Megaloblastik Anemi

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Megaloblastik Anemi

Megaloblastik Anemi

Sitoplazmaya göre çekirdeğin gecikmiş maturasyonu sonucu Kİ deki eritroblastlarda karakteristik anormalliklerin gözlendiği hastalık grubudur.

Çekirdek olgunlaşmasında bozukluk mevcut ◄ Hatalı DNA sentezi

MA Sebepleri

Vitamin B12 eksikliği

Folik asit eksikliği

Vitamin B12 veya folat metabolizması anormallikleri, transkobalamon eksikliği, nitröz oksit, anti-folat ilaçlar

DNA sentezinin diğer defektleri, orotik asiduri gibi konjenital enzim eksiklikleri, alkol, hidroksiure, sitozin arabinozid kullanımı

Vitamin B12

Doğada mikroorganizmalar tarafından üretilir.

Hayvanlar ya diğer hayvansal gıdalarla ya da bakterilerle bulaşmış gıdaları tüketerek elde ederler. Barsaklarında iç üretim mevcut İnsanlarda yok. Dışarıdan alınması gerekiyor.

Vitamin B12

Yapıda kobalt atomu mevcut.

Kaynak: Hayvansal, KC, balık, süt ürünleri

Bakterilerle kontamine değilse sebzelerde yok

Emilim:Normal diette günlük ihtiyacın çok üzerinde B12 mevcut. Tedavi edici formları hidroksikobalamin yada hidroksikobalamin şeklindedir.

Emilim

Gastrik asidite ile proteinden ayrılır.

70 yaş üzerinde hipoklorhidri/ aklorhidri %20-25 B12 emiliminde bozukluk

Proteoliz ile ayrılan Kobalamin Kbl R proteinine bağlanır.Gastrik asiditenin fazla olduğu durumlarda Kbl bağlanma tercihi R proteini lehine

Duodenuma gelince R proteini pankreatik proteazlar tarafından degrade edilir. Ancak IF etkilemez. 10-15 dakika içinde Kbl IF a transfer olmuş olur.   R proteini B12 analoglarına bağlanırken IF bağlanmaz.

Emilim

IF Midenin fundus ve kardia paryatel hücrelerin endoplazmik retikulumları tarafından üretilir.

IF 2 bağlanma bölgesi var ☼ Kbl için ☼ İleal Kbl-IF reseptörü için

IF ihtiyaçtan çok fazla üretilir.

IF üretimi H2 blokerler ile inhibe edilir. Proton pompa inhibitörleri ile etki yok Çok uzun süreli kullanılmadıkça.

Kbl-IF jejenum ve distal ileuma gelir. Mikrovilluslarda reseptör mevcut. Emilerek Kbl serbestleşip transkobalamin II ile bağlanır.

Transport

Dokulara Kbl taşınması major olarak transkobalamin II (TCII) ile gerçekleşir. TCII KC, makrofajlar ve ileumda sentezlenen 38000 mol ağırlığında polipeptid

TCII Kbl i reseptör ilişkili endositozla Kİ ve diğer dokulara taşır bu esnada kendisi parçalanır. TCII esas taşıyıcı proteib ancak içindeki B12 düşük. TCII düşük►MA, B12 düzeyi normal !! B12 TC I e bağlanır.( Granulositlerden salınır) TCI Kbl in Kİ taşıyamaz.

TCIII primer granuller tarafından yapılır. Taşımada rolu yok

Biyokimyasal Etki B12

Homosisteinin metionine metilasyonu sırasında koenzim olarak (Metil B12 yapısında)

Metilmalonil Koenzim A nın süksinil KoA ya çevrilmesi (Deoksiadenozil B12)

Folik Asit

Folik asit (Pteroilglutamik asit) suda çözünür. İnsanlar sentezleyemez. Bakteriler sentezler.İnsanlarda redukte formalrı tetrahidro folatlar etkin. FA tek C transferinde etkin.

İhtiyaç: 75-100 μgr/gün. Diette poliglutamatlar şeklinde , Absorbsiyon öncesi dekonjugasyon gerekli.

Yeşil sebzelerde bol bulunur. Ispanak, brokkoli, marul, bezelye, yeşil fasulye. Pişirme ile peoteine bağlı olmayan FA tahrip olur. Normal diette 200-300 μgr/gün mevcut. Depo 5 mgr. 3-4 ay ihtiyacı karşılar.!!! Depo B12 3-5 yıl !!!

FA Emilim Taşıma

Folat kompleks poliglutamatlar şeklindedir. İnce barsakta hidrolazlarla poliglutamatlar monoglutamatlara hidrolizlenir. Barsak hücresinde indirgenir ve metillenir.

Esas emilim yeri proksimal jejenum

Mikter çok fazla ise difuzyon ile de emilebilir.

5-metil tetrahidrofolat tek fizyolojik dolaşan folattır. Albumine zayıf bağlanır.

FA Biokimyasal Reaksiyonlar

Tek karbon transferinde etkin

DNA sentezi, purin sentezi, pirimidin sentezi Timidilat sentezi, Homosistein metabolizmasında etkin

B12   FA

Gıda:   Et zengin

Pişirme:%10-30 kayıp

İhtiyaç:   2 μgr

Diette alınan:5-30μgr

Emilim:   İleum

Depo:   2-5μgr

Sebzeler

%70 100 kayıp

100 μgr

500-800 μgr

Duodenum jejenum

5-10 μgr

Vit. B12 Eksikliği Sebepleri

Dietsel Vejeteryanlar

Malabsorbsiyon:   Gastrik

Pernisiyöz anemi

IF konj. Eksikliği

Total gastrektomi

Atrofik gastrit

İntestinal

İntestinal kör loop

Kronik tropikal sprue

İleal rezeksiyon-Crohn

TCII eksikliği

İlaçlar: Kolesistramin,   kolşisin,neomisin

Balık tenyası

Metabolik bozukluklar:  Konj. Nadir

Edinsel: N O maruziyet

 

 

Pernisiyöz Anemi

Midedeki sekretuar komponentlerin atrofisine bağlı uzun süreli gastrit ile seyreden bir otoimmun olaydır.

Mide duvarı ince, mononukleer hücre artışı mevcut

Aklıhidri, IF yok/çok azalmış.

Pik yaşı 60, kadınlar daha çok etkilenir.1.6-1 Hashimato, miksödem, Addison hast, vitiligo, hipoparatiroidi ile birliktelik

A kan grubu, mavi gözler, erken saç ağarması, mide Ca riski fazla

%90 paryetel hücre antikoru + Yarısı Kblin IF bağlanmasını engelleyici tarzda

Folik Asit Sebepleri

Azalmış Alım:  Dietsel Yaşlılık, mahrumiyet, alkolizm, fakirlik, keçi sütü,hemodializ, a.nevroza

Malabsorbsiyon: T. Sprue, celiak hast. Parsiyel gastrektomi, İB rezeksiyon, crohn, intestinal lenfoma, hipotiroidi

Artmış ihtiyaç:  Gebelik, laktasyon, Hemolitik anemiler, neoplazik hastalıklar, eksfolyatif dermatit,hipertiroidi, ineffektif eritropoez

İlaçlar: MTX, antikonvulzanlar, sulfazalazin, trimethoprim

KC depolarının azalması: Alkolizm, nonalkolik siroz, hepatom

Klinik

Başlangıç genellikle sinsi, gittkçe artan anemi semptomları

Ineffektif eritropoez: Limon sarısı renk

Epitel hasarı: Glossit, angular stomatit, kilo kaybı

Trombopeni: kanama

Nöropati: Medulla spinalisin subakut kombine dejenerasyonu: Ağır B12 eksikliği: periferik duyusal sinirlerde, posterior ve lateral kolumnları tutan progressif nöropati, Simetrik, alt ekstremite daha çok etkilenir.

FA Fötüste nöral tüp defektlerini azaltır.

Laboratuvar Bulguları

Makrositer anemi MCV 95fl ­ Sıklıkla 120-130 fl. Makroovalositer.

Retikulosit anemi derecesi ile orantılı düşük

  1. Trombosit düşük olabilir.

Hipersegmente lökositler 6 ­ loblu

Kİ selluler, Eritroblastlar büyük, immatur eritroid seri, dev stab, metamyelosit

Ind. Bil, LDH ­, SD, ferritin N/ ­

Normal Periferik Yayma

Makroovalositoz, N/S dissosiasyon

Hipersegmentasyon

Kemik İliği

Megaloblastik Değişim

Vit. B12 ve FA Eksikliğinin Tanısı

Vit B12düşük

Serum ve eritrosit Folatı düşük

B12 + FA eksikliğinde Eritrosit folatı anlamlı

Tedavide önce B12 sonre FA verilmeli, Nörolojik bulgular alevlenir.

B12 eksikliğinde radyoaktif kobalt işaretli oral siyanokobalamin ile emilim testi yapılır.

Schilling testi:

İşaretli B12 verilip idrarda atılımının denetlenmesi

Oral işaretli B12+ yüksek dozde radyoaktif olmayan B 12 verilir. 24 saatlık idrarda B12atılımı tayin edilir.

İşaretli B12                  IF+ işaretli B12

Vejeteryan: Normal

Pernisiyöz anemi, gastrektomi: Düşük

İleal lezyon: Düşük

İntestinal Kör loop:Düşük*

*Antibiotik tedavi ile düzelir.

Normal

Normal

Düşük

Düşük*

B12  FA
eksikliğinin sebebi testler

Diet öyküsü

B12 absorbsiyon

IF, Paryetel hücre antikorları

Endoskopi

Barsak baryum tarama

Gastrik fonksiyon asit

Helikobakter

Diet öyküsü

Barsak malabsorbsiyon testleri

Jejunal biopsi

Altta yatan hastalığın özellikleri

Tedavi

Yaşlı, ciddi anemisi olanlar 5gr düşük mortalite yüksek

Plazma hacmi genişlemiştir. Kalp yem. Mevcuttur. Kan Tx yapılıp genel durum düzeltilmeli. Yavaş Tx yapılmalı,

Enfeksiyon varsa düzeltilmeli

Spesifik Tedavi: Testler için örnek alındıktan sonra parenteral B12

B12 ihtiyaç 1μg ancak geleneksel olarak 1000 μg yükleme dozu uygulanır.

FA 1 mg idame verilir.

B12 idame ayda bir 1000 μg yapılır.

Tedaviye Yanıt

Uygun tedaviye başlandıktan sonra 24-48 saat sonra hasta kendini iyi hissetmeye başlar.

Retikulosit krizi: 2-3. günde , 6-7 günde maksimum

BK, trombosit 7-10 günde normalleşir.

Kİ hemen düzelir.

LDH ve ferritin yavaş yanıt verir.

Periferik nöropati lısmen düzelir, spinal kord hasarı dönüşümsüz.

Proflaktik Tedavi

B12 total gastrektomi, ileal rezeksiyonda önerilmeli

Gebe, laktasyonda 400 μg  FA önerilmeli

Daha önce nöral tüp defekti olan gebelik öyküsü olanlarda  4 mgr.

Kronik hemodializ hastaları, ciddi hemolitik anemisi olanlarkronik myeloskleroz, prematur bebekler

Diğer Megaloblastik Anemiler

Nadir. B12 ve FA metabolizmasındaki enzimlerin konjenital eksikliği

TCII eksikliği

Nitröz oksit maruziyeti hızla Megaloblastik anemi gelişir.

MTX, trimetoprim kullanımı

Orotik asiduri

Purin ve pirimidin sentezinde konjenital enzim defektleri

Yetersiz Yanıt

Tanı yanılgısı( MDS)

Eşlik eden başka olay (DEA,enfeksiyon, hipotiroidi)

Alınan antineoplazik ilaçlar

Megaloblastik Anemi Dışı Makrositoz Sebepleri

Alkol

KC hastalığı

Miksödem

Retikulositoz

Sitotoksik ilaçlar

AA

Gebelik

MDS

MM

Neonatal

Bir Cevap Yazın