Primer Glomerüler Hastalıklar

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

Primer Glomerüler Hastalıklar

Glomerülonefrit
Tanım – Mekanizma

Çoğu immün aracılı

Metabolik

Depozisyon (birikim)

Herediter

Toksik

Glomerülonefrit

Primer

Sekonder

Glomerüler Hst.ın Belirtileri

Hematüri

Dismorfik eritrositler

Eritrosit silendirleri

Lipidüria

Proteinüri

Glomerüler Hst.ın Klinik Tipleri

Nefritik

Fokal

Diffüz

Nefrotik

Akut nefrit

Akut azotemi

Oligüri

Ödem

Hipertansiyon

Subnefrotik proteinüri

Glomerüler hematüri

Aktif idrar sedimenti (RBC silendiri)

Nefrotik Sendrom

İleri derecede (> 3.5 g/gün) albüminürinin neden olduğu durum

Hipoalbuminemi

Ödem

Hiperlipidemi

Hiperkoagulabilite

İnfeksiyonlara yatkınlık

RPGN

Akut nefrit bulguları

Ani başlangıçlı

Yavaş

Günler, haftalar içinde böbrek yetmezliği

Böbrek yetmezliği ciddi ise ® Üremi

Bulantı, kusma

Hıçkırık

Dispne

Letarji

Perikardit

Ensefalopati

Hipervolemi ® Kalp yetmezliği ® Akciğer ödemi

Myalji, artralji, sırt ağrısı, ateş, halsizlik

RPGN – Tanı

Biyopsi + seroloji

IM: Bx – yaygın hücresel kresentler

IF:  İmmün kompleks var / yok

Dört tipi var

Anti GBM Ab hastalığı

İmmün kompleks

Pauci immün (ANCA %75-80 à antiLAMP-2 >%90)

Çift antikor pozitif hastalık (Tip 1 + 3)

RPGN – Tedavi

Acil

Hemen biyopsi

Kortikosteroid

Sitostatik

Plazmaferez

Diyaliz

Kreatinin > 6 mg/dl ve

oligüride prognoz kötü

Glomerüler hastalıkların
ortaya çıkış biçimleri

Asemp. proteinüri

FSGS

Mezanjiopro. GN

Nefrotik sendrom

Minimal değişiklik hst.

Membranöz G.

FSGS

Mezanjiopro. GN

MPGN

DN

Amiloidoz

Hafif zincir depo hst.

Asemp. mik. hematüri

İnce membran nef.

IgA nefropatisi

Mezanjiopro. GN

Alport sendromu

Rekürran gross hem.

İnce membran nef.

IgA nefropatisi

Alport sendromu

Glomerüler hastalıkların
ortaya çıkış biçimleri

Akut nefrit

APSGN

IgA nefropatisi

Lupus nefriti

MPGN

Fibriler GN

RPGN

Anti-GBM GN

İmmün kompleks GN

ANCA GN

Pulmoner-renal send.

Goodpasture sendromu

Lupus

ANCA vasküliti

Mikroskopik PAN

Wegener granulomatozu

Churg-Strauss sendromu

Kronik Böbrek Yetm.

Kronik sklerozan GN

Glomerüler hastalıkların
ortaya çıkış biçimleri

Nefrotik  Nefritik

Minimal değişiklik hst.  ++++  _

Membranöz G.  ++++  +

Diabetik G.  ++++  +

Amiloidoz  ++++  +

FSGS  +++  ++

Fibriler GN  +++  ++

Mezanjioproliferatif G.  ++  ++

MPGN  ++  +++

Proliferatif GN  +  ++++

Kresentik GN.  +  ++++

Minimal değişiklik hastalığı

Minimal değişiklik nefropatisi

Lipoid nefroz

Nil hastalığı

İdiopatik nefrotik sendrom

Minimal değişiklik hastalığı

Işık mikroskopisi   Normal

İmmünfloresan m.  Normal (mezanjial IgM?)

Elektron m.  Ayaksı çıkıntılarda   birleşme, silinme, şişme

Minimal değişiklik hastalığı
Sekonder nedenler

İlaçlar

NSAİD

Ampisillin/penisillin

Lityum

D-penisllamin

Pamidronat

Sülfasalazinler

Trimetadion

Allerji

İmmünizasyon

Arı sokması

Diğer glomerüler hst.

İnfeksiyon

Sifiliz

TBC

HIV

Mikoplazma

HCV

Ekinokokkozis

Tümörler

Hodgkin lenfoma

NHL

Ca

Minimal değişiklik hastalığı

Patogenez

Sistemik T hücre hastalığı

Atopi

Epidemiyoloji

<10 yaş çocukluk nefrotik sendromunun %90’ı

Erişkin nefrotik sendromunda % 10-15

Klinik

Ani başlangıçlı  nefrotik sendrom

Erişkinlerde mikroskopik hematüri % 20-30

HTN (%43)

ABY (Prerenal azotemi, RVT?)

İnfeksiyonlara yatkınlık

Tanı

Renal bx.

MDH – Lab

İdrar mikroskopisi   Normal

Seroloji  Normal

Minimal değişiklik hastalığı

Çocuk  Tedavi  Nüks

 

 

Adolesan / erişkin            Biyopsi

MDH – Tedavi

Prednizolon ile >%90 tam remisyon

%50-65 relaps

1 mg/kg/gün, (maks. 80 mg/gün) 12-20 hafta

Siklofosfamid

Siklosporin A

MMF

Ritüksimab

MDH – Tedavi

ACEİ

ARB

Statin

NS’da Ödem Tedavisi

Sodyum kısıtlaması (1-2 g/gün)

Komplians için 24 saatlık idrar Na ölçümü

Kıvrım diüretiği

Günlük VA azalımı 1-2 kg/günü geçmemeli

NS’da Diüretik Kullanımı

PO kıvrım diüretiği

Dozu 2 katına çık

Dozu artır

Tiazid ekle

İV kıvrım diüretiği

%20 Albumin + İV bolus diüretik

Mekanik UF

Nefrotik Sendromda
Hiperlipidemi Tedavisi

Diyet

İlaç tedavisi (HMGCoA redüktaz inh.)

Kolesterol < 300 mg/gün

Yüksek poliansatüre/satüre yağ

Nefrotik sendromda remisyon elde edilmesi

İmmünsüpresyon

ACEI, ARB

Nefrotik Sendromun Non-spesifik Tedavisi

Düşük proteinli diyet ® afferent arteriyol

ACE İnhibisyonu ® efferent arteriyol

glomerüler kapiller

Dipiridamol

NSAID ??

Nefrotik Sendromda
Diyet Proteini

0.8-1 g/kg/gün protein

35 Kcal/kg/gün

NS+BY ® 0.6-0.8 g/kg/gün protein

Malnutrisyona dikkat

Önerilen protein

Alınan protein

Nefrotik Sendromun Non-spesifik Tedavisi

ACEI

Proteinüriyi genel olarak %40-50 azaltır

Tuz kısıtlaması önemli

Doz bağımlı

4-8 haftada etki

BH progresyonunu yavaşlatır

AT1RA benzer etki

KB’dan bağımsız

Nefrotik Sendromun Non-spesifik Tedavisi

Antikoagulasyon

D vitamini

MDH – Prognoz

Prognoz çok iyidir

Steroide bağlı komplikasyonlar

Fokal segmental glomerüloskleroz

IM:   Bazı glomerüllerin bazı   kısımlarında skar

IF:  IgM ve C3

EM:  Ayaksı çıkıntılarda birleşme,   silinme

Fokal segmental glomerüloskleroz
Sekonder nedenler (Edinsel)

Unilateral renal agenezi / displazi

Renal ablasyon / “remnant ” böbrek

Orak hücre hastalığı

Morbid obezite

Konjenital siyanotik kalp hastalığı

Eroin nefropatisi

HIV nefropatisi

Yaşlı böbreği

Reflü nefropatisi

Pamidronat, lityum

Fokal segmental glomerüloskleroz
Herediter nedenler

Herediter (Ailesel )FSGS

α-aktinin (ACTN4) IV mutasyonu,

Podosin   (NPHS2)  “

Nefrin (NPHS1)  “

Geçici reseptör potansiyel katyon kanalı  “

Fosfolipaz C  “

Laminin-2  “

CD2AP  “

Fokal segmental glomerüloskleroz

ABD de SDBY nin en sık nedeni

Tipleri

Klasik

Collapsing  AA

Tip  C

Perihiler

Sellüler

Patogenezi –Dolaşımdaki bir faktörün podositlerde yaptığı hasara bağlı gelişiyor ?

MDH ® FSGS

Tx sonrası hızla nüks (%30)

Collapsing FSGS

Fokal segmental glomerüloskleroz
Klinik

Asemptomatik proteinüri « nefrotik sendrom

Non-selektif proteinüri

Ödem

Hipertansiyon %30-50

Mikroskopik hematüri %45-55

Serolojik testler ® Normal

Fokal segmental glomerüloskleroz

Tanı için Bx gerekir

Eroin nefropatisi ® ciddi tübülointerstisyel   hastalık

HIV nefropatisi ® kollaps, EM’de   tübüloretiküler inklüzyon

Fokal segmental glomerüloskleroz

Çoğunda 5-20 yılda SDBY

Nefrotik proteinüri

Yüksek kreatinin

Tİ hasar

Kollaps’da daha hızlı

%5-10 spontan remisyon

Primer fokal segmental glomerülosklerozda Tedavi

Steroide %50-60 cevap

Cevap 4-6 ayda

Yüksek doz steroid (1 g/gün iv)

6 ay siklosporin A + steroid ® %70 cevap

MMF

Takrolimus+steroid

Sirolimus

Ritüksimab

Fokal segmental glomerüloskleroz
Tedavi

Non-nefrotiklere tedavi ?

ACEI /ARA

Hiperlipidemi tedavisi

Diğer önlemler

Membranöz Nefropati

Erişkinlerde nefrotik sendromun en sık nedeni (%30-40)

%80 nefrotik sendrom, kalanlar asemptomatik proteinüri

E / K = 2

30-50 yaşta pik

İdrar sedimenti negatif

Mikrohematüri % 50

HTN %10-30

RVT %10-30

Membranöz Nefropati
Sekonder nedenler (% 25)

Neoplazm

Kanser

Lösemi

Lenfoma

İnfeksiyonlar

Malaria

Hepatit B ve C

Sifiliz

Lepra

İlaçlar

Penisilamin, altın

İmmünolojik

SLE

MCTD

Tiroidit

Dermatitis herpetiformis

Orak hücreli anemi

Membranöz Nefropati
Patoloji

IM  GBM’da kalınlaşma, subepitelyal   yüzey irregüler

Spike görünümü

IF  IgG ve C3

EM  Subepitelyal depozisyon

Membranöz Nefropati
Patogenez, Tanı, Seyir/prognoz

Podositteki “M tipi fosfolipaz A2 reseptörü” ne karşı antikor gelişimi

Tanı için Bx gerekir

% 30-40 spontan ve tam remisyon

% 30-40 relaps-remisyon

% 10-20 yavaş progressif BY

10 yıllık renal sağkalım  % 65-85

Membranöz Nefropati
Kötü prognoz göstergeleri

Erkek

> 50 yaş

Proteinüri > 6 g / gün

Başlangıçta böbrek fonksiyon bozukluğu

Biopside Tİ hastalık olması

Membranöz Nefropati
Risk faktörleri/derecelendirilmesi

6 aylık izlemde proteinüri < 4g/gün, KrKL N èdüşük risk ® non-spesifik tedavi

Proteinüri 4-8 g/gün KrKl N, N yakın ise è orta risk

3 aylık izlemde proteinüri >8 g/gün KrKl düşük è yüksek risk

Erkek

> 50 yaş

Membranöz Nefropati
Tedavi

ACEİ

KB<130/80

Dislipidemi tedavisi

Hiperkoagulabilite tedavisi ??

Membranöz Nefropati
Tedavi

Düşük risk à İS Ø

Orta risk à İS başlanır ?

Siklofosfamid/CNI + steroid

Yüksek risk à İS mutlaka başlanır

Dirençli olgularda ritüksimab

Membranoproliferatif Glomerülonefrit

Glomerüler hipersellülarite

Kapliller lupta kalınlaşma

Subendotelial veya intramembranöz birikim

Mezanjial hücreler ve matriksin kapiller lupa interpozisyonu

BM’da çift kontur görünümü

IgM, IgG, C3, C1q, C4

Hipokomplamentemi

Membranoproliferatif GN

Tip I   en sık

klasik kompleman

immün kompleks

GBM redublikasyon

Tip II  dense-depozit hastalığı (intramemb.)

Alternatif kompleman

Serum C3 nefritik faktör

Parsiyel lipodistrofi

İmmün hastalık yok

Tip III  I’e benzer, mezanjial proliferasyon az

GBM’da spike’lar

Membranoproliferatif GN
Sekonder nedenler

İnfeksiyöz hastalıklar

HCV + Tip II mikst kriyoglobulinemi

HBV

Subakut endokardit

İnfekte ventriküloatrial şant

Visseral abseler

Malarya

Şistozomiazis

SLE, skleroderma, sjögren, sarkoidoz

Ca, Lösemi ve lenfoma

Α1-antitripsin eks, kompleman eks. (C2, C3)

Membranoproliferatif GN
Klinik

Nefrotik sendrom  % 50

Subnefrotik proteinüri+ mik. Hematüri

Yavaş progressif BY

Akut nefritik sendrom + hızlı seyirli BY

Membranoproliferatif GN
Tedavi

Tip I

Altta yatan hastalığa bağlı

Kriyo+HCV- IFN, ribavirin

Romatolojik hst.lar – uygun tedavi

İdiyopatik ise Steroid çocuklarda etkili

Antikoagulanlar

Antiplatelet ilaçlar

Tip II

Etkin tedavi yok

Posttx. nüks

Konservatif tedavi

Ig A nefropatisi
(Berger hastalığı)

HSP ile benzer

Dünyada en sık

E/K = 3

ÜSYE sonrası tipik

Sekonder nedenler var

Kc hst, lösemi/lenfoma, diğer Ca, HIV, çöliak hst, seronegatif spondiloartropatiler

IM mezanjial hücreler ve matriks artışı

IF mezanjiumda IgA ve C3 birikimi

Klinik: hematüri – ABY – yavaş yavaş KBY

Ig A nefropatisi

Tanı: Bx

Tedavi

ACEI

Steroid (proteinüri/azotemide)

Siklofosfamid, azatioprin

Balık yağı ?

ABY, RPGN’de agressif tedavi

20 yıllık renal sağkalım % 75

Bir Cevap Yazın