastalık: %0-4 Lenf. yayılım
Evre Ia2 + Ib + IIa: Erken Hastalık : %10-27 Lenf. yayılım
Evre IIb ve sonrası : Hacimli ve İlerlemiş hastalık: %28-44

2-Serviks Ca Evreleme (2009)

Evre II: Tm uterus dışına taşmıştır, ancak pelvik yan duvara veya vajinanın alt 1/3’üne ulaşmamıştır.

Evre IIA: «Üst vajen» de Makroskopik Tm, (Parametrial tutulum yok).

Evre IIA1: Üst vajende En büyük çapı ≤ 4 cm klinik olarak izlenebilen lezyon

Evre IIA2: Üst vajende En büyük çapı >  4 cm klinik olarak izlenebilen lezyon

Evre IIB**:  «Parametrial invazyon» olan tümör. (Evre 2 b üzeri tedavi = RT+KT)

**Bu evrede %30-40 Pelvik; %15-30 Paraaortik lenf.tutulum +

Evre 2

2-Serviks Ca Evreleme (2009)

Evre III: Tm, Vajinanın ALT 1/3’ü (3a) & pelvik yan duvara (3b) tam kat yayılmıştır  & Hidronefroz yada Nonfonksiyone böbreğe neden olmuştur.

-Evre IIIA: Tm Alt 1/3 vajeni sarmıştır ancak pelvik yan duvara ulaşmamıştır.

-Evre IIIB: Tm pelvik yan duvara ulaşmıştır & Hidroüreteronefroz ya da nonfonksiyone böbreğe neden olmuştur.

Evre 3

2-Serviks Ca Evreleme (2009)

Evre IV: Tm gerçek pelvisi aşmıştır & Mesane mukozası-Rektum mukozasını tutmuştur (IVA)

** Sistoskopik & Kolonoskopik Biopsi ile kanıtlanmalı!

 –Evre IVA: Komşu organlara yayılım

 –Evre IVB: Uzak organlara yayılım

Evre 4

Histerektomi Tipleri

Tip 1(Basit) Histerektomi: Serviksin kendisi disseke edilmeden tüm Cx çıkarılır, ekstrafasiyal ameliyattır.—-Evre IA1

Tip 2 (Modifiye radikal): Uterin a, üreter seviyesinden bağlanarak, SUL ve Kardinal ligamentler pelvik yan duvar ile tam ortadan kesilir, Üst 1/3 vajen çıkartılır—Evre IA2

Tip 3 (Radikal): Uterin A., İnternal iliak çıkışından bağlanır, ligamentler yan duvara olan bağlantılardan kesilir (parametrium çıkarılır). Üst 1/3 vajen çıkarılır.—–Evre IB

Tip 4: Üreterler tam disseke edilir. Vajina ¾ çıkarılır.

Tip 5: Mesane ve distal üreter çıkartılır.

Tedavi

Evre IA1’de Tip 1 histerektomi yapılır. Fertilite korunacaksa sadece  soğuk konizasyon & CO2 Lazer  yapılır. Bu evrede mortalite %1’den azdır.

Lenfatik metastaz %1-1.5’ (% 0-4)dur.

Gebede konizasyonda %18 ciddi kanama riski vardır.

Erken Evre (Evre IA2): Tip 2 Histerektomi + Pelvik Lenfadenektomi (Tm 2 cm den büyükse) + Adjuvan Radyoterapi + Kemoterapi (platin bazlı)

EvreIA2’de %5-7 lenfatik metastaz riski vardır.

Evre IA2’de Rekürrens riski %3-5;  5 yıllık survi: %96-100’dür.

Platin bazlı KT+RT: başarıyı %63 den %80 e çıkartır.

Erken evrede Cerrahi = Radyoterapidir. Ancak Primer olarak Cerrahi, RT’e tercih edilmelidir.

Tedavi

Evre IB kanserde: 3 seçenek vardır.

1-WERTHEIM OPERASYONU (Standart): Tip 3 Radikal Histerektomi + PPLND + BSO (Opsiyonel)

2-Primer İntrakaviter  Brakiterapi ile birlikte Kemoradyoterapi

3-Neoadjuvan Kemoradyoterapi sonrası Radikal Histerektomi

**Bu hastalarda nüksed oranı: %15-20’dir.

**Gebelik arzusu olsa dahi ASLA konservatif tedavi yapılmamalıdır.

**Bu evrede Radikal Histerektomi sonrası 5 yıllık survi: %81-87

**RT sonrasında 5 yıllık survi: %74-83 varasındadır.

**Lenf tutulumu olan olgularda rutin eksternal RT uygulanır. Bu nedenle cerrahi vakaların %84’de Adjuvan RT gerekmektedir.

Evre II b üzeri = RT (5 yıllık survi: % 50)+ KT (Cisplatin 40mg/m2 6 hafta): %64 sağ kalım.; Seçilmiş olguda Neoadj KT sonrası Cerrahi yapılabilir.

Tedavi

Radikal Cerrahi (Tip 3 ) sonrası Komplikasyonlar:

Vezikovajinal fistül: %1; Üreterovajinal fistül: %2; Mesane disfonksiyonu: %4 ; Tromboembolizm: %2; Pulmoner Emboli: %1; Barsak problemleri: %2; Lenfokist oluşumu: %3

Radyoterapi sonrası ise: POF; Sistit ; Proktit; Fistüller; Vajinal striktürler (Disparüni) gelişebilir.

Tedavi

Radikal trakelektomi: Evre 1B1’den küçük evrelerde (2 cm altı) günümüzde radikal histerektomi kadar etkindir, fertilite korumak amaçlıdır. İsthmik bölgeden serviks kesilerek korpustan ayrılmaktadır. Pelvik Lenfadenektomi + parametrektomi + 1/3 üst vajinektomi mutlaka ilave edilmelidir. Bu vakaların %70’i gebe kalabilmektedir.

İleri Evre: Primer RT+KT 1. tercihtir. Nüksede hastalıkta max başarı %36 (paklitaksel+platin) olup median survi 9,6 aydır.

Agresif lenfadenektominin sağ kalıma yararı tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda survi ye katkısı %4-6 olarak verilmiştir.

Ancak mikroskopik tutulumları, evreyi ve RT alanını belirlemede daha çok faydalıdır.

Prognozu neler etkiler?

Evre

Lenf tutulumu-sayısı

Tm Volümü

Servikal stromal invazyon derinliği

Grade ve histolojik tip

5 yıllık survi:

Preinvaziv hastalık:  % 100

Evre 1: % 75-95 

Evre 2: %55-80

Evre 3:%25-60

Evre 4:%0-25

Prognozu neler etkiler?

Klinik olarak negatif vakalarda paraaortik lenf yayılımı %11-25 olup bu vakalarda geniş alan RT’nin sadece pelvik RT’e üstünlüğü gösterilememiştir. Bu nedenle ileri cerrahi evrelemenin faydası tartışmalıdır.

Pelvik lenfadenektomi de minimum 20-30 lenf bezi çıkartılması hedeflenmelidir.

Evre 2b üzeri ilerlemiş hastalıkta ; Pelvik Lenfadenektominin katkısı (RT’e ilaveten)Evre 2’de % 2; Evre 3’de % 4’dür. Bu nedenle hastalıksız sağ kalıma RT’e ilaveten pozitif etkisi yoktur!!

Neoadjuvan KT sonrası cerrahi başarısı sadece RT’e göre fazla iken ; Neoadjuvan KT sonrası sadece RT önerilmemektedir.

SONUÇ

1-Servikal kanser Türkiye’de giderek artmaktadır.

2-Anormal sitoloji batılı ülkelerden azdır.

3-Sitoloji, invazif kanser ve mortaliteyi azaltmaktadır.

4-Anormal sitoloji tedavi için yeterli değildir. Bu nedenle; Abnormal cytologycolposcopy directed  biopsy  finally treatment!!

Bir Cevap Yazın