Otoimmun Karaciğer Hastalıkları

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

OTOİMMUN KARACİĞER HASTALIKLARI

Otoimmun Hepatit

hepatosellüler inflamasyon ile karakterize otoimmün karaciğer hastalığıdır.

Primer Biliyer Siroz, Primer Sklerozan Kolanjit, Otoimmun Kolanjiopati

İntra ve ekstrahepatik safra yollarının hastalıkları

OTOİMMUN HEPATİT

Serumda otoantikor varlığı, transaminaz yüksekliği, hipergamaglobulinemi ve KC de plazmosit infiltrasyonu ve nekroinflamasyonla karakterize klinik tablo

Kadınlarda daha sık

İnsidansı kuzey avrupada 1.9/100.000, ABD 0.1-1.2/100.000

Genetik yatkınlığı olan bireylerde bir faktörün tetiklemesi sonucu otoreaktivite meydana gelmekte

sonucunda hepatosit için immun tolerans kaybolmakta

Klinik

Sıklıkla genç kadınlarda görülür

Klinik presentasyon değişken

Asemptomatik transaminaz yüksekliğinden – fulminan KC yetmezliğine kadar uzanan tablo olabilir.

Akut hepatit gibi başlangıç olguların %25’inde gözlenir.

Halsizlik, yorgunluk gibi non spesifik semptomlar

Diğer bir klinik görünüm tiroidit ve romotoid artrit gibi diğer değişik otoimmun hastalıklarla birlikte ortaya çıkması

Ayrıca lichen planus, vitiligo, otoimmun trombositopenik purpura, CREST sendromu sayılabilir.

FM

Hepatomegali, subikter olabilir

Birlikte olabilecek diğer otoimmun hastalık bulguları görülebilir.

Laboratuvar-Tanı

Transaminaz yüksekliği (10 kat>)

Hiperbilirubinemi

Serum gamaglobulin yüksekliği (1.5 kat>)

Alkalen fosfataz yüksekliği (hafif)

GGT yüksekliği (hastalık aktivasyonuna paralel olarak)

Kanda otoantikorlar;

Antinükleer antikor- ANA

Düz kas antikoru- SMA

Liver-kidney mikrozamal antikor- LKM-1

pozitiftir.

Tanıda antikor titreleri önemlidir

1/80 üzeri titreler pozitif kabul edilir.

Otoimmun hepatit, hepatik lobul içine uzanım gösteren ve güve yeniği nekrozu (piecemeal nekroz) (interface hepatit) olarak tanımlanan periportal mononükleer infiltrasyon (portal inflamasyon) paterniyle histolojik olarak viral hepatitten ayırt edilebilir.

Bazı hastalarda dominant olarak plazma hücre infiltrasyonu vardır.

 

serumda otoantikor varlığı,

transaminaz yüksekliği,

hipergamaglobulinemi

KC histolojisi

bu tablo her zaman bulunmaz ve tanı koymak güç olabilir.

Bu durumda dünya otoimmun hepatit grubunun hazırladığı skorlama sistemi tanıda yardımcı olur.

Pratik olarak;

Viral ve herediter diğer KC hastalıklarının ekarte edilmesi

İlaç ve alkol öyküsünün bulunmaması

Belirgin transaminaz yüksekliği

Normalin 1.5 katı yüksek gama globulin seviyeleri

1/80 ve üzeri titrede ANA, SMA veya anti-LKM 1 pozitifliği

AMA negatifliği

KC biyopsisinde interface hepatit bulguları varlığı, safra yolu patolojisinin olmayışı

İmmunoserolojik bulgulara göre üç tip otoimmün hepatit tarif edilmiştir.

Otoimmun hepatit tipleri

Tip 1

En sık görülen formu

Her yaşta görülebilmekle beraber, peripübertal evre ve postmenopozal dönemde daha sık

Kadınlarda daha sık

Antinükleer antikor (ANA) ve düz kas antikoru (SMA) pozitif

Olguların %50’sinde iki antikor pozitifliğine rastlanır

%35 inde sadece SMA, %15 inde sadece ANA pozitifliği

Diğer KC hastalıklarındada otoantikorlara rastlanabilir

Hipergamaglobulinemi sıktır, özellikle IgG yüksekliği

Fulminan başlangıç olabilir

Etkilenen bireylerin %40’ında hastalık akut olarak başlar ve yanlışlıkla A.Viral hepatit veya yavaş iyileşen hepatit zannedilir.

Siroza ilerleme (%45-50)

Otoimmun tiroidit, graves hastalığı, ülseratif kolit ve sinovit gibi diğer otoimmun hastalıklarla birliktelik sıktır (%40)

Tip 2

Karakteristik otoantikoru anti liver kidney mikrozomal -1 (anti-LKM 1)

2-14 yaş arası çocuklarda sık

Hastaların çoğunluğu kadın

Vitiligo,tip I DM, otoimmun tiroidit, otoimmun poliglandüler sendrom tip I ile birliktelik sık (organ spesifik antikorlar bulunur)

Serum gama globulin düzeyi düşüktür (özellikle Ig A)

Siroza ilerleme hızlıdır (%80)

Tip 3

Tip 1’in özelliklerini taşır. Tek farkı karakteristik antikor SLA/LP (anti-soluble liver antijen/liver pankreas) tır.

Bu antikorlar, direkt olarak, hepatosit cytokeratin 8 ve 18’e karşı olup, otoimmün hepatit için spesifiktirler.

Hastaların %75’inde diğer otoantikorlarda görülür.

SMA, AMA (anti-mitokondrial antikor) gibi

20-40 yaş arası kadınlarda sıktır

Diğer tiplere göre nadirdir.

Yandaş imunolojik hastalıklar net değil

Siroza ilerleme olur (%75)

Tedavi

Esasını immun süpresif tedavi oluşturur

Tedavi gören olgularda 20 yıllık sağkalım %80 nin üzerindedir.

Hafif şiddette hastalıkta sürvinin normal populasyona yakın olması sebebiyle mutlak ve relatif endikasyonlar belirlenmiştir.

Tedavi endikasyonları

Kesin endikasyonlar;

Serum AST> normalin 10 katı

Serum AST > normalin 5 katı ve gamaglobulin>normalin 2 katı

KC histolojisinde köprüleşme nekrozu

Relatif endikasyonlar;

Semptomlar (halsizlik, artralji)

Serum AST ve gamaglobulin düzeyi<kesin endikasyonların

Tedavi gerekmeyenler;

Asemptomatik

Hafif interface ve portal hepatit

Tedavi

İlk seçenek kortikosteroidlerdir.

Tek başına kullanılacaksa 60 mg/gün başlanır,

haftada 10 mg azaltılarak 20 mg ile devam edilir

Fakat steroidin yan etkileri nedeniyle azotiopurin ile kombine tedavi seçilebilir.

Kombine tedavide steroid 30 mg/gün başlanır 10 mg azaltılarak, 10 mg/gün idame edilir.

Azotiopurin 50 mg /gün

Steroid tedavisine bağlı; obesite, osteoporoz, HT, DM, katarakt, glokom açısından dikkatli olmalıdır.

Gebelikte kullanılabilir.

Azotiopitrinin en önemli yan etkisi sitopenidir. Uzun dönemde sekonder malignite gelişebilir. Gebelikte, aktif malignitesi olanlarda, sitopenisi olanlarda kontrendikedir.  Pankreatit görülebilir.

Bu reaksiyonlar 50 mg/gün doz alan hastaların % 10’undan daha azında ortaya çıkar ve doz azaltılır veya ilaç kesilirse düzelir.

 

Otoimmün hepatitin tipi veya diagnostik immunoserolojik belirteçlerinin tedavi seçimine etkileri yoktur.

Tedavinin değerlendirilebilmesi için en az 2 yıllık tedavi gereklidir. Bu süre sonunda semptom yok, ALT-AST normalin 2 katından düşük, globulin normal değerlere inmesi

Kontrol KC biyopsisinde de normal veya hafif inflamasyona gerilemesi remisyon,

Tedaviye uyuma rağmen hiçbir klinik ve labaratuvar parametre düzelmemişse tedaviye cevapsızlık olarak değerlendirilir.

Biyokimyasal remisyon 1-6 ay içinde meydana gelir,

Ancak histolojik düzelme 12-36 aya kadar sürebilir

Azatiopürin erken başlanmalıdır, çünkü etkinliğinin ortaya çıkması için en az 6 haftalık bir dönem olmalıdır,

Tedavi kesildikten sonraki 6 ay içinde relaps oranı en yüksektir (%50).

Relaps varsa tedavi tekrar başlanır, sık relaps gösteren olgularda tedavi kesilmeksizin sürdürülür (10 mg/gün prednisolon veya 2 mg/kg/gün azotiopurin)

Alternatif immunsüpresifler denenebilir (siklosporin)

PRİMER BİLİYER SİROZ

KC de gelişen major patoloji, küçük ve orta çaplı intrahepatik safra yollarında hasar gelişmesi ile ilerleyici kolestazdır.

Hastaların %90 ı kadındır, ve ortalama (50-60) yaşları arasında görülür

Tipik olarak antimitokondrial antikor pozitifliği (AMA) ile beraberdir

Genellikle yavaş ilerleme gösterip sonuçta siroz, portal HT ve diğer komplikasyonlar gelişmektedir.

patogenez

İlgili safra yollarında aktive T hücrelerinin birikmesi, diğer otoimmun hastalıklarla beraberliği ve serumda otoantikorların varlığı ile otoimmun hastalık olarak kabul edilir.

PBS- klinik

Asemptomatik olabilir, rutin biyokimyasal tetkikler sırasında GGT ve ALKP yüksekliği tespit edilebilir,

Hastalık ilerledikçe

Halsizlik, yorgunluk hissi

Kaşıntı

herhangi bir dönemde görülebilir, ve şiddeti altta yatan KC hastalığının ciddiyeti ile korele değildir

Nedeni tam bilinmiyor, fakat safra asitlerinin ciltte birikmesi veya endojen opioid yapımı ilişkili olabilir

Şiddeti değişkendir, transplantasyona neden olan şiddette olabilir, genellikle tedavi ile kontrol altına alınabilir

Sarılık

Sağ üst kadran ağrısı

Eklem ağrısı, ağız ve göz kuruluğu (otoimmün hast.)

Sjögren sendromu, skleroderma, CREST send, otoimmun tiroidit, gluten enteropatisi gibi diğer otoimmun hastalıklar ile birliktelik sıktır.

FM

Erken evrelerde normaldir

Hastalık ilerledikçe ciltte kaşıntısı skarlar, ksantalezma (kolesterol içerikli maddenin cilt altı depolanması)ve siroz bulguları ortaya çıkar.

D vitamini malabsorbsiyonuna bağlı olarak osteoporoz görülebilir

%30-35 inde osteopeni, %10-15 inde osteoporoz

Laboratuvar

KCFT yüksekliği,

AST, ALT (ılımlı yüksek)

Alkp ve GGT yüksekliği (3-4 kat)

Ig M düzeyleri yüksektir (%95)

Hiperkolesterolomi sıktır

Antimitokondrial antikor (AMA) (%95 hastada) 1/40 ve üzerindedir. Bu organ spesifik değildir. Fakat %98 sensitiftir.

Bu antikorun purivat dehidrojenaz kompleksini tanıyan M2 komponenti PBS için spesifiktir.

Bilirubin düzeyleri ileri evrelerde yükselir ve prognostik değeri vardır.

Diğer otoantikor yüksekliğide görülebilir (özellikle ANA)

ANA pozitif, AMA negatif, fakat PBS kliniği olan hastalar “AMA negatif PBS” veya “otoimmun kolanjit” olarak adlandırılır.

PBS düşünülen ancak AMA negatif hastalarda, PBS’e spesifik olan AMA M2 ELİSA ile bakılmalıdır.

KC biyopsisinde histolojik olarak, PBS un tipik özellikleri, intrahepatik non-süpüratif safra kanalı harabiyeti (duktopeni), ve proliferasyonu, ile plazma hücreli granülomlardır (nonkazaöz).

PBS-Tedavi

Amaç, progresyonu yavaşlatmak ve semptomları rahatlamaktır.

KC transplantasyonu hayat kurtarıcıdır.

KC tx hastasında PBS nüks oranı 3 yılda %15, 10 yılda %30’dur.

komplikasyonlar

Kolestaz sonucu oluşan osteoporoz,

Yağda çözünen vitamin eksikliği,

Hiperkolesterolomi

Sirozun komplikasyonları

UDKA (ursadeoksikolik asit)

13-15 mg/kg

Sentetik safra asididir.

Oral alım sonrasında emilerek KC de glisin ve taurin ile konjuge olur ve safraya aktif olarak salgılanır.

Hepatotoksik endojen safra asitlerinin yerini alarak etkili olur

Safranın hidrofilik özelliği artar, hidrofobik safra asitlerinin kolonjiositler üzerine olan toksik etkisi azalır. Yani daha az toksik safra asidi üretimine neden olur.

Hidrofobik safra asitlerinin birikimi ile gelişen apoptozis, kolestatik KC hastalıklarında hepatosit ölümünün esas nedenidir.

UDKA nın antiapopitotik etki göstererek safra asitine bağlı  hepatosit apopitozunu engellediği düşünülmektedir.

Hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı gösterilmiştir

Kortikosteroidler osteoporozu arttırmak gibi dezavantaja sahipler, çok etkili değildirler

Otoimmun hepatitin overlap sendromlarında faydalıdır

Yetersizliğinde metotreksat kullanılabilir. Etkinliği?

Ca ve D vit desteği

Kaşıntı için;

Anyon değiştiren reçineler-Kolestramin-barsakta safra tuzu bağlar

Antihistaminikler-hafif kaşıntıda etkililer

Rifampisin

Opioid antogonistleri-naloksan

Prognoz

Genel olarak PBS in seyri 10-15 yıllı aşabilir, hastalar arasında farklılıklar gösterir

Serum bilirubin yüksekliği ve MAYO risk skoru prognozun en güvenilir göstergesidir.

Serum bilirubin değeri 6 mg/dl üzerindeyse survi ortalama 2 yıldır.

PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT

PBS’e benzeyen kronik kolestatik bir hastalık olup farklı olarak hem intra, hem de ekstra hepatik safra yollarının diffüz inflamasyon, fibrozis ve obstriksiyonu ile karakterizedir.

Bunun sonucu darlık ve dilatasyonlarla seyreden otoimmun bir hastalığıdır.

Gençlerde ve erkeklerde daha sıktır.

Benzer tablo, postoperatif, posttravmatik, iskemik, ilaçlara bağlı, paraziter ve bakteriyal enfeksiyonlar, AİDS, histiyositoz X gibi bazı durumlarda oluşabilir, buna sekonder sklerozan kolanjit adı verilir.

İnflamatuar barsak hastalığı (özellikle ÜK) ile birliktelik sıktır.

UK’li olguların yaklaşık %5’inde PSK geliştiği düşünülmektedir

KC dışı organlarda da fibrozis bulunabilir, retroorbital ve retroperitoneal fibrozis v.b.

Safra kanalı duvarındaki kronik inflamasyon ve fibrozis sonucu lümende daralma, darlık proksimalinde dilatasyon, safra taşı oluşumu ve kolanjit atakları meydana gelir.

Zamanla sekonder biliyer siroz gelişir.

Kolanjioselüler ca 1/3 vakada gelişen önemli bir komplikasyondur.

Klinik

Genellikle KCFT de kolastatik formda yükseklik etyolojisi araştırılırken tanınır.

Takipte sıklıkla sarılık, kaşıntı ve karın ağrısı tespit edilir.

%10-15 vakada akut kolanjit epizodları görülür.

PSK’in Crohn hastalığı, pankreatit, DM, tiroid hastalıları, psöriazis, çölyak hastalığı, romotoid artrit, sjögren send. gibi diğer sistemik hastalıklarla birliktelik olabilir

Labaratuvar

Serum Alkp tipik olarak 2-5 kat artmıştır. Buna GGT artışı sıklıkla eşlik eder.

Sarılık olan hastalarda D.bilirubin yüksektir.

%60-80 olguda P-ANCA pozitiftir (perinükleer-anti nötrofil sitoplazmik antikor).

Tanı

ERCP veya MRCP de İntrahepatik ve ekstrahepatik safra kanallarında diffüz, multifokal tutulum ve bant şeklinde normal veya geniş kanallarla birbirine bağlanan darlıklardan oluşan “ tespih tanesi” görünümü tipiktir.

İntrahepatik safra kanalları “budanmış ağaç” görünümünde izlenir.

Tanıda ERCP önemlidir.

KC bx; İnterlobüler ve septal safra kanallarında “soğan zarı” şeklinde fibrozis gelişimi vardır.

komplikasyonlar

Kolanjit,

safra taşı hastalığı,

dominant darlıklar,

kolanjiokarsinom,

Tedavi

Safra yollarındaki darlık ve taş oluşumuna bağlı tekrarlayan kolanjit atakları, kolanjitin medikal tedavisine ek olarak girişimsel yöntemlerle de tedavi edilmeli ve biliyer drenaj sağlanmalıdır.

ERCP’de stent ve dilatasyon uygulanabilir.

UDCA semptomatik düzelme yanında kolanjioselüler ca gelişimini azaltır.

Sekonder biliyer S ve kolanjioselüler ca geliştiğinde KC tx gerekir.

prognoz

Tanı konulduktan sonra PSK da sağkalım veya transplantasyon öncesi yaşam süresi 10-15 yıldır.

PSK premalign bir durumdur. Olguları %3-20 sinde kolanjioselüler ca gelişir.

Otoimmun Kolanjit

Histolojik olarak PBS un özelliklerini taşır.

Gençlerde görülür.

AMA negatif, ANA pozitiftir.

Gama-globulinler OH e göre, ve IgM de PBS a göre daha az yükselmiştir.

Kolanjiografi normaldir.

Histopatolojide portal alanlarda safra kanalikül dekstriksiyonu vardır.

Sarılık ve kaşıntı vardır

Tedavi steroid ve UDKA kullanımıdır.

Çakışma (Overlap) sendromları

Otoimmun hepatitle, başka bir otoimmun KC hastalığının tüm klinik ve labaratuar bulgularının aynı kişide bulunmasıdır.

Sıklıkla OH ve PBS çakışması görülür.

Hem transaminazlar, hemde kolestatik enzimler yükselir.

ANA ve AMA pozitiftir

Histolojide interface hepatit ve duktul patolojisi bulunur.

OH ve PSK çakışabilir

Hipergamaglobuminemi ve IgG yüksekliği vardır

ANA ve SMA pozitifitir.

OH ve HCV olabilir. Baskın olan tipe göre labaratuvar oluşur.

Tedavide overlap tipi önemlidir, çünkü birisinin tipi diğerini alavlendirebilir.

Otoantikor tipi 1/320 pozitif ie otoimmun hp, titre düşük vremi düzeyi yüksekse HCV tedavi edilmelidir.

Bir Cevap Yazın