Polikistik Over Sendromu

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

PKOS
POLİKİSTİK OVER SENDROMU

Heterojen multifaktoriyel etiyolojisi olan menstural siklus bozukluğu ve androjen fazlalığı ile giden bir endokrinopatidir

Üreme çağındaki kadınların en sık endokrin hastalığı

Androjen fazlalığı ile giden kronik anovulasyonun en sık nedeni

Anovulasyona bağlı kadın infertilitesinin  % 50-60 ının nedeni

Erken gebelik kayıplarının %30-50’si ile ilgilidir

Prevelansı üreme çağındaki kadınlarda   % 5-10 dur

Üreme çağında infertilite, düzensiz adet kanamaları ve artmış düşükler saptanır.

Uzun dönem karşı konulmamış östrojen nedeniyle hastalarda endometrial kanser riski artmıştır

PKOS ayrıca insülin rezistansı ve obezite ile de ilişkildir.

Tarihçe

İlk olarak 1921 de hirsutizm ile obezitenin birlikteliği farkedildi

1935 Stein-Leventhal sendromu

Bilateral polikistik overler

Amenore- oligomenore

Hirsutizm

Obezite

1980 Burghen

İnsulin rezistansı ve hiperinsulinemi

Genetik

Pozitif aile öyküsü ile polijenik bir kalıtım gösterir

PKOS’lu kadınların premenapozal 1.derece akrabalarında sıklıkla hiperandrojenemi

Prospektif olarak kız kardeşlerin %46’sı etkilenmiştir.

Patogenez teorileri

Gonodotropin releasing hormon ve LH disfonksiyonuna yol açan hipotalamo-hipofizer anormallikler

Ovaryan-adrenal steroidogenezde enzimatik defekt

İnsülin rezistansı  ve kompansatuvar hiperinsülinemi ile oluşan metabolik bir bozukluğun, hipotalamus, hipofiz, over ve adrenal bezleri etkilemesi

Hiperinsülinemi SHBG seviyesini düşürür.

PKOS’un tüm özellikleri 3 Kategoriye ayrılabilir:

1-Klinik: Mens düzensizlikler, hirsutism, akne, alopesi,infertilite,rekürren abortuslar

2-Endokrin: Artmış androjenler, LH, Prolaktin, estrogen

3-Metabolik: İnsulin rezistansı, obezite, dislipidemi, glukoz intoleransı

Kısır döngü nerden başlarsa başlasın sonuç over kaynaklı androjen fazlalığı ve anovulasyondur.

Tsilchorozidou T et al., The Pathophysiology of PCOS, Clin Endocr,2004

TANI KRİTERLERİ

Rotterdam ESHRE/ASRM

1999 Kriterleri: (her ikiside)

Kronik anovulasyon

Klinik veya biyokimyasal hiperandrojenemi bulguları ve diğer etiyolojilerin dışlanması

Gözden geçirilmiş 2003 kriterleri: (üçün ikisi)

Oligo veya anovulasyon (düzenzis mens)

Klinik veya biyokimyasal hiperandrojenemi bulguları

Polikistik overler

Diğer etiyolojilerin dışlanması (KAH, androjen salgılayan tümörler, Cushing sendromu)

The RotterdamESHRE/ASRM sponsored PCOS concensus workshop group

AACE göre PKOS

Puberteden itibaren mensturel siklus düzensizlikleri ve anovulasyon hikayesi

Hiperandrojenizm

Diğer etiyolojilerin dışlanması

OLİGOMENORE

Menstrüel siklusun >35 gün

Oligomenoresi olan hastaların %77’si PKOS

Oligomenoresi olan hastaların %33’ünde glukoz tolerans bozukluğu vardır

Tip 2 diabet geliştirme riski 2.2 kat artmıştır.

Bloomgarden ZT, PCOS: Current Understanding and Long term Consequences

HİRSUTİZM

Hiperandrogenizmin en önemli klinik bulgusu

Subjektif olması, geniş populasyon çalışmalarının olmaması, bazı etnik gruplarda ve adolesanlarda laboratuarla daha az uyumlu olması kullanımını sınırlandırmaktadır

Ferriman-Gallowey skorlaması kullanılmaktadır

Skorlama 0-4 arasında derecelendirilmekte

Max skor 36, hirsutizm >7-8

Mac Pannill, Polycystic Ovary Syndrome:An Overview,2002

Bulgular

Hiperandrojenemi % 64

Klinik hiperandrojenizm % 48

Mensturel disfonksiyon % 52

İnsulin rezistansı % 69

Perimenarş başlangıç % 62

US de polikistik overler % 52

Hirsutizm, sebore, akne ve alopesi sıklıkla hiperandrojenizm bulguları olarak karşımıza çıkar

Bazı bayanlarda androjen fazlalığı bulguları hedef organ duyarsızlığı nedeniyle oluşmayabilir, tek bulgu anovulasyona bağlı infertilite olabilir.

Fizik muayenede androjen fazlalığı (hirsutizm), insülin rezistansı (akantozis nigrikans) ve karşılanmamış östrojen bulgularına (uzayan servikal mukus) dikkat edilmelidir.

Akantozis nigrikans

Verüköz hiperpigmente lezyonlardır

Boynun arkasında, aksillada, meme altlarında hatta vulvada görülebilir

İnsülin rezistansının bir bulgusudur

Birlikte olduğu diğer durumlar

İnsulinoma

Mide adenoca

Laboratuar Testleri

Total ve serbest testosteron

FSH ve LH

TSH, Prolaktin

SHBG

DHEAS, 17 alfa hidroksiprogesteron

1 mg DST

Lipid profili

30 yaş üstünde tüm hastalarda DM taraması

Pelvik USG

Total testosteron

PKOS lu kadınlarda genellikle normalin üst sınırında total testestoron değerleri

>200 ng/dl virilizan tümör düşündürmelidir

DHEAS

PKOS lu anovulatuar kadınların % 50 sinde serum DHEAS seviyleri armıştır.

DHEAS büyük oranda adrenal kaynaklı

PKOS da adrenal hiperaktivitenin nedeni bilinmemektedir.

Tanı veya tedaviyi değiştirmediği için rutin olarak bakılması önerilmeyebilir.

Adrenal tümör düşünülüyorsa bakılmalıdır.

800 mikrogram/dl den yüksek seviyelerde adrenal görüntüleme yapılmalıdır.

LH/FSH

Artmış LH/FSH oranı (>2) PKOS tanısını desteklemekle birlikte, LH in artmaması veya yüksek LH/FSH oranı olmaması tanıyı dışlamaz

Bunun nedeni LH salınımının pulsatil olması veya obezitenin LH salınımı üzerine olan negatif etkileriyle açıklanabilir

PKOSlu hastaların % 60 ında artmış LH (Laven et al . 2002)

LH/FSH oranı ise hastaların % 95 inde artmıştır (Taylor et al. 1997)

Prolaktin ve TSH değerlerine bakılarak anovulasyonun diğer nedenleri dışlanmalı

PCOS’lu hastalarda da genellikle 50-100 ng/ml’yi geçmeyen ılımlı prolaktin yükseklikleri görülebilir

Ultrasonografi

Polikistik görünümlü overler anovulasyonun bir bulgusudur ve anovulasyona neden olan her patolojide karşımıza çıkabilir.

Overin boyutları artmıştır ve çevresel dizilimli 2-9 mm boyutlarında 12 den fazla folikül içerir.

Normal kadınların % 8-25 inde, OKS alan kadınların %14ünde de polikistik görünümlü overler bulunabilir.

Ayırıcı Tanı

İdiyopatik hirsutizm

Prematür over yetmezliği

Hipertiroidism, hipotiroidism

Hiperprolaktinemi

LO konjenital adrenal hiperplazi

Ovaryan-adrenal tümörler

Oral kontraseptif bırakılması

Cushing sendromu

Glukokortikoid direnci

Gebelik

Hızlı kilo kaybı

Mac Pannill, Polycystic Ovary Syndrome: An Overview 2002

PCOS ve Gebelik

Özellikle obez ovulasyon indüksiyonuna ihtiyaç gösteren PKOS lu hastalar hamileliklerinde gestasyonel diyabet açısından risk altındadırlar.

PKOS ve Kanser

Hastalarda endometriyal hiperplasi ve kanser riski artmıştır.

Endometrium kalınlıkları fazla olan hastalarda endometriyal biyopsi önerilmesi, 3-4 ayda bir progestojenlerle çekilme kanamaları oluşturulması tavsiye edilir.

Meme ca sıklığı artmamıştır.

PKOS ve insülin rezistansı

İnsülin rezistansı obez PKOS lu hastalarda obez olmayanlara göre %50 daha fazla görülür

PKOS’lu hastaların %75’i İRS’ nun tüm kriterlerine uymaktadır.

Obezite ve fiziksel inaktivite, PKOS’lu hastalarda İR ile sinerjik etki göstermektedir.

PKOS da metabolik sendrom kriterleri

Abdominal obezite BC > 88 cm

Trigliseridler > 150 mg/dl

HDL < 50 mg/dl

TA > 130/85 mmHg

Açlık serum glukozu > 110 mg/dl

PKOS da metabolik sendrom taraması

PKOS tanısı için insülin rezistansı testleri gerekli değildir.

Obez PKOS hastaları metabolik sendrom açısından taranmalıdır.

Obez olmayan PKOS lu hastalarda insülin rezistansı için ek risk faktörü varsa (örn DM aile hikayesi) tarama yapılmalıdır.

PKOS ve DM

PKOS hastalarının %30unda BGT, %10 DM

Tip II DM kadınların %25-28 i PKOS

Obez PKOS’lu hastalarda tip 2 DM görülme riski daha da fazladır

PKOS’lu adolesanlarda tip 2 DM riski, normal adolesanlara göre 7 kat artmıştır.

AACE; Position Statement on Metabolc and Cardiovascular Consequences of PCOS

PKOS ve Dislipidemi

Obez ve obez olmayan PKOS’lu hastalarda İR ile uyumlu Aterojenik lipid anomalileri görülür.

HDL-C düşük

TG yüksek

TG/HDL >3 olması İR’nı gösterir ve PKOS’da yüksektir

Küçük dens LDL-C artmıştır.

Legro et al., 2001

PKOS ve Endotelyal Disfonk

İnsülinin regüle ettiği endotelyal NO sentezi azalır ve NO bağımlı vazodilatasyon azalır.

Kardiovasküler hastalık riski de artmaktadır

PKOS ve Proinflamatuar ve Aterojenik Belirteçler

Fibrinolitik aktivite azalmıştır

PAI-1 seviyeleri ve CRP artmıştır.

Artmış CRP seviyeleri hem obez hem de obez olmayan tüm PKOS lu hastalarda saptanmıştır.

PKOS ve Hipertansiyon

Sistolik kan basıncında  artma vardır

VKI  ne göre düzelme yapılan gruplarda da yine sistolik kan basıncı yüksektir

PKOS ve Kardiovasküler Risk

Tip 2 DM ve BGT risklerindeki artışlar, artmış KVH riskinin bir nedenidir.

Metabolik sendrom riskindeki artışa yine KVH riskini arttırır.

Mİ riski kontrol gruplarına göre değişik çalışmalarda 4-7 kat artmışdır.

TEDAVİ

Tedavi Endikasyonları:

Hirsutizm

Endometrial hiperplazi, kanama

İnfertilite

İnsülin rezistansı

Tedavinin amaçları

Akut dönemde: Fertilite

Kronik dönemde:          Hiperandrogenizmin düzeltilmesi

TEDAVİ

Sendromun erken tanınması önemlidir.

Hayat tarzı değişiklikleri:

Yemek yeme alışkanlıklarının değiştirilmesi

Fiziksel aktivitenin arttırılması

Kilo alımının kontrol edilmesi ve obezlerin kilo vermeleri

Vücut ağırlığındaki %5-7 kadar bir azalma bile ovulasyonun başlamasında etkindir.

Hipertansiyon ve dislipidemi tedavisi

 

Lokal Tedavi

Hirsutizm için lokal önlemler:

Mekanik uzaklaştırma

Elektroliz

Lazer

Eflornitin Hidroklorid (lokal antiandrogenik krem)

Hormonal Tedavi

Kombine Oral Kontraseptifler:

Progesteron, endometriumu karşılanmamış estrogen etkisinden korur.

Over, adrenal ve periferik androjen metabolizmasını baskılayarak, SHBG seviyesini arttırarak Testosteron seviyesini düşürür.

LH seviyelerini düşürerek over kaynaklı Testosteronu azaltır.

Deride 5 alfa redüktaz aktivitesini inhibe eder

Hirsutizmde % 60-100 etkili

Yeni terminal kıl oluşumunu durdurur

Akne ve seboreleri iyileştirir.

 

Mac pannill, Polycystic Ovary Syndrome: An Overview 2002

Kombine OK:

ETİNİL ESTRADİOL 20-50 Microg/gün

Desogestrol, Gestoden, Norgestimat

(Myralon ve Desolett)

-Gebelik istemeyenlerde

Oral Kontraseptif Alamıyorsa;

(Sigara, hipertansiyon…)

Aralıklı Progestin

Medroksiprogesteron asetat

10 mg/7-10 gün/ay

Antiandrojen TEDAVİ

Spironolakton: Progestin benzeri aldosteron antagonisti

PKOS ve İdyopatik Hirsutizmde kullanılır

Asıl etkisini periferik 5 alfa redüktaz etkisini bloke ederek gösterir.

Günlük doz 50-400 mg (100mg)

Gastrit, kuru cilt, hiperkalemi, hipotansiyon yapabilir.

Menstrüel siklus bozuklukları yapabilir

Siproteron Asetat:

Güçlü bir progestogen

Testosteronun androjen reseptörlerine bağlanmasını inhibe eder

Günlük doz 50-100 mg

Etinil estradiol ile kombine formu vardır

(Androcur, Diana-35 )

Finasterid:

5 alfa redüktazı inhibe eder

Benign prostat hiperplazisinde kullanılır

5 mg/gün dozunda 6 aylık kullanımda etkilidir   (Proscar)

Flutamid: potent antiandrogendir

Prostat ca ‘da kullanılır.

Hepatotoksisite kullanımını sınırlar

(Eulexin)

İnsülin Sensitizer

METFORMİN:

Tip2 DM, BGT olan PKOS’larda etkindir

Glukoz intoleransı olmayan  PCOS’da da kullanılabilir

Günlük 1500-2550 mg 2-3 ‘e bölünmüş dozlarda uygulanır.

Viseral yağ kitlesinde ve vücut ağırlığında azalmaya neden olur.

Gebelikde kullanılmaması önerilmektedir.

Gebelik indüksiyonunda kombine edilebilir

Ovulasyon indüksiyonunda tek başına plaseboya göre %24’den %46’ya cevabı arttırır

Klomifen ile kombinasyonu tek başına klomifen ile yapılan ovulasyon indüksiyon başarısını %42’den %76’ya çıkarır.

Hayat tarzı değişiklikleri ve kilo verme, Metformin tedavisinden daha fazla ovulasyon başarısı göstermiştir.

Tekrarlayan abortuslarda kullanılabilir.

Jonathan ML,et al, Metformin in PCOS: Systematic review and meta-analysis, 2003

PCOS’da Gebelik süresince %20-40 abortus riski vardır.

‘Gebelik süresince abortusu azaltmak ve gestasyonel diabeti önlemek için kullanılabilir’!!

Gynecol Endocrinol, 2004

Glitazonlar(Raziglitazon, Pioglitazon)

Direk insülin reseptörlerine etki eder

İR ‘lı hiperandrogenismde insülin sensitivitesini ve SHBG arttırır.

Klomifen sitrat ile kombinasyonunda, klomifenin tek başına sağladığı ovulasyon indüksiyonunu %39’dan %83’e yükseltmiştir.

2-4 kg kilo artışına neden olabilirler

Kuşcu N et al., İnsulin and Oral Antidiabetic Agents for Treatment of PCOS, Medscape Gen Med 2002

Royal College of Obstetrician and Gynacologists

‘Long term Consequences of PCOS’da

PCOS’un kısa dönem komplikasyonları (infertilite) amaçlı insülin sensitizerlerin kullanılmasını öneriyor. Metabolik komplikasyonlar için uzun dönem kullanımı önerilmemektedir.

Klomifen Sitrat

Antiestrogen

Hipofizer estrogen reseptörlerini bloke eder ve FSH salınımını arttırır

Overlerin USG ile takibi gereklidir

Hiperstimulasyon send ve çoğul gebeliklere neden olabilir

Ovulayon başarısı 6 aylık kullanımda %70, gebelik oranı %40-60

Hamilton D et al An ovulation, BMJ 2004

Cerrahi indüksiyon

Laparoskopik diyatermi wedge rezeksiyonun yerini almıştır

Overlere 5-6 laser veya diyatermi punkturü

Cerrahi riskleri ve adhezyonlar

teşekkürler

Bir Cevap Yazın