Puerperium ve Puerperal Patolojiler

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

PUERPERİUM VE PUERPERAL PATOLOJİLER

PUERPERİUM HASTALIKLARI

TANIM: Puerperium doğum sonrası plasentanın çıkışını takiben gebelik sırasında ortaya çıkan   anatomik ve fizyolojik değişikliklerin gerilediği , vücudun gebelik öncesi duruma döndüğü dönem.

         Yaklaşık 6 hafta olarak kabul edilir.

 

Çok erken puerperium ( ilk 24 saat ) 

Erken puerperium ( ilk hafta )  

Geç puerperium ( 1- 6 hafta )

         Bu 6 hafta içinde genital organlarda involüsyon olurken, emzirmeyen kadınlarda ovulasyon ve menstruasyon geriye döner.   

Yeni doğana odaklanıldığı için, bazı anneler doğumdan sonra kendisini terk edilmiş hisseder. Bu nedenle puerperyum sırasında bazı kadınlarda yoğun bir anksiyete oluşabilir. Bunu tanımlamak için gebelik risk değerlendirme izlem sisteminden elde edilen veriler bilgi vericidir.

Gebelik Risk Değerlendirme İzlem Sistemi PRAMS. Postpartum ilk 2-9 aylardaki kadınlarda ortaya çıkan kaygılar

Kaygılar              Oran

  1. Sosyal destek gereksinimi 32
  2. Emzirme Sorunları 24
  3. Yenidoğan bakımı hakkında yetersiz eğitim 21
  4. Postpartum depresyona yardım   10

5.Uzamış hastanede kalış süresi gereksinimi algısı  8

  1. Postpartum dönemi de kapsayan maternal sigorta gereksinimi 6

REPRODÜKTİF SİSTEMDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

UTERUS

Puerperium plasentanın çıkışından hemen sonra başlar sık ve kuvvetli myometrial kontraksiyonlarla uterus boyutunda küçülme olur.

Yirmidört saat içinde 20 hflık gebelik cesametinde globuler sert bir kitle haline gelir.

Uterin kan akımında hızlı değişiklikler ortaya çıkar. 1 haftanın sonunda yaklaşık 12 haftalık gebelik büyüklüğüne iner.

Doğumdan sonraki iki gün içinde abdominal doppler USG de uterin vasküler rezistansta keskin yükseliş gözlemlenmiştir. ( Tekay A. Joupilla PA. Am . J Obstet Gynecol 1993; 168:190)

8 şeklindeki orta myometrial kas ağı plasental bölgedeki kan damarlarını sıkıştırarak kanamayı önler.

Uterus gebelik öncesi büyüklüğüne doğumdan yaklaşık 4 hafta sonra ulaşır.

 

REPRODÜKTİF SİSTEMDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

Postpartum bir hafta içinde uterus %50 boyutunda küçülerek 500 grama iner 2 hafta sonra normal involüsyondaki uterus abdominal palpasyonla hissedilemez.   

Plasental bölgenin düzgün involüsyonu büyük önem taşır.   

Plasenta ayrıldıktan sonra sadece bazal desidua yerinde kalır postpartum 72 saat içinde süperficial tabaka löşi şeklinde atılır.               

  1. günde endometrium yüzey epiteli ve stroma normal görünüme dönmeye başlar. 16. günde proliferatif endometrium tamamen oluşur. (Normal siklusun proliferatif fazına eş, sadece bazı hyalinize desidua ve stromada lökosit infiltrasyonu mevcuttur.)

Subinvolüsyon: Postpartum dönemde uterus involüsyonunun beklenen zamandan daha uzun sürmesi, muayenelerde uterus küçülme peryodunun uzamasıdır. Genellikle uzamış ve düzensiz kanama ile ilişkilidir.  En sık iki nedeni, plasental dokunun bir kısmının uterusta kalması ve uterus enfeksiyonudur.

 

REPRODÜKTİF SİSTEMDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

REPRODÜKTİF SİSTEMDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

SERVİKS:

      – Plasentanın çıkışından 2-3 gün içinde normali andırır görünümdedir. Ancak hala 2-3 cm dilatedir.

     – 1. haftada normal görünümüne çok benzer. Doğum öncesi haline hiçbir zaman tam olarak geri dönemez.

VAJEN:

       – Doğumdan hemen sonra belirgin vajen rugaları gözlenmez. Vajen düz ve ödemli görünümdedir.

        – 3 Hafta içinde vaskülarite ve ödem gerileyerek rugalar ortaya çıkar.

         – Histolojik olarak vajinal epitel 6-10 hafta içinde normale döner.

         -6.haftada involüsyonunu tamamlar fakat değişen derecelerde mukozal ve fasiyal gevşemeler daha sonra persistan sistosel ve/veya rektosele neden olabilir.

OVULASYON VE MENSTRUASYONUN GERİ DÖNÜŞÜ

Postpartum dönemde hormonal profil, düşük seviyede gonadotropin, sex steroidleri ve yükselmiş prolaktinle karakterizedir.

 Ovulasyonun ve menstrasyonun geri dönüşü laktasyon süresi ile yakından ilgilidir. (Campbell OM, Groy RH, Am . J Obstet Gynecol 1993;169:55)

 Önceki çalışmalarda doğum sonrası emzirmeyen kadınlarda ovulasyonun ortalama 10-17. hafta civarında başladığı  belirtilmiştir. Seri endometrial biyopsilerle bunun 44. gün kadar erken olabileceği gözlenmiştir.

 28 günden az süreyle emziren kadınlarla emzirmeyen kadınlar yaklaşık aynı zamanda ovule olurlar. ( Visness CM, Kenedy KI, Obstet Gynecol 1997;89:164).

 Ortalama ilk mens zamanı 7-9 hafta arasındadır. Emziren kadınlarda emzirme süresi ne kadar uzunsa mensin başlaması da o kadar geç olur.

OVULASYON VE MENSTRUASYONUN GERİ DÖNÜŞÜ

Beta –HCG’nin normale dönüşü:

– Normal term vajinal doğumlardan sonra Beta –HCG’nin dolaşımdan total eliminasyonu ortalama 14 günde olur. Bu süre ilk trimestr terapötik abortus vakalarında 37 gündür. Histerektomi yapılan gebelerde 12 gündür. Bu farklılık plesentanın, term doğumlarda terapötik abortuslara göre daha kesin bir şekilde ayrılmasına bağlanmaktadır. (Reyes FI, Winter JSD. Am J Obstet Gynecol 1985;153:486)

SİSTEMİK DEĞİŞİKLİKLER

Kardiyovasküler Sistem:

  – Kardiyak output ve kan volümündeki artış, periferal vasküler dirençteki düşme postpartum 6 hafta içinde normale döner. 12. haftaya kadar uzayabilir.

  -M-Mode ekokardiografi ile yapılan çalışmalarda postpartum 12. haftaya kadar atım volümü, kardiyak output, end-diastolik volüm ve sistemik vasküler direncin normalin üzerinde olduğu görülmüştür. (Capaless EL, Clapp SF    Am J Obstet Gynecol 1991;165:883)

  -Kan volümünde olan değişiklikler hızla meydana gelir. Vajinal doğumda 500 ml, sezaryen doğumda 1000 ml kan kaybı olmaktadır. Postpartum 3. gününde kan volümünde %16 azalma olur.

SİSTEMİK DEĞİŞİKLİKLER

Üriner Sistem:

  -GFR ve kreatinin klirensindeki artış 6 hafta içinde normale döner. Renal morfolojik değişikliklerin (kalikslerin, renal pelvisin ve üreterlerin dilatasyonu ) normale dönmesi aylar alabilir.

  –Postpartum kadınların %80’inde özellikle sağ üreterde belirgin nonobstrüktif dilatasyon olduğu, %20 kadında ise mesanenin tam boşalamadığı ve rezidüel idrarın varlığı tesbit edilmiştir. Bu dilatasyon 3 aydan daha uzun sürebilir.

  -%10 kadında üriner sistem anotomisindeki değişiklikler persistan olabilir.

                                                                                                                                                                                       

PUERPERAL ENFEKSİYONLAR

Postpartum ilk 10 gün içinde ilk 24 saat dışında oral vücut sıcaklığının en az 2 kere 38 derece ve üzeri ölçülmesi durumunda puerperal morbiditeden bahsedilir.

Enfeksiyon kaynaklı bir ateş varsa en sık olarak genital sistem daha sonra üriner sistem ve daha az olarak meme ve akciğer orjinlidir.

Puerperal enfeksiyon genel bir terim olup doğumdan sonra herhangi bir bakteriyel enfeksiyonu tanımlamada kullanılır. Gelişmiş ülkelerde puerperal enfeksiyon insidansı %1-8 olup gelişmekte olan ülkelerde bu değer daha fazladır.

  Uterin Enfeksiyonlar

Endometritis, endomyometritis, endoparametritis postpartum uterin enfeksiyonu tanımlamada yaygın olarak kullanılan terimlerdir.

PUERPERAL ENFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİ

Genel nedenler

Anemi

Yetersiz beslenme

Düşük sosyoekonomik durum

Yetersiz prenatal bakım

Obezite

Doğum eylemi ile ilgili nedenler

Uzun süreli membran rüptürü

Korioamnionitis

İntrauterin fetal monitorizasyon

Sık yapılan vajinal muayeneler

Operatif risk faktörleri

Sezaryen op.

Genel anestezi

Acil op.

Operatif tekniğin yetersizliği

Plasentanın el ile alınması

Forseps kullanımı

Epizyotomi

Laserasyonlar

PUERPERAL ENFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİ

Sezaryen en önde gelen predispozan faktördür. Normal doğum yapanlara göre 5-10 kat daha fazla puerperal enf. riski mevcuttur.

Prematür erken membran rüptürü ve uzamış doğum eylemi varlığında enfeksiyon riski artar.

Vajinal muayene sıklığı ve eylem süresi C/S sonrası puerperal enf. için risk faktörleridir.

Servikal veya vajinal travma bakteriyel çoğalma için uygun ortam oluşturarak  enfeksiyona yatkınlık oluşturabilir.

Newton ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada endometrit açısından C/S dominant faktördür ve 12,8’ lik bir relatif risk yaratır. Profilaktik antibiyotik kullanımıyla  bu risk anlamlı bir şekilde 0,54 ‘e düşürülebilir.

MİKROBİYOLOJİ:

  –Çoğu vakada endometrit alt genital sistemden assendan yolla gelen mikroorganizmaların dahil olduğu polimikrobial bir enfeksiyondur. Grup B streptokok, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma veya Gardnerella

        Aeroblar ve fakültatif anaeroblar:

     Gram( +):                                Gram ( – ):

Bacillus sp.                                –Enterobacter aerogenes

Corynebacterium sp.                – Enterobacter agglomerans

Lactobasillus sp.                      – Enterobacter cloacae

Enterococcus faecalis              -E. coli

Staf. Aureus                               –Klepsiella pneumoniae

Staf. Epidermidis                        –Proteus mirabilis

Strep. Agalactiae                       –Pseudomonas aeuriginosa

                         

    Zorunlu Anaeroblar:

Peptostreptococcus sp.                   -Bacteroides sp.

Peptostreptococcus anaerobicus   –Provetella disiens

Peptostreptococcus micros            –Bacteroides fragilis

-Clostridium sp.

Postpartum erken dönem endometritlerde B grubu streptokolar neden olurken

geç başlangıçlı postpartum metritin nedeni Chlamydia enfeksiyonlarıdır.

-Kültürde izole edilen ajan sayısı ortalama 2-3 tür.

N. Gonorrhoeae mikst kültürlerde izole edilebilir ve belirgin bir rolü yoktur. Gardnerella vaginalis, H. İnfluenza, S. Pneumonia ve Listeria monocytogenes nadir olarak endometrite yol açar.

Lactobacilli, Diphtheroidler, Stap. Epidermidis ve Propionibacterium gibi düşük virülanslı nonpatojen bakteriler hem enfekte hem nonenfekte hastalarda izole edilebilir.

Micoplasma hominis ve Ureoplasma urealiticum prenatal kontrole gelen bir çok kadının vajeninde bulunur. Postpartum ateşe neden olduklarında kandan izole edilebilirler. Tetrasiklinlerle tedavi edilirler. M. Hominis için klindamisin, ureoplasma için eritromisin alternatif tedavi oluşturur.

TANI VE TEDAVİ

Endomyometrit tanısı ateş, halsizlik , karın ağrısı ve pürülan kötü kokulu löşi ile konur.

Postpartum uterin enfeksiyon belirtileri

Ateş

Taşikardi

Abdominal hassasiyet

Kötü kokulu loşi

Beyaz küre yüksekliği (15.000-30.000)

-Çoğu vakada doğumdan 2-7 gün sonra belirti ve semptomlar izlenir.

Laboratuar işlemleri olarak tam kan sayımı venöz kan kültürleri ve uterin doku kültürleri yapılabilir. Genital kültürlerden gram boyama incelemesi yapılabilir.

Vajinal doğum sonrası hafif endometrit tedavisinde sefalosporinler, geniş spektrumlu penisilinler, penisilin+betalaktamaz inhibitör kombinasyonları, klindamisin+aminoglikozit  rejimleri kullanılabilir.

 

TANI VE TEDAVİ

  C/S sonrası endomyometritte antibiyotiklere cevap vajinal doğum sonrası oluşan

endomyometrite göre daha zayıftır.

  Penisilin+aminoglikozit tedavisi %70-80 oranında kür sağlar. Tedavideki başarısızlık

nedenleri arasında dirençli bir mikroorganizma, yara yeri enfeksiyonu, pelvik hematom veya apse ve septik pelvik tromboflebit sayılabilir.

  C/S sonrası endomyometrit klindamisin+gentamisin tedavisine yüksek oranda cevap verir.

  Monobaktam antibiyotiklerden olan aztreonam birçok antimikrobial ajana dirençli

 mikrorganizmalar dahil aerobik gram negatif basillere etkili olup klindamisinle kombine

 edilebilir. C/S sonrası endometritte aztreonam 8 saatte bir 2gr. IV, klindamisin 600 mg. 6

 saatte bir IV % 91 klinik kür sağlamıştır.

  Geniş spektrumlu sefalosporinler tedavide kullanılabilir. %90 kadar başarı sağladıkları

bildirilmiştir.

 

TANI VE TEDAVİ

Karbapenem grubu antibiyotiklerden İmipenemSilastatin ile kombine edilerek çoğu gram(+) koklar, Pseudomonas ve diğer dirençli aerobik gram (-) basiller dahil bir spektrum oluşturur. Klindamisin ve Metronidazol  kadar anaerobik etkinliği vardır. Metisiline dirençli staph.aureus, mikoplazma ve klamidya ise dirençlidir. Enterokoklara invivo etkinlik gösterilememiştir.

Parenteral antibiyotik tedavisine cevap veren hastalarda,  hasta asemptomatik hale geldikten sonra 36-48 saat kadar tedaviye devam edilmelidir. S. aureusun neden olduğu bakteriyemi vakaları dışında oral antibiyotiklerle taburcu edilebilir.

-Uygun tedaviye rağmen persistan enfeksiyonu bulunan hastalarda fizik muayene bir yara enfeksiyonunu veya pelvik kitleyi ortaya çıkarabilir. USG, CT, MRI pelvik kitleler ve derin yerleşimli yara enfeksiyonları saptamada yararlıdır.

Hematom veya selüliti olan çoğu hastalarda devam eden tedaviye cevap alınır. Hasta antibiyotiklere cevap vermiyorsa mutlaka drenaj yapılmalıdır.  

SEPTİK PELVİK TROMBOFLEBİT

-İlk olarak puerperal sepsis vakalarının otopsilerinde saptanmıştır. Prevalansı %0.04-0.18 arasında rapor edilmektedir.

-Uygun, uzun süreli multiajan tedaviye rağmen persiste olan ateşte akla gelmelidir.

-Ateşte gözlenen belirgin oynamalara rağmen hastanın nontoksik görünümde olması, ağrısının çok az veya olmaması, abdominal ve pelvik bulguların minimal ve belirsiz olması tipiktir.

-Septik pulmoner emboli nadirdir.

-Çoğu vakada tanı heparin tedavisine 48-72 saat içinde verilen hızlı cevap ile tahmini olarak konur. %25 vakada kan kültürleri pozitif olarak saptanır.

-CT ve MRI tanıda yararlıdır.

SEPTİK ŞOK

-En sık saptanan patojen E. Coli’dir.

-Diğer gram(-) aeroblar, Clostridium ve bacteriodes şuşları unutulmamalıdır.

-Yoğun destekleyici tedavi gereklidir.

-Karın içerisinde çeşitli bölgelerde drenaj gerektiren multipl lokalize apse poşları oluşabilmesine rağmen cerrahi yaklaşım hastalığın erken döneminde endike değildir.

-Öncelikle yoğun bakım olanaklarından yararlanılarak etkin IV antibioterapi  yanısıra sıvı elektrolit desteği ve nazogastrik dekompresyon gibi medikal önlemler alınmalıdır.

PELVİK APSE

-Oluşumu gecikmiş tedavi komplikasyonu olarak tanımlamıştır.

-Metritise sekonder parametrial flegmon süpüre olup fluktuasyon veren lig.latum kitlesi oluşturabilir.

-Uygun antibiyoterapiye yeterli klinik yanıt alınamayıp febril durumun devam ettiği hallerde akla gelmelidir.

-Görüntüleme yöntemleriyle tanı desteklenir.

-Uygun antibiyoterapi ile birlikte tedavide apse poşu drenajı gereklidir.

C/S SONRASI YARA ENFEKSİYONU

-C/S sonrası abdominal yara enfeksiyonları sıklığı ortalama %5’tir.

-Özellikle membran rüptüründen sonra 6 saatten fazla süre geçmişse risk artmaktadır.

-Endojen kontaminasyonun kaynağı serviks ve vajendir.

-Membran rüptürü sonrası ve doğumla beraber alt genital sistemin m.org’ları amniyotik sıvıya ulaşırlar. C/S sırasında uterin ve abdominal kesi bölgelerine amniyon sıvısı ile kontaminasyon olur.

-En sık saptanan patojenler ureoplasma suşları koaglaz(-) stafilokoklar, enterokoklar, mycoplasma suşları, anaeroplar, aerobik gram(-) basiller, s.aureus ve grup B streptokoklardır.

-Enfeksiyon oluşabilmesi için 100000 bakteri/ml gibi yüksek inokulasyona ihtiyaç vardır. Sütür materyali gibi yabancı cisimler gerekli olan inokulasyon miktarını oldukça azaltır.

-Perioperatif profilaktik antibiyotik kullanımının enfeksiyon sıklığını azaltıcı yönde etkili oldukları bilinmektedir.

-İleri yaşta, diyabetli, malnütrisyonlu, obez, steroid tedavisi alan, yara yeri hematomu olanlar, immunosupresyon durumu olanlarda ve genel direnci düşük olanlarda yara yeri enfeksiyon oranı artar.

-Dokulara dikkat edilerek, yeterli hemostaz sağlanarak, ölü boşluklar kapatılarak ve yara fazla gerilim yaratmadan kapatılırsa enfeksiyon gelişme riski azalır.

C/S SONRASI YARA ENFEKSİYONU

Erken ortaya çıkan yara enfeksiyonu:

-İlk 48 saat içinde ortaya çıkan yara yeri enfeksiyonudur. İlk bulgular yükselen ateş, abdominal duvar veya yarada yayılan bir selülit veya deride oluşan bir diskolorasyonla aktif enfeksiyon sınırının genişlemesidir.Tekbir patojenle en sık A grubu beta hemolitik streptokoklar ve clostridium perfringens ile ortaya çıkar.

-Aspire edilen materyal gram boyama ile incelenmelidir.

-Eğer diffüz selülit ve/veya sistemik hastalık söz konusu ise streptekokkal, deri ve subkutan doku selüliti ve sulu akıntı varsa clostridial enfeksiyondan şüphe edilmelidir. Bunu komşu alanda bronz görünüm ve krepitasyonun bulunması takip eder.

-Penisilin tedavisi ve nekrotik dokuların eksizyonu yapılmalıdır. Ampisilin, sefalosporinler, eritromisin ve kloramfenikol diğer alternatiflerdir.

-S. aureus ile oluşan yara enfeksiyonunda hipotansiyon, senkop, eritamatöz döküntü, kusma, diare ile karakterize ‘’toksik şok sendromu’’ gelişebilir. Erken tanı, masif sıvı replasmanı, hayat destekleyici sistemler ve antistafilakokkal antibiyotik tedavisi yapılması şarttır.

C/S SONRASI YARA ENFEKSİYONU

Geç ortaya çıkan yara enfeksiyonu

-Post operatif 6-8 gün civarında ortaya çıkar.

-Ateşin yanında ödemli eritamatöz ve drene olan bir yara mevcuttur.

-Elektif C/S gibi temiz bir operasyon sonrası olası patojen S. aureus iken; eylem çeken, membran rüptürü olan, temiz kontamine operasyonda ise vajen ve serviksin endojen bakterileri (mikst aerob ve anaerob) sorumludur.

-İnsizyon ve drenaj; nekrotik doku eksizyonu sonrası 12 saat içinde hasta afebril duruma gelir. Cevap alınamazsa geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalı ve nekrotizan fasciitis gibi daha geniş bir enfektif hadise akla gelmelidir. Geniş cerrahi debritman ve geniş spektrumlu antibiyotikler tedavide kullanılır, polimikrobiyal bir olaydır, peptostreptokoklar, peptokoklar, bacterioides fragilis, E. Coli, Klebsiella, Proteus, S. aureus bulunabilir.

BASİT EPİZYOTOMİ ENFEKSİYONU

Gelişmiş ülkelerde %0,3-0,7 oranında görülür.

Epizyotomiye komşu bölgede deri ve subkutan dokuda lokalize enfeksiyonun gözlenmesidir.

Tedavi insizyon, explorasyon ve debridmandır.

Drenaj tek başına yeterli olabilir ancak belirgin yüzeyel selülit varsa ve grup A streptokoklar izole edilmişse antibiyotik tedavisi endikedir. Yaraların çoğu granülasyonla iyileşir.

Epizyotomi açılmasının erken dönemde tamiri yeni bir alternatiftir. Tanı sırasında debritman ve bunu takiben antibiyotik tedavisi ve sık pansuman yapılır. Bir hafta içinde doku sağlıklı görünüm kazanınca tam onarım yapılır. Bu hastaları 2-3 ay beklemekten kurtaran alternatif bir yaklaşımdır.

NEKROTİZAN FASİİT VE MYONEKROZ

Nekrotizan fasiit: Yara yeri enfeksiyonunun nadir bir komplikasyonu olup, derin yumuşak dokular; kas ve fasiyayı da içine alan nadir bir komplikasyondur. Risk faktörleri:

  Diabet, obesite, 50 yaş üstü olmak, hipertansiyon, malnütrisyon, malignite, siroz ve periferik damar hastalıklarıdır.

Myonekroz: Derin fasya altındaki kası ilgilendiren bir enfeksiyondur. Nekrotizan fasiitisin bir uzantısı olarak C. Perfringensin oluşturduğu myotoksin sonucu oluşur.

  Erken dönemde şiddetli ağrı vardır.

  Geniş çaplı debridman ve yüksek doz antibiyoterapi yapılır.

Puerperal ateşin ekstrapelvik nedenleri

Tromboflebit

Atelektazi

Pnömoni

Pyelonefrit

Meme angorjmanı

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU

-Prospartum kadınların %2-4’ünde üriner sistem enfeksiyonları görülebilir.

-Doğum sonrası hipotonik halde kalan mesane ve alt üriner sistemde rezidüel idrar ve reflü sonucu mevcut olan yatkınlık, kateterizasyon, doğum travması, sık vajinal muayene, kontaminasyon sonucu kendini enfeksiyonla gösterir.

-Semptomlar dizüri, pollaküri, urgency, ateştir.

-Pyelonefrit varlığında yüksek ateş, titreme, halsizlik, bulantı-kusma, dizüri, piyüri, kostovertebral açı hassasiyeti mevcuttur.

-Vakaların %75’inde E. coli sorumludur.

-Tedavide: Komplike olmamış sistitte nitrofurantoin, sefalosporinler, ampisilin, amoksisilin etkilidir.

-Pyelonefrit tanısı konmuşsa yüksek doz parenteral ampisilin, sefazolin, sefalotin tedavisine aminoglikozitler eklenebilir. Aztreonam 12 saat arayla 1-2 gr. dozunda, seftriakson 1-2 gr. 12 saat arayla kullanılabilir.

-Daha önceden hiçbir şikayeti olmadığı halde %7 kadar olguda puerperal dönemde stres üriner inkontinans görülebilir. C/S doğumda daha az görülmesi, doğumun ikinci döneminin uzunluğu, fetal baş çapı, doğum kilosu gibi obstetrik faktörler ile ilgisinin gösterilmesi patofizyolojisinde fizik faktörlerinin rol oynadığını düşündürmektedir.

POSTPARTUM KANAMALAR

Erken Postpartum Kanamalar

Doğumdan sonraki ilk 24 saatte olan kanamalardır.

  -Uterin atoni

  -Doğum kanalı laserasyonları

  -Plasenta retansiyonu

  -Plasenta accreata

  -Uterin inversiyon

  -Koagülasyon defektleri

Geç Postpartum Kanamalar

İlk 24 saatten sonra 6 haftaya kadar olan dönemde olan kanamalardır.  -Plasental yatağın yetersiz involüsyonu

  -Plasental polipler, plasental parça retansiyonları

  -Supmüköz uterin miyomlar

  -Enfeksiyon

POSTPARTUM HEMOTOMLAR

-En önemli risk faktörü epizyotomilerdir. Bununla beraber yüzeysel dokuların insizyon yada laserasyonu olmaksızın kan damarının uzun süreli basıya bağlı nekrozu sonucu hemotomlar gelişebilir.

-Hemotomlar levator düzleminin üzerinde yada aşağısında olmak üzere klasifiye edilebilirler.

-Vulva, perine, iskiorektal fossa bölgelerine yayılan hematomlar genellikle pudental arter ve dallarının travması sonucudur. Vajinal hematomlar ise daha çok uterin arterin inen dalı ile ilgilidir.

-Küçük ve orta büyüklükteki hematomlar ekspektan yaklaşım ile tedavi edilip spontan absorbsiyonları beklenebilir. Ancak hemotom kitlesi giderek genişliyor ise cerrahi olarak hematom boşaltılması ve kanama odaklarının ligasyonu gerekir.

-Supralevator hematomlarda laparatomi gerekebilir.

POSTPARTUM MEME HASTALIKLARI

Meme Angorjmanı

-Laktasyon döneminde memelerde normal olarak beklenen venöz ve lenfatik dolgunluğun aşırı hal alması ile izah edilmektedir.

-Süt sekresyonunun başlangıcını izleyen ilk 24-48 saat içinde genellikle memeler gergin, sert ve nodüler bir görünüm alır.

-Meme angorjmanına bağlı puerperal ateşin postpartum kadınların %13 kadarında görüldüğü 37,8-39 derece arası değişebildiği ve nadiren 4-6 saatten uzun sürdüğü bidirilmiştir. Genellikle spontan olarak birkaç gün içinde normale dönmekte olup memelerin alttan desteklenmesi, lokal soğuk tatbiki, analjezikler iyileşmede yardımcıdır.

Alveoler ve duktal sistemi gösteren grafik

Anne sütü ve emzirmenin bebekteki belirlenmiş ve potansiyel koruyucu etkileri

Table 30-2. Established and Potential Protective Effects on Infants of Human Milk and Breast Feeding

Decreased Incidence/Severity   Possible Protective Effects

Diarrhea   Sudden infant death syndrome

Lower respiratory infection   Type 1 diabetes

Otitis media   Inflammatory bowel disease

Bacteremia  Lymphoma

Bacterial meningitis   Allergies

Botulism   Chronic digestive diseases

Necrotizing enterocolitis

Urinary infections

From the American Academy of Pediatrics (1997).

MASTİTİS

-Meme glandlarının parankimatöz enfeksiyonudur

-Multipar ve nullipar kadınlardaki görülüş sıklığı birbirine yakındır.

-Hemen daima unilateraldir.

-Endemik ve epidemik olmak üzere iki tür enfeksiyon varlığı kabul edilmektedir.

-Epidemik mastitte S. aureus, endemik mastitte S. aureus  yanında grup A ve B streptekoklar,    H.influenza, H. parainfluenza kültürde saptanabilir.

-Sporadik (Endemik) mastit doğumdan sonra sıklıkla 2-3. haftalar arasında bazen aylar sonra ortaya çıkabilir. Ateş yüksekliği, halsizlik ve lokalize meme bulguları mevcuttur.

.

MASTİTİS

-Tedavi edilmediği takdirde meme absesi gelişebilir.

-Sütün kantitatif kültürü ve lökosit incelemesi tanıya yardımcıdır. Herhangibir meme şikayeti olmayan annelerde sütte lökosit sayısı birmilyon/ml’den az, bakteri kolonisi ise bin/ml’den azdır.

-Erken antibiyotik tedavisi ile endemik mastit 24-48 saat içinde düzelir. Apse formasyonu görülmez. Tedavide penisilinaz dirençli penisilin (dicloxacilin) veya bir sefalosporin tercih edilir. Ayrıca buz torbaları ve memeyi destekleyen giysiler kullanılabilir. Anne emzirmeye devam edebilir. Çok ağrılı ise bir pompa vasıtasıyla meme düzenli olarak boşaltılmalıdır.

-Meme apsesi gelişirse uygun antibiyotik ve drenaj gerekir. Bebeğin emzirilmesine izin verilmemelidir

SEKRESYON ANOMALİLERİ

-Agalakti (Çok nadirdir)

-Polygalakti

-Persistan laktasyon (Galaktore)—hypofizer mikroadenomlar akla gelmelidir.

-Galaktosel—-yoğun süt sekresyonunun süt kanalını tıkaması sonucu oluşur. Memenin bazı lop veya loplarında fluktuan kitle oluşabilir. Spontan olarak gerilemekle beraber bazen aspirasyon gerekebilir.

-Meme ucu Anomalileri

  -Meme ucu inversiyonu

  -Fissürler

POSTPARTUM GENİTAL HASTALIKLAR

-Postpartum eklampsi

-Myom dejenerasyonları (myomlarda enfeksiyon, enfakrtüs ve nekroz görülebilir)

-Pelvik relaksasyon (doğum sırasında perine laserasyonlarının uygun şekilde onarılmaması sonucu introitusun relaksasyonu) görülebilir. Pelvik taban ve uterin ligamentler üzerinde gebelik ve doğumun yol açtığı yapısal değişiklikler de uterin prolapsus ve stres inkontinans nedeni olabilmektedir.

PELVİK EKLEMLERİNİN OBSTETRİK TRAVMALARI

-Doğum eylemi sırasında Symfisis pubisin veya Sacroiliac syncondrozlardan birinin ayrılması puerperal dönemde ağrıya ve ciddi hareket güçlüğüne yol açabilir.

    POSTPARTUM PULMONER HASTALIK

-Obstrüktif akciger hastalığı olanlar, sigara kullananlar ve genel anestazi alan hastalarda Postpartum pnomoni gelişme riski artmıştır.

POSTPARTUM KARDİYAK PROBLEMLER

Valvuler Kalp Hastalıkları-Bakteriyel endokardit profilaksisi önem taşır, erken mobilizasyon trombofilebit olasılığını azaltır, doğumdan önce sistemik antikoagulasyon yapılmalı ve doğum sonrası sürdürülmelidir.

Postpartum Kardiyomyopati-4000 doğumda bir görülür. Tam nedeni belli değildir.

-Konjestif kalp yetmezliği, kardiyomegali ve kardiyak aritmi izlenebilir. 25-30 yaşları arasında multiparlarda daha sık görülür. İkiz gebelikte görülme sıklığı artar. Tedavide dijital, diüretik, oksijen, yatak istirahati, tuz kısıtlaması uygulanır. Vakaların yarısından çoğunda kardiyak fonksiyonlar 6 ay içinde normale döner.

POSTPARTUM TİROİDİT

-Postpartum dönemde gözlenen immunolojik kaynaklı tiroit hastalığıdır.

-%5-11 kadında gözlenir.

-Postpartum 1-3 ay kadar süren hafif bir hipertiroidi ve bunu takip eden hafif ve geçici hypotiroidi ile kendşni gösterir.

-Çoğu olgu doğumdan sonra 6-9 ay içinde eutiroit hale döner.

POSTPARTUM NÖROPSİKİYATRİK HASTALIKLAR

Periferal Sinir Problemleri

-Zor doğumlarda gerek prezente olan kısmın basısına gerek forseps aplikasyonuna bağlı lumbosakral pleksusta bulunan pelvik sinir ve dallarında lezyonlar ortaya çıkabilir. Özellikle uzun doğum eylemi sonrasında nulliparlarda tek taraflı düşük ayak gözlenebilir. Çoğu vakada günler ve haftalar içinde spontan düzelme olur.

Postpartum Depresyon

-Ciddi boyutta evlilik sorunu olanlarda, istenilmeyen gebelikler sonrasında, psikolojik olarak kendini anneliğe hazırlamamış adaylarda risk artar. Postpartum blues (Transient depresyon) tedavide yakın izlem ve güven verme yeterlidir. Semptom ve bulgular artarsa psikiyatrik konsültasyonu istenmelidir.

Bir Cevap Yazın