Renal Tubuler hastalıklar

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

Renal Tubuler hastalıklar

 

Tanım

Akkiz ve konjenital nedenlere bağlı ortaya çıkan tubüler bozukluklar

Tubüler fonksiyonlar

Renal fonksiyonların yürütülmesinde tubüler absorpsiyon ve sekresyonun önemi fazladır,

Normal bir adultta toplam yaklaşık 6 L kan vardır.

Günde 1870 litre kan (900-1000 L plazma) temizleniyor,

Total kanımız bir gün içinde 300 defa temizlenmiş oluyor,

Süzülen plazmanın % 20 si UF olarak Bowman kapsülüne geçiyor

Günde 180 L tubulüsler içine ultrafiltrat geliyor

Ultrafiltrat tubulusler boyunca oldukça karmaşık taşıma sistemleri ile emilime ve sekresyona uğrar

Ve ancak 180 L ultrafiltratın sadece 1 litresi (% 0.5) idrar olarak atılır.

Tubüler fonksiyonlar

Tubüler fonksiyonlarda zamanla matürasyon görülür   (2 yaş sonunda erişkin düzeyine gelir)

Su ve Na tutulması (% 65 prk tub, % 25 Henle, kalanı distal tubulüs ve toplayıcı sistemde),

K tutulması (primer olarak proksimal tubulus),

Fosfat emilimi (prk tubulus),

Ca emilimi (prksimal tub),

İdrar asidifikasyonu (distal tubül),

HCO3 emilimi (proksimal tubül),

İdrar konsantre edilmesi (distal tubül),

Glikoz ve Aminoasit emilimi (proksimal tub)

Tubüler hastalıklar

Renal tubuler asidozis

distal RTA  (Tip I)

proksimal RTA (Tip II)izole, generalize

  Fanconi sendromu (izole, sekonder)

-Cystinosis

-Lowe sendrome

-galaktozemi

mineralokortikoid eksikliği, Hiperkalemik  RTA (Tip IV)

Bartter sendromu

Gitelman sendromu

Nefrojen diabetes insipitus

Renal glikozüri

Hiperkalsiüri

Meduller sponge böbrek

Tubüler hastalılarda genel bulgular

Büyüme geriliği,

Kardeş veya yakın akrabada benzer öykü,

Çok su içme ve fazla miktar idrar yapma, tuzlu yemek tercihi

Açıklanamayan hipertansiyon

Dirençli rikets

Renal taş, nefrokalsinozis

Hiperkalsiüri, normokalsemik

İdrar biyokimyasında değişikliler,

Hiponatremi, hipokalemi,

Metabolik asidoz, metabolik alkaloz

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

normal glomerüler fonksiyonda

serum anyon GAP normal (12±2)

hiperkloremik metabolik asidoz ile karakterize hastalık

distal RTA (Tip I)

Distal tubulüsten ve toplayıcı kanallardan H+ iyonu sekresyonunda defekt var,

Tubuler lümende karbonik asit ve CO2 oluşumu azalır

Ciddi sistemik asidoza rağmen idrar pH’ sı 5.8’ in altına düşürülemez,

HCO3 kaybı hiperkloremi ve hipokalemi ile sonuçlanır

Nefrokalsinoz ve nefrolityazis olabilir,

dRTA izole olarak sporadik veya herediter olabileceği gibi, sekonder olarak da ortaya çıkabilir,

Distal RTA (Tip I) Nedenleri

  1. Primer
  • Sporadik
  • Herediter
  1. Sekonder

-İnterstisyel nefrit

  • Obstrüktif üropati
  • Vezikoüreteral reflü (VUR)
  • Piyelonefrit
  • Transplant rejeksiyonu
  • Orak hücre nefropatisi
  • Ehler-Danlos sendromu
  • Lupus nefriti
  • Nefrokalsinozis
  • Medüller sünger böbrek
  • Karaciğer sirozu

-Toksinler yada ilaçlar

  • Amphotericin B
  • Lityum
  • Cisplatin
  • Toluene

Proksimal RTA (Tip II)

Kalıtsal ve akkiz izole formlar nadir olarak görülebilir

Daha çok yaygın tubular disfonksiyonun veya Fanconi sendromunun bir kompenenti olarak bulunur (primer Fanconi, cystinozis, Lowe, Wilson, Dent ..…)

HCO3’ın azalmış proksimal tubuler reabsorpsiyonu,

Normalde filtre olan HCO3 ‘ın % 85 proksimal % 15’ i distal tubulüslerden emilir,

Prk RTA’ da filtre olan HCO3’ ın ancak % 60’ ı Proksimal tubulüsten emilebilir,

Distal tubulüse gelen % 40 HCO3’ın tümü burada emilemez ve % 25 HCO3 kaybı olur,

Kan HCO3 düzeyi 15-18’ e kadar düştüğünde tubulüslere gelen tüm HCO3’ emilebilir ve böylece hastada met asidoz var iken idrar pH’ sı 5.5 altına inebilir,

Hipokalemi,

Nefrokalsinoz nadirdir,

Büyüme geriliği

Proximal RTA (Tip II) Nedenleri

İzole

Sporadik

Kalıtsal

Fanconi sendromu

1) Primer

  1. Prm Sporadik (ot dom, res)
  2. Kalıtsal
  • Sistinozis
  • Lowe sendromu
  • Galaktozemi
  • Tirozinemi
  • Wilson hastalığı
  • Fruktozemi
  • Fanconi Bickel sendromu
  • Mitokondriyal hastalıklar
  • Dent hastalığı (X’e bağlı geçiş gösteren)

2) Sekonder

  • Ağır metal zehirlenmesi
  • Miyadı geçmiş tetrasiklin
  • Gentamisin
  • Siklosporin
  • Takrolimus

FANCONİ SENDROMU

Herediter veya akkiz nedenlere bağlı olarak gelişen, içinde Tip 2 Prk tip RTA’ nın da olduğu generalize tübüler disfonksiyondur.

Fanconi Sendromu Nedenleri

Fanconi sendromu

Generalize aminoasitüri,

Renal glikozüri,

Fosfatüri ve hipofosfatemi

Tubuler proteinüri

Prk RTA,

Hipokalemi

Ürikozüri,

Hipostenüri,

Proteinüri,

Büyüme geriliği,

Vit D’ e rezistans rikets

Cystinosis

Otozomal resesif metabolik bir hastalık,

Birçok dokuda (kemik iliği, lenfoid organlar, böbrek, kornea,fibroblastlar, lökositler) hücre içi lizozomlarda cystin birikiminden kaynaklanıyor

Generalize tubüler disfonksiyon (Aminoasitüri, HCO3 üri, glikozüri, fosfatüri)

Poliüri, polidipsi,idrar konsantrasyon defekti,

Büyüme geriliği,

Rikets,

Görme problemleri,

Progressif renal harabiyet

Farklı klinik prezentasyonlar var (infantil, adolosan, adult)

Tablo primer Fanconi sendromuna benzer,

Cysteamin primer tedavi olarak kullanılır.

Lowe sendromu

Okuloserebrorenal sendrom

Nadir X’e bağlı geçiş gösteren metabolik bir hastalık,

Kongenital katarakt, mental retardasyon ve Fanconi sedromu

Bir Fosfataz proteinin kodlayan OCRL1 geninde mutasyon var

Golgi cisimciğindeki vesiküllerin anormal transportua bağlı ?

Böbreklerde nonspesifik tubulointertisyel değişiklikler, BM da kalınlaşma, proksimal tubul mitokondrilerinde değişiklikler var

Generalize tubüler disfonksiyon, Fanconi sendromu

Katarakt

Hipotoni

İlerleyici büyüme geriliği,

Körlük

Progressif renal harabiyet

Karekteristik davranış değişiklikleri

Spesifik tedavisi yok

Tip IV-RTA

Aldosteron eksikliği veya aldosterona rezistansın neden olduğu

hiperkaleminin eşlik ettiği

hiperkloremik metabolik asidozdur.

Tip-4 RTA: Etiyoloji

Konjenital adrenal hiperplazi

Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2

Primer hipoaldosteronizm

Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar)

İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton)

TEDAVİ

Bütün RTA tiplerinde, tedavinin temelini HCO3

replasmanı oluşturur.

Her bir hastanın günlük alkali gereksinimi değişmekle birlikte;

– dRTA’da 2-4mEq/kg/gün dozu gerekli olurken

-pRTA’lı hastalarda ise 5-10 mEq/kg/gün gibi

yüksek miktarda alkali tedavisine gereksinim duyulur.

Bartter Sendromu

Hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz

Bartter sendromu patogenez

Hiperkalsiüri ile birlikte olan hipopotasemik met alkoloz

Kronik loop diüretik kullananlara benzer

Henle çıkan kulpunda Na+, K+ ve Cl- transport defekti var,

Primer defekt Henle kulpunun çıkan bölümünde Cl- reabsorpsiyonunda azalma olmasıdır,

Bu durum distal tubulüse ek bir NaCl yükü getirir ve Na+-K+ değişimi ile fazladan K+ kaybı olur,

Devam eden Na+ ve Cl- kaybı volüm azalmasına bağlı, sürekli RAS uyarır,

Aldosteron Na+’ u tutar K+’ u atar, ve hipo-K ağırlaşır,

Distal tübüllerden H iyonu sekresyonu da artar, met alk ağırlaşır,

Hipokalemi prostoglandin üretimini de arttırır, bu RAS daha da aktive eder,

Jukstaglomerüler aparatusta hipertrofi vardır,

Renin aldosteron ve prostaglandin E artmıştır,

RAS aktivitesine rağmen hipertansiyon olmaz

İdrarda Na+, K+ , Cl- ve Ca++ ekskresyonu fazladır.

Poliüri, dehidratasyon (üriner su ve tuz kaybına bağlı),

Büyüme geriliği,

Kabızlık,

Kas zayıflığı, kramplar, kardopedal spazm,

Hipopotasemi (2.5 mEq/L)

Hipoklormik metabolik asidoz,

İdrar ile fazla K ve Cl  kaybı,

Hiperkalsiüri,

Hiperürisemi,

Nefrokalsinoz,

Tedavide KCl replasmanı yapılmalı,

Bartter Sendromu

nNeonatal bartter (hiperprostoglandin E sendr) Na-K 2 Clorid transporter (NKCC2) veya Luminal K kanalı (ROMK) kodlayan genlerde mutasyon vardır. İnfantil tip Bartter sendromu olarak da bilinir

n

nKlasik Bartter sendromunda bazolateral klor kanalını (CIC-Kb) kodlayan gende mutasyon vardır.

Hiperprostoglandin E2 Sendromu
(neonatal bartter)

Polihidroamnios, prematurite, büyüme geriliği, hiperkalsiuri ve nefrokalsinozis ile karakterizedir.

  • Metabolik alkalozis
  • Hipokalemi
  • Distal tübüllerde akımın artmasına bağlı tuz kaybı gelişir.
  • Hipokalemi prostoglandin sentezini stimule eder kompansatrist olarak renin-aldosteron artışı görülür.

Bartter sendromu bulguları

Tipik olarak çocukluk döneminde tekrarlayan dehidratasyon ataklarıyla kendini gösterir.

Poliüri, dehidratasyon (üriner su ve tuz kaybına bağlı),

Büyüme geriliği,

Kabızlık,

Kas zayıflığı, kramplar, kardopedal spazm,

Hipopotasemi (2.5 mEq/L)

Hipoklormik metabolik alkaloz,

İdrar ile fazla K ve Cl  kaybı,

Hiperkalsiüri,

Hiperürisemi,

Nefrokalsinoz,

Tedavide KCl replasmanı yapılmalı,

Gitelman Sendromu

Distal tübüllerdeki tiazid sensitif Na+,Cl- kotransportunu (Cl kanal kotransportu NCCT) kodlayan gendeki mutasyona bağlı olarak gelişir.

Gitelman Sendromu

Genellikle asemptomatiktir. Biyokimyasal olarak;

nHipokalemik metabolik alkaloz

nHipomagnezemi, hipokalsiüri ile karakterizedir.

  • Bartter ve Gitelman’ın ortak özelliği serumda klor azalmış, İdrarda klor atımı artmıştır (Cl>10 mEq/L).
  • Tanı için kistik fibrozis ve kronik kusmalara bağlı klor kaybı olan ekstrarenal nedenlerin eliminasyonu gereklidır.

Bartter ve Gitelman sendromu farkları

Gitelman sendromu

geç çocukluk

Üriner Ca düşük,Mg yüksek

Serum R-A-PGE seviyeleri normal

Büyüme geriliği belirgin değil

Tedavide PG sent. inh‘ nin yeri yok.

Bartter  sendromu

Neonatal,çocukluk

Üriner Ca yüksek

Serum Renin-Ald-PGE düzeyi yüksek

Büyüme geriliği ön planda

Ted’ de PG sent.inh yararlı.

Tedavi

K+ replasmanı gereklidir (3 mEq/kg/gün veya daha çok).

Bartter sendromunda K+ tutucu diüretikler kullanılabilir (spironolaktan).

Prostoglandin sentez inhibitörleri (2 mg/kg/gün  indometazin, 30 mg/kg/gün ibuprofen)  Bartter sendromunda kullanılır.   .

Gitelman sendromunda hipomagnezemi tedavisi yapılmalıdır. Buda hipokalseminin düzelmesinde etkilidir.

Nefrojenik Diabetes İnsipitus

X’e bağlı geçiş

Vazopresin reseptörünü kodlayan AQP2 geninde mutasyon vardır.

Yenidoğan döneminde poliüri polidipsi, uykusuzluk, rekürren kusmalar ve konstipasyon ile kendini gösterir.

LABORATUVAR

  1. Hipernatremi, plazma ozmolaritesi artmıştır.
  2. İdrar sodyumu düşüktür.
  3. Vazopressin uygulamasıyla idrar konsantrasyonu düzelmez.
  4. Hidroüreteronefroz (renal USG’de)

TEDAVİ

  1. HCTZ (2-4 mg/kg) ile Amilorid kombine edilebilir veya
  2. HCTZ ile İndometazin (2mg/kg) kombine edilebilir.

Bir Cevap Yazın