Orbita Hastalıkları

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

ORBİTA HASTALIKLARI

ORBİTA

Bulbus okuli, ekstraoküler kaslar, optik siniri içeren yağ ve bağ dokusundan zengin kavitedir.

Armut şeklinde geriye doğru daralır. Optik sinir armutun sapını temsil eder.

Hacmi 30 cc civarındadır.

Orbitanın girişi 35 mm yüksekliğinde ve 45 mm genişliğindedir.

Orbita girişinden apekse kadar orbita derinliği 40-45 mm’dir.

Orbita duvarları 7 adet kemikten yapılmıştır

Etmoid

Frontal

Lakrimal

Maksiller

Palatin

Sfenoid

Zygomatik

 

ORBİTA KENARLARI

Superior kenar: Frontal kemik tarafından oluşturulur. 1/3 medialinde supraorbital damar ve sinirin geçtiği supraorbital çentik vardır.

Lateral kenar: Frontal kemiğin zigomatik prosesi ve zigomatik kemiğin frontal prosesi tarafından oluşturulur.

Medial kenar:  Frontal kemiğin maksiller prosesi, maksiller kemiğin ön lakrimal kresti, lakrimal kemiğin arka lakrimal krestinden oluşur.

İnferior kenar: Lateralde zigomatik, medialde maksiller kemik tarafından oluşturulur.

ORBİTA DUVARLARI

Lateral duvar: En kalın duvar. Ön 1/3’ü zigomatik kemik, arka 2/3’ü sfenoid kemiğin büyük kanadı tarafından oluşturulur. Lateral duvar ile tavan superior orbital fissür ile birbirinden ayrılır. En önemli yapı lateral orbital tüberküldür. Buraya lateral rektusun check ligamanı, levator aponevrozunun lateral horn, lateral kantal tendon yapışır.

Tavan: Frontal kemiğin orbital parçası ve posteriorda sfenoid kemiğin küçük kanadı tarafından oluşur. Anterolateralde lakrimal bezin orbital kısmının  oturduğu fossa yer alır. Supraorbital çentiğin 4 mm gerisinde superior oblik kasın tendonun makarası olan troklea mevcuttur.

Medial duvar: Önden arkaya maksillanın anterior lakrimal kresti, lakrimal kemik, etmoid kemiğin orbital kısmı, sfenoid kemiğin küçük kanadı tarafından oluşturulur.

Ön tarafta lakrimal kese vardır. Lakrimal sistem aşağı doğru nazolakrimal kanal ile devam eder ve burunda inferior meatusa açılır.

Taban: Orbita tabanı maksiller sinüsün tavanıdır. Maksiller kemiğin orbital plağı, zigomatik ve palatin kemik tarafından oluşturulur.

Anteriorda lateral duvarla birleşiktir, posteriorda ise infraorbital fissür vardır. Bu fissür öne doğru geldikçe bir kanala dönüşür ve yüze infraorbital foramen olarak açılır. İnferior oftalmik venden kaynaklanan damarlar bu fissür ile pterigoid venöz pleksus ile birleşir. Trigeminal sinirin maksiler dalı bu fissürden geçerek infraorbital foramenden yüze çıkar.

ORBİTANIN DELİKLERİ, KANALLARI, YARIKLARI

Optik Foramen: Sfenoidin küçük kanadı içerisindedir, 4-10 mm. uzunluğundadır, içerisinden optik sinir, oftalmik arter ve sempatik sinirler geçer. Orbita apeksini orta kranial fossaya bağlar.

Supraorbital foramen: Trigeminal sinirin supraorbital dalı ve kan damarları geçer.

Anterior etmoidal foramen: Anterior etmoid arter ve sinir geçer.

Posterior etmoidal foramen: Posterior etmoid arter ve sinir geçer.

Zigomatik foramen: Zigomatik sinirin zigomatikofasial ve zigomatikotemporal dalları ve zigomatik arter geçer.

Fissura orbitalis süperior: Sfenoidin büyük ve küçük kanatları arasındadır. Dört rektus kası için insersiyo görevi gören Zinn halkası  (lateral rektus) medial ve lateral olarak 2’ye ayırır. Lateralinden 5. (trigeminal) sinirin oftalmik dalları lakrimal ve frontal sinir, troklear (4.) sinir, medialinden 3. (okulomotor, üst ve alt dalı), 6. (abdusens), 5. (trigeminal) sinirin oftalmik dalı olan nazosiliyer sinir geçer. Lateralden superior oftalmik ven ve sempatikler geçer.

Fissura orbitalis inferior: Sfenoidin büyük kanadıyla maksiller kemik arasındadır. 5. sinirin maksiller dalı, zigomatik sinir, inferior oftalmik ven, infraorbital arter geçer.

Nazolakrimal kanal:

İnfraorbital kanal: 5. kranial sinirin infraorbital dalı geçer.

   ORBiTA HASTALIKLARINDA TANI

Tanıya yönelik testler orbital lezyonları periorbital ve oküler lezyonlardan ayırmalıdır.

Hastanın anamnezi, semptomları ve muayene bulguları tanıya yaklaşımda yardımcıdır.

Orbita hastalıkları tanısında 6 (P) kuralı :
1- Pain (Agrı): İnflamatuar, enfeksiyöz hastalıklar, malign tümörlerin semptomudur.

2- Propitozis (Eksoftalmus): Bu iki tanım eşanlamlı kullanılsada propitozis orbitada yer kaplayan herhangi bir oluşum nedeni ile gözün öne doğru yer degiştirmesi anlamında, eksoftalmus tiroid orbitopati nedeni ile gözün öne doğru yer değiştirmesi anlamında kullanılır.

3- Progresyon : Günler yada haftalar içinde gelişen bulgular inflamatuar hastalıklar, malign tümörler, tiroid oftalmopati, haftalar yıllar içinde gelişen lezyonlar benign tümörlerdir.

4- Palpasyon: Lezyonun lokalizasyonu, çevre dokular ile ilişkisi, sertlik- yumuşaklığı, yüzeyinin muntazam olup olmaması lezyonun doğasını aydınlatmada yardımcıdır.

5- Pulsasyon: A-V fistüller, karotid kavernoz fistül, meningoansefaloseli düşündürür.

6- Periorbital degişiklikler: Kapaklarda, konjonktivada vasküler değişiklikler, kapak retraksiyonu, kapakta ekimoz, ekzamatöz degişiklikler gibi olaylar değerlendirilmelidir.

     Tanı yöntemleri:

Tam oftalmolojik muayene

Direkt orbita grafisi

Ultrasonografi, doppler ultrasonografi

Komputerize tomografi

MRG

Biopsi

Eksoftalmometrik ölçüm

Laboratuar testleri ( T3, T4, TSH, ACE)

Direkt orbita grafisi, orbita duvarlarında, lakrimal gland çukurluğunda, optik foramende, paranasal sinuslardaki patolojileri gösterir.

Ultrasonografi, orbita ve periorbitadaki patolojik değişiklikleri çok daha iyi gösteren uygulaması kolay noninvaziv yöntemdir.

Ekolarının orbita apeksine dogru zayıflaması nedeni ile orbita derinlerinde gelişmiş lezyonlarda yetersiz bilgi verir.

Doppler ultrasonografi vasküler lezyonlarda kan akım hızı ve yönünü gösterdiğinden vasküler oklüziv hastalıklarda vasküler anomalilerde yardımcıdır.

CT, lezyonun lokalizasyonu, yoğunluğu, büyüklüğü hakkında detaylı bilgi verir.

Orbita kırıkları, yabancı cisim, ekstraoküler adele boyutları, paranazal sinusların incelenmesinde yararlıdır.

Kalsifikasyon ve kemik lezyonların görüntülenmesinde MRG’den üstündür.

MRG , elektromanyetik ortamda radyofrekans atımları ile kaydedilen görüntüdür.

Uygulamada değiştirilebilen ekstrensek parametreler dokuya özel intrensek paramatreler ile bilgisayar aracılığı ile birleştirildiğinde yumuşak doku lezyonlarının doğası konusunda bilgi verir. Bu nedenle yumuşak doku lezyonlarında tanıya yaklaşımda CT den üstündür.

ORBİTA ENFEKSİYONLARI
(SELLÜLİT)

Orbital ve periorbital dokuların enfeksiyonudur.

Etyoloji: Enfekte materyal ile delici yaralanmalar, cilt enfeksiyonları, akut dakriosistit, paranasal sinus enfeksiyonları, diş enfeksiyonu, pnömoni, otit, menenjit gibi hastalıklar sırasında gelişen bakteriyemi sonucu gelişir.

Preseptal sellülitte, orbital septumun önünde yer alan ciltaltı dokularının nispeten yaygın infeksiyonudur.

Sebepleri

Laserasyon ya da böcek ısırması şeklinde cilt travmaları . Staf aureus, H. İnfluenza etken.

Akut hordeolum ya da akut dakriosisitit gibi lokal infeksiyonların yayılması

Üst solunum yolu ya da orta kulak gibi uzak enfeksiyonların yayılımı. En sık etken H. İnfluenza, Strep. Pyogenes

Tek taraflı hassas, kırmızı, periorbitayı ve kapağı tutan şişlik

Orbital yapılar ve göz küresi tutulmadığından göz hareketleri, pupil reaksiyonları, görme normaldir.

Tedavi: 5 yaş altı hastanaye yatırılarak diğer yaş grupları poliklinink şartlarında sistemik antibiyotik ile tedavi edilir.

Orbital sellülit; orbital septum arkasında yumuşak dokuların – anaeroblar dahil olmak üzere sıklıkla polimikrobiyalinfeksiyonudur. ,En sık Strep. pnömonia, Staf. aureus, Strep. Pyogenes.

       çocuklarda H. İnfluenza.

Sebepleri

Sinüsle ilişkili, en yaygın formu, genellikle etmoidal sinüzite sekonder gelişir.

Bitişiğindeki dakriyosistit, midfasiyal infeksiyon, diş enfeksiyonlarından kaynaklanan tip

Travma sonrası özellikle orbital septuma penetre olmuş travmalarda 48-72 saat sonra gelişebilir

Cerrahi sonrası gelişebilir.

Kapaklarda, periorbitada ödem, hiperemi, ağrı, enfeksiyona bağlı orbita volümü artışı nedeniyle propitozis vardır,  göz hareketleri kısıtlı ve ağrılıdır.

Orbita apeksi tutulursa görme azlığı, pupil reaksiyonlarında bozulma görülür.Hastanın genel durumu bozuktur,ateş, düşkünlük hali vardır.

Hastalığın seyri preseptal sellülitten ciddidir.

Tedavinin gecikmesi durumunda

Oküler komplikasyonlar; açıkta kalma keratopatisi, yükselmiş GİB, santral retinal arter ve vende oklüzyon, optik sinirin etkilenimi

İntrakraniyel komplikasyonlar; kavernöz sinüs trombozu, beyin absesi, menejit gelişebilir.

Subperiostal apse

Orbital apse

Tedavi:Tedavinin başlanğıcında hastanın sistemik ve göz muayenesi, direkt grafi, CT, tüm kan testleri yapılmalıdır.

Konjonktiva, nazofarinksten, abse yada fistül varsa bu bölgelerden kültür alınmalıdır.

Hospitalizasyon mecburidir.

Parenteral antibiyotik tedavisine başlanır.

5 yaşından küçüklere H. İnfluenzaya etkili penisilinaza dirençli antibiyotikler

Erişkinlere 3. ve 4. kuşak sefalosporinler ve anaeroblarıda kapsayacak metranidazol gibi antibiyotikler başlanır.

Penisilin türevlerine allerjik reaksiyon durumunda klindamisin ya da vankomisin başlanabilir.

Parenteral tedavi ateş düşene dek en az devam edilmeli.

Orbital ve subperiostal abse varsa drene edilmelidir.

TİROİD ORBİTOPATİ (TİROİD OFTALMOPATİ, GRAVES HASTALIĞI)

Tiroid orbitopati birçok etkenin rol oynadığı spesifik otoimmun bir hastalıktır.

Tiroid antijenlerine karşı sensitize olmuş B veT lenfositler, natural killer hücreler için hedef doku ekstraoküler kaslar, orbita dokuları, gözyaşı bezidir. Organa spesifik otoimmün bir hastalıktır.

Hipertiroidide, nadiren eutiroidi ve hipotiroidide (%10-25) görülebilir. Bu nedenle testlerde tiroid fonksiyonları normal çıksa bile tiroid orbitopati tanısı konabilir.

Daha çok kadınlarda, 20-45 yaşları arasında görülür.

Histopatolojik olarak ekstraoküler kaslarda, orbita yumuşak dokularında, lakrimal glandda lenfosit, plasma hücre infiltrasyonu, glikozaminoglikan akümülasyonu, ödem ve takiben fibrozis gelişir.

Klinik bulgular arasında periorbital ödem, kemozis, ekstroküler kaslarda hücre infiltrasyonu ve genişleme nedeni ile gözde hareket sınırlılığı, buna bağlı diplopi, lakrimal bezdeki hücre infiltrasyonuna bağlı gözyaşı yetersizliği, proptozis, ekstraoküler kaslarda genişleme ve miyoziti takiben dejenerasyon ve fibrozis gelişmesiyle ile göz hareketleri kısıtlanır.

 İlk tutulan kas alt rektus ve iç rektustur. Alt ve üst kapaklarda retraksiyon.gelişebilir.

Tiroid oftalmopatide görmeyi tehdit eden olaylar artmış orbita basıncı nedeni ile gelişen kompresif optik nöropati ve eksposure keratit’tir.

Tedavi: Suni gözyaşı damlaları ve jelleri korneada ortaya çıkan irritasyonu rahatlatır.

Aktif orbital inflamasyonda özellikle ekstraoküler kaslarda miyozitin aktif döneminde sistemik steroid verilmelidir. İntravenöz pulse steroid ya da 80-100 mg/gün oral steroid orbital inflamasyonu bastırmada yeterlidir.

Steroide dirençli olgularda radyoterapi yararlı olabilir. Katarakt, keratit, optik atrofi oluşturma gibi komplikasyonları vardır.

Optik sinire bası ve eksposure keratit gelişme riskinde yoğun tıbbi tedavi gerekirse cerrahi uygulanmalıdır.

Orbita dekompresyon operasyonu tıbbi tedaviye yanıt alınamayan, optik nöropati ve proptozis mevcudiyetinde ve kozmetik nedenlerle gündeme gelir.

Ekstraoküler adelelerdeki hareket kısıtlılığı stabilize olduktan sonra diplopiyi gidermek için kas cerrahisi yapılabilir.

Alt ve üst kapak retraksiyonu varlığında gözün açıkta kalmasını azaltmak için kapak retraktörlerine geriletme uygulanabilir.

RABDOMYOSARKOM

5-7 yaş arasındaki çocukların sık rastlanan mezenşimal kökenli primer malign tümörüdür.

Çocuklarda en sık rastlanan primer orbita malign tümörüdür.

Ani başlayıp hızlı ilerleyen proptozise neden olur.

Kesin tanı biopsi ile konur.

Radyoterapi, kemoterapi, cerrahi eksizyon, eksenterasyon tedavi yöntemleridir.

   OPTİK SİNİR GLİOMU

Nadir görülür, sıklıkla nörofibromatozis ile birliktedir.

Tipik olarak genç kızlarda ortaya çıkar.

Yavaş ilerleyen ağrısız proptozise, daha geç dönemde görme kaybı, optik atrofiye yol açar.

İntrakranial tutulum ile birlikte olursa mortalite ile sonlanabilir.

Tedavi: tümör büyümüyorsa ciddi kozmetik deformite yapmıyorsa gözlemlenir.

Proptozis kabul edilmeyen sınırlar dışına çıkmışsa göz korunarak cerrahi yapılabilir.

İntrakraniyel yayılım varsa radyoterapi yapılabilir.

   

   

DERMOİD KİST

Sık rastlanan benign kistik oluşumdur.

Epidermal, dermal elementler, kıl follikülleri, yağ bezleri, keratin ile dolu kistik boşluklar içerir.

Rekürrens göstermemesi için kapsülü ile birlikte parçalanmadan alınmalıdır.

     Yetişkinlerde;

    KAVERNOZ HEMANJİOM, LENFANJİOM

En sık görülen benign, orbita tümörüdür.

Yavaş ilerleyen proptozise neden olur.

Çevresi genellikle kapsüllüdür.

Cerrahi eksizyon sonuçları başarılıdır.

    LENFOPROLİFERATİF LEZYONLAR

Benign ya da malign olabilir.

Her iki tip lezyonun histopatolojisi mikroskopik farklılık göstermez. Yüzey marker’larının immünolojik ayırımı ile lezyonun benign yada malign olduğu anlaşılabilir.

Monoklonal lenfositer proliferasyonun % 60’ı maligndir, sistemik hastalıklarla birliktedir.

Poliklonal lenfosit er proliferasyonun benign lezyonu gösterir. Fakat polyklonal lenfositlerin bir kısmında malignite gelişebileceğinden premalign lezyonlar olarak kabul edilip hematolojik değişiklikler açısından izlenmelidir.

    LAKRİMAL GLAND TÜMÖRLERİ

Kese tümörlerinin hemen hemen yarısı lenfoid proliferasyonlardır.

Epitelial kökenli tümörler benign ve malign mixt tümör, adenoid kistik karsinom, adenokarsinom olabilir.

     SEKONDER, METASTATİK TÜMÖRLER

Göz kapaklarının özellikle sebase gland orijinli tümörleri, koroidal melanom, paranazal sinus mukoseli ve tümörleri orbitaya komşuluk yoluyla uzanabilir.

Çocuklarda nöroblastom, (hastaların %40’ında orbita met. Olabilir), Ewing sarkomu, Kloroma (Akut myeloid löseminin ekstramedüller formu), langerhans hücreli histiyositoziste uzak met şeklinde orbita met. Olabilir.

Erişkinde, cilt melanomu, meme, akciğer tümörleri hematojen yayılım ile orbitaya ulaşabilr.

   

   

RETİNABLASTOM

Çocukluk çağının en yaygın primer malign intraoküer tümörüdür.

Tüm yaş grupları içinde de yaygınlıkta koroid malign melanomlarından sonra 2. sırada gelir.

Pirimitif retina hücrelerinin nihai farklılaşmadan evvel malign transformasyona uğramasıyla ortaya çıkmaktadır.

Bu pirimitif hücreler 3 yaşından sonra kaybolduğundan bu yaştan sonra çok nadiren görülürler.

Tümöre zemin hazırlayan gen 13. kromozomun uzun kolunda yerleşiktir.

Tümör kalıtsal olabilir ya da olmayabilir.

Kalıtsal olmayan retinoblastom: vakaların %60’ını oluşturur.

Tek taraflı retinoblastomların % 85’ini oluşturur.

2 yaş civarında, tek bir odak şeklinde fark edilirler.

Hastalıktan etkilenmiş olan hastalar hastalığı soylarına aktarmazlar.

Kalıtsal olan retinoblastom: vakaların %40’ını teşkil eder.

Genellikle 18 ay civarında fark edilirler ve bilateral ortaya çıkan multipl tümörlerdir.

Tek taraflı olguların %15 kalıtsal olabilir.

Nesillere aktarım riski %50’di.

Otozomal dominant geçiş vardır.

Ailevi vakalarda ikinci bir göz dışı tümör (medullablaston, osteojenik sarkam) olabilir.

Bulgular:

Lökokori (beyaz pupilla reflesi): Vakaların %60’ında görülür. En sık ortaya çıkış şeklidir.

Strabismus: ikinci sıklıkta ortaya çıkış bulgusudur. %20 olguda izlenir.

Glokom:

Anterior segment invazyonu: Daha büyük çocuklarda ortaya çıkan retinoblastomda izlenir. Ağrılı, kırmızı bir göz. İrisin multifokal invazyonu söz konudur. Psödohipopiyon görüntüsü olabilir. Çocuklarda anormal seyreden kronik üveitin ayırıcı tanısında akla gelmelidir.

Orbital sellüliti taklit eden orbital inflamasyon: Nekrotik tümörlerde izlenir.

Orbital invazyon sonucunda proptozis

Rejyonel lenf nodlarına ve beyne metastaz

Tedavi

Küçük lezyonlarda lazer fotokoagulasyon, transpupiller termoterapi, kriyoterapi

Orta büyüklükteki lezyonlarda: Brakiterapi, kemoterapiyi takiben kriyoterapi, termoterapi

Büyük tümörlerde: kemoterapi ve enükleasyon

Ekstraoküler yayılım varsa kemoterapi ve radyoterapi

Bir Cevap Yazın