Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.
GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndir—Açılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
Renal Tubuler hastalıklar
Tanım
Akkiz ve konjenital nedenlere bağlı ortaya çıkan tubüler bozukluklar
Tubüler fonksiyonlar
Renal fonksiyonların yürütülmesinde tubüler absorpsiyon ve sekresyonun önemi fazladır,
Normal bir adultta toplam yaklaşık 6 L kan vardır.
Günde 1870 litre kan (900-1000 L plazma) temizleniyor,
Total kanımız bir gün içinde 300 defa temizlenmiş oluyor,
Süzülen plazmanın % 20 si UF olarak Bowman kapsülüne geçiyor
Günde 180 L tubulüsler içine ultrafiltrat geliyor
Ultrafiltrat tubulusler boyunca oldukça karmaşık taşıma sistemleri ile emilime ve sekresyona uğrar
Ve ancak 180 L ultrafiltratın sadece 1 litresi (% 0.5) idrar olarak atılır.
Tubüler fonksiyonlar
Tubüler fonksiyonlarda zamanla matürasyon görülür (2 yaş sonunda erişkin düzeyine gelir)
Su ve Na tutulması (% 65 prk tub, % 25 Henle, kalanı distal tubulüs ve toplayıcı sistemde),
K tutulması (primer olarak proksimal tubulus),
Fosfat emilimi (prk tubulus),
Ca emilimi (prksimal tub),
İdrar asidifikasyonu (distal tubül),
HCO3 emilimi (proksimal tubül),
İdrar konsantre edilmesi (distal tubül),
Glikoz ve Aminoasit emilimi (proksimal tub)
Tubüler hastalıklar
Renal tubuler asidozis
distal RTA (Tip I)
proksimal RTA (Tip II): izole, generalize
Fanconi sendromu (izole, sekonder)
-Cystinosis
-Lowe sendrome
-galaktozemi
mineralokortikoid eksikliği, Hiperkalemik RTA (Tip IV)
Bartter sendromu
Gitelman sendromu
Nefrojen diabetes insipitus
Renal glikozüri
Hiperkalsiüri
Meduller sponge böbrek
Tubüler hastalılarda genel bulgular
Büyüme geriliği,
Kardeş veya yakın akrabada benzer öykü,
Çok su içme ve fazla miktar idrar yapma, tuzlu yemek tercihi
Açıklanamayan hipertansiyon
Dirençli rikets
Renal taş, nefrokalsinozis
Hiperkalsiüri, normokalsemik
İdrar biyokimyasında değişikliler,
Hiponatremi, hipokalemi,
Metabolik asidoz, metabolik alkaloz
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ
normal glomerüler fonksiyonda
serum anyon GAP normal (12±2)
hiperkloremik metabolik asidoz ile karakterize hastalık
distal RTA (Tip I)
Distal tubulüsten ve toplayıcı kanallardan H+ iyonu sekresyonunda defekt var,
Tubuler lümende karbonik asit ve CO2 oluşumu azalır
Ciddi sistemik asidoza rağmen idrar pH’ sı 5.8’ in altına düşürülemez,
HCO3 kaybı hiperkloremi ve hipokalemi ile sonuçlanır
Nefrokalsinoz ve nefrolityazis olabilir,
dRTA izole olarak sporadik veya herediter olabileceği gibi, sekonder olarak da ortaya çıkabilir,
Distal RTA (Tip I) Nedenleri
- Primer
- Sporadik
- Herediter
- Sekonder
-İnterstisyel nefrit
- Obstrüktif üropati
- Vezikoüreteral reflü (VUR)
- Piyelonefrit
- Transplant rejeksiyonu
- Orak hücre nefropatisi
- Ehler-Danlos sendromu
- Lupus nefriti
- Nefrokalsinozis
- Medüller sünger böbrek
- Karaciğer sirozu
-Toksinler yada ilaçlar
- Amphotericin B
- Lityum
- Cisplatin
- Toluene
Proksimal RTA (Tip II)
Kalıtsal ve akkiz izole formlar nadir olarak görülebilir
Daha çok yaygın tubular disfonksiyonun veya Fanconi sendromunun bir kompenenti olarak bulunur (primer Fanconi, cystinozis, Lowe, Wilson, Dent ..…)
HCO3’ın azalmış proksimal tubuler reabsorpsiyonu,
Normalde filtre olan HCO3 ‘ın % 85 proksimal % 15’ i distal tubulüslerden emilir,
Prk RTA’ da filtre olan HCO3’ ın ancak % 60’ ı Proksimal tubulüsten emilebilir,
Distal tubulüse gelen % 40 HCO3’ın tümü burada emilemez ve % 25 HCO3 kaybı olur,
Kan HCO3 düzeyi 15-18’ e kadar düştüğünde tubulüslere gelen tüm HCO3’ emilebilir ve böylece hastada met asidoz var iken idrar pH’ sı 5.5 altına inebilir,
Hipokalemi,
Nefrokalsinoz nadirdir,
Büyüme geriliği
Proximal RTA (Tip II) Nedenleri
İzole
Sporadik
Kalıtsal
Fanconi sendromu
1) Primer
- Prm Sporadik (ot dom, res)
- Kalıtsal
- Sistinozis
- Lowe sendromu
- Galaktozemi
- Tirozinemi
- Wilson hastalığı
- Fruktozemi
- Fanconi Bickel sendromu
- Mitokondriyal hastalıklar
- Dent hastalığı (X’e bağlı geçiş gösteren)
2) Sekonder
- Ağır metal zehirlenmesi
- Miyadı geçmiş tetrasiklin
- Gentamisin
- Siklosporin
- Takrolimus
FANCONİ SENDROMU
Herediter veya akkiz nedenlere bağlı olarak gelişen, içinde Tip 2 Prk tip RTA’ nın da olduğu generalize tübüler disfonksiyondur.
Fanconi Sendromu Nedenleri
Fanconi sendromu
Generalize aminoasitüri,
Renal glikozüri,
Fosfatüri ve hipofosfatemi
Tubuler proteinüri
Prk RTA,
Hipokalemi
Ürikozüri,
Hipostenüri,
Proteinüri,
Büyüme geriliği,
Vit D’ e rezistans rikets
Cystinosis
Otozomal resesif metabolik bir hastalık,
Birçok dokuda (kemik iliği, lenfoid organlar, böbrek, kornea,fibroblastlar, lökositler) hücre içi lizozomlarda cystin birikiminden kaynaklanıyor
Generalize tubüler disfonksiyon (Aminoasitüri, HCO3 üri, glikozüri, fosfatüri)
Poliüri, polidipsi,idrar konsantrasyon defekti,
Büyüme geriliği,
Rikets,
Görme problemleri,
Progressif renal harabiyet
Farklı klinik prezentasyonlar var (infantil, adolosan, adult)
Tablo primer Fanconi sendromuna benzer,
Cysteamin primer tedavi olarak kullanılır.
Lowe sendromu
Okuloserebrorenal sendrom
Nadir X’e bağlı geçiş gösteren metabolik bir hastalık,
Kongenital katarakt, mental retardasyon ve Fanconi sedromu
Bir Fosfataz proteinin kodlayan OCRL1 geninde mutasyon var
Golgi cisimciğindeki vesiküllerin anormal transportua bağlı ?
Böbreklerde nonspesifik tubulointertisyel değişiklikler, BM da kalınlaşma, proksimal tubul mitokondrilerinde değişiklikler var
Generalize tubüler disfonksiyon, Fanconi sendromu
Katarakt
Hipotoni
İlerleyici büyüme geriliği,
Körlük
Progressif renal harabiyet
Karekteristik davranış değişiklikleri
Spesifik tedavisi yok
Tip IV-RTA
Aldosteron eksikliği veya aldosterona rezistansın neden olduğu
hiperkaleminin eşlik ettiği
hiperkloremik metabolik asidozdur.
Tip-4 RTA: Etiyoloji
Konjenital adrenal hiperplazi
Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2
Primer hipoaldosteronizm
Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar)
İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton)
TEDAVİ
Bütün RTA tiplerinde, tedavinin temelini HCO3
replasmanı oluşturur.
Her bir hastanın günlük alkali gereksinimi değişmekle birlikte;
– dRTA’da 2-4mEq/kg/gün dozu gerekli olurken
-pRTA’lı hastalarda ise 5-10 mEq/kg/gün gibi
yüksek miktarda alkali tedavisine gereksinim duyulur.
Bartter Sendromu
Hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz
Bartter sendromu patogenez
Hiperkalsiüri ile birlikte olan hipopotasemik met alkoloz
Kronik loop diüretik kullananlara benzer
Henle çıkan kulpunda Na+, K+ ve Cl- transport defekti var,
Primer defekt Henle kulpunun çıkan bölümünde Cl- reabsorpsiyonunda azalma olmasıdır,
Bu durum distal tubulüse ek bir NaCl yükü getirir ve Na+-K+ değişimi ile fazladan K+ kaybı olur,
Devam eden Na+ ve Cl- kaybı volüm azalmasına bağlı, sürekli RAS uyarır,
Aldosteron Na+’ u tutar K+’ u atar, ve hipo-K ağırlaşır,
Distal tübüllerden H iyonu sekresyonu da artar, met alk ağırlaşır,
Hipokalemi prostoglandin üretimini de arttırır, bu RAS daha da aktive eder,
Jukstaglomerüler aparatusta hipertrofi vardır,
Renin aldosteron ve prostaglandin E artmıştır,
RAS aktivitesine rağmen hipertansiyon olmaz
İdrarda Na+, K+ , Cl- ve Ca++ ekskresyonu fazladır.
Poliüri, dehidratasyon (üriner su ve tuz kaybına bağlı),
Büyüme geriliği,
Kabızlık,
Kas zayıflığı, kramplar, kardopedal spazm,
Hipopotasemi (2.5 mEq/L)
Hipoklormik metabolik asidoz,
İdrar ile fazla K ve Cl kaybı,
Hiperkalsiüri,
Hiperürisemi,
Nefrokalsinoz,
Tedavide KCl replasmanı yapılmalı,
Bartter Sendromu
nNeonatal bartter (hiperprostoglandin E sendr) Na-K 2 Clorid transporter (NKCC2) veya Luminal K kanalı (ROMK) kodlayan genlerde mutasyon vardır. İnfantil tip Bartter sendromu olarak da bilinir
n
nKlasik Bartter sendromunda bazolateral klor kanalını (CIC-Kb) kodlayan gende mutasyon vardır.
Hiperprostoglandin E2 Sendromu
(neonatal bartter)
Polihidroamnios, prematurite, büyüme geriliği, hiperkalsiuri ve nefrokalsinozis ile karakterizedir.
- Metabolik alkalozis
- Hipokalemi
- Distal tübüllerde akımın artmasına bağlı tuz kaybı gelişir.
- Hipokalemi prostoglandin sentezini stimule eder kompansatrist olarak renin-aldosteron artışı görülür.
Bartter sendromu bulguları
Tipik olarak çocukluk döneminde tekrarlayan dehidratasyon ataklarıyla kendini gösterir.
Poliüri, dehidratasyon (üriner su ve tuz kaybına bağlı),
Büyüme geriliği,
Kabızlık,
Kas zayıflığı, kramplar, kardopedal spazm,
Hipopotasemi (2.5 mEq/L)
Hipoklormik metabolik alkaloz,
İdrar ile fazla K ve Cl kaybı,
Hiperkalsiüri,
Hiperürisemi,
Nefrokalsinoz,
Tedavide KCl replasmanı yapılmalı,
Gitelman Sendromu
Distal tübüllerdeki tiazid sensitif Na+,Cl- kotransportunu (Cl kanal kotransportu NCCT) kodlayan gendeki mutasyona bağlı olarak gelişir.
Gitelman Sendromu
Genellikle asemptomatiktir. Biyokimyasal olarak;
nHipokalemik metabolik alkaloz
nHipomagnezemi, hipokalsiüri ile karakterizedir.
- Bartter ve Gitelman’ın ortak özelliği serumda klor azalmış, İdrarda klor atımı artmıştır (Cl>10 mEq/L).
- Tanı için kistik fibrozis ve kronik kusmalara bağlı klor kaybı olan ekstrarenal nedenlerin eliminasyonu gereklidır.
Bartter ve Gitelman sendromu farkları
Gitelman sendromu
geç çocukluk
Üriner Ca düşük,Mg yüksek
Serum R-A-PGE seviyeleri normal
Büyüme geriliği belirgin değil
Tedavide PG sent. inh‘ nin yeri yok.
Bartter sendromu
Neonatal,çocukluk
Üriner Ca yüksek
Serum Renin-Ald-PGE düzeyi yüksek
Büyüme geriliği ön planda
Ted’ de PG sent.inh yararlı.
Tedavi
K+ replasmanı gereklidir (3 mEq/kg/gün veya daha çok).
Bartter sendromunda K+ tutucu diüretikler kullanılabilir (spironolaktan).
Prostoglandin sentez inhibitörleri (2 mg/kg/gün indometazin, 30 mg/kg/gün ibuprofen) Bartter sendromunda kullanılır. .
Gitelman sendromunda hipomagnezemi tedavisi yapılmalıdır. Buda hipokalseminin düzelmesinde etkilidir.
Nefrojenik Diabetes İnsipitus
X’e bağlı geçiş
Vazopresin reseptörünü kodlayan AQP2 geninde mutasyon vardır.
Yenidoğan döneminde poliüri polidipsi, uykusuzluk, rekürren kusmalar ve konstipasyon ile kendini gösterir.
LABORATUVAR
- Hipernatremi, plazma ozmolaritesi artmıştır.
- İdrar sodyumu düşüktür.
- Vazopressin uygulamasıyla idrar konsantrasyonu düzelmez.
- Hidroüreteronefroz (renal USG’de)
TEDAVİ
- HCTZ (2-4 mg/kg) ile Amilorid kombine edilebilir veya
- HCTZ ile İndometazin (2mg/kg) kombine edilebilir.
