Sistemik Lupus Eritamatozis

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

SİSTEMİK LUPUS ERİTAMATOZİS

Multisitemik inflamasyon

Konak antijenlarine karşı dolaşan antikorlar

Tüm organlar tutulabilir ama en sık cilt, eklem, böbrek, kemik iliği, vasküler sistem ve SSS tutulumu bildirilir

Etiyolojisi

Konjenital C1q, C2 ve C4 eksikliği

Bazı polimorfizmler ( ‘interferon regulatory factor 5 ve protein tyrosine phosphatase N22’)

HLA-B8, HLA-DR2 ve HLA-DR3

Aile bireylerinde sporadik olarak görülür

% 90 kadınlarda

Hormonal faktörler

Östrojene maruziyet sonrası B hücre otoreaktivitesi

Bazı viral ajanlar (EBV)

UV

İlaç ilişkili lupusta, (prokainamid ve hidralazin gibi) lenfositlerin hipometilasyonu nedeni ile lupus benzeri tablo gelişir.

Epidemiyoloji

Prevalansı (1-6/100,000 çocukta) (20-70/100,000 erişkinde).

K/E: 2-5 / 1 puberte öncesi, 9 / 1 postmenapozal döneme kadar, 1/1 daha sonraki yıllarda.

5 yaş öncesi nadir

Medyan tanı yaşı 11-12 yaş.

Olguların yaklaşık %20’si 16 yaş öncesinde tanı alır.

Patoloji

Histolojik bulgular deride (diskoid döküntü) ve böbrekte belirgin

En kötü prognozlu renal tutulum diffüz proliferatif GN (class IV)

“full house” immunglobulin ve kompleman depolanması tipik

Diskoid döküntü için, hiperkeratoz, foliküler plaklanma, dermis-epidermis bağ bölgesinde mononükleer hücre inf

Fotosensitif döküntüden alınan örneğin histopatolojik incelemesi tipik değil fakat etkilenmiş veya etkilenmemiş tüm bölgelerde dermis epidermis bağ arasındaki immun kompleks birikimi tipik ve bu bulguya lupus band testi denilir.

Patogenez

Özellikle nükleik asitlere karşı gelişen otoantikorlar önemlii

Hücre nekrozu veya apoptozu esnasında bu antijenler salınır

Fotosensitivite ve ultraviole teması sonrası artmış hücre nekrozu ve apoptozu

form immune complexes, deposit in glomeruli, and initiate inflammation

leading to glomerulonephritis. However, many individuals with

SLE have circulating antibodies to double-stranded DNA yet do not

have nephritis, suggesting that autoantibodies are not the only pathway

leading to end organ damage in SLE.

Both the innate and adaptive arms of the immune system have been

implicated in the dysregulation of the immune system seen in SLE.

High levels of interferon-α production by plasmacytoid dendritic cells

promote expression of other proinflammatory cytokines and chemokines,

maturation of monocytes into myeloid dendritic cells, promotion

of autoreactive B and T cells, and loss of self-tolerance. Many, but

not all, patients with SLE exhibit this cytokine profile, known as the

type I interferon signature. Other cytokines with increased expression

in SLE include interleukin (IL)-1, IL-2, IL-6, IL-10, IL-12, IL-17,

IL-21, interferon-γ, B-lymphocyte stimulator (BLyS), and anti–tumor

necrosis factor-α.

Both B and T cells demonstrate functional impairments in SLE. In

active SLE, B-cell populations have impaired tolerance and increased

autoreactivity, enhancing B cells’ ability to produce autoantibodies following

exposure to self-antigen. In addition, cytokines such as BLyS

may promote abnormal B-cell number and function. T-cell abnormalities

in SLE include increased numbers of memory T cells and decreased

number and function of T-regulatory cells. SLE T cells display aberrant

signaling and increased autoreactivity. As a result, they are resistant to

attrition by normal apoptosis pathways.

Klinik bulgular

En önemli başlangıç bulguları ateş, yorgunluk , hematolojik anormallikler , artralji ve artrit .

Artrit simetrik poliartrit, tenosinovit görülebilir

Poliartiküler ve sistemik JIA tanısı konmuş olgularda Lupus olabilir.

Böbrekte klinik bulgular nefrotik sendrom ve BY

Ataklar ile seyreden hastalık bulguları

SLE nörolojik tutulumun tanısı zor

Özellikle sadece davranış değişikliği olan grupta

Tanı

American College of Rheumatology (ACR) 1997 Revised Classification Criteria for SLE

ANA pozitif olması mutlaka gerekli olmasada ANA negatif hastalık oldukça nadir

ANA sensitivitesi (%95-99), spesifitesi (~%50).

Anti ds-DNA ve anti-Smith ak spesifitesi (~%98), sensitivitesi (%40-65).

Hipokomplementemi eski sınıflamada yok fakat updated criteria validated by the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) in 2012eklenmiş

Skar bırakmayan alopesi

Ek kutanöz ve nörolojik bulgular ve hemolitik anemi olmasa bile direk coombs testi pozitifliğide yeni sınıflamada eklenmiş

İlaç ilişkili lupus

Bu ilaçlar ya lupusa benzere iyileşebilir bir tablo oluşturur, yada lupusu tetikler

E=K

İlaç asetilasyonunun yavaşlaması

Antihiston ak %100 + (%20 diğer lupusta pozitif)

SLE’de nadir olan hepatit ilaç ilişkilide sık

Anti ds DNA, hipokomplementemi ve nörolojik bulgular daha nadir

İlacı kestikten sonra iyileşme beklenir fakat bu iyileşme bazen yıllar sonra olabilir.

Laboratuar bulguları

ANA %95-99 (+) takipte anlamlı değil (ANA negatifleşmesi beklenmez)

Anti ds DNA hastalık ile korelasyon gösterir has aktivite takibinde kullanılabilir

Anti-Smith ak has aktivite takibinde kullanılamaz

(CH50), C3, ve C4 seviyeleri tedavi ile birlikte yükselir

Hipergamaglobulinemi sık fakat spesifik değil

Yüksek CRP hastalık ile ilişkili değil fakat yeni bir enf bulgusu olabilir, kronik hafif CRP yüksekliği kardiyovasküler risk artışı ile orantılı

Antifosfolipid ak %66 çocukta ve ergende pozitif ve tromboz riskini artırıyor

Antiphospholipid ak varlığı  anticardiolipin antikor, uzamış fosfolipid bağımlı test sonuçalrı (parsiyel thromboplastin zamanı, dilute Russell viper-venom time), ve dolaşan lupus anticoagulant (pt karıştırma testi ile normale dönmez).

Hastada tromboz gelişirse antifosfolipid ak varlığında buna antiphospholipid antikor sendromu denilir

Antiphospholipid antikor sendromu lupusa bağlı veya lupustan bağımsız gelişebilir.

Tedavi

Bireysel planlanır

Güneş ışığından korunma

Hydroxychloroquine (5-7 mg/kg/gün max 400 mg/gün) SLE’li olan tüm hastalara tolere ediyorsa önerilir (döküntü, hafif artrit, SLE ataklarının önlenmesinde, lipid profilinin normale dönmesinde, böbrek hastalığının şiddetinin azaltılmasında etkili. (retinal pigmentasyon ve görme alanı muayenesi her 6-12 ayda bir tekrarlanır)

NSAID artralji ve artrit tedavisinde (hepatik, böbrek ve kardiyovasküler toksisite açısından yakın takip)

Steroid (akut ataklarda iyileşmeyi hızlandırır, tedavinin temelinde var, büyüme geriliği, katarakt ve avasküler nekroz açısından yakın takip)

Şiddetli hastalıkta metilprednizolon 30 mg/kg/gün  3 gün boyunca daha sonra haftalık tekrar veya yüksek doz oral prednisolon (1-2 mg/kg/gün)

Steroidsiz immunsupresif ajanlar: metotreksat, azotiopurin, mikofenalat mofetil, siklofosfamid ve belimumab

Metotreksat, leflunomid ve azotiopurin persistan hafif hastalıkta (artrit, şiddetli kutanöz ve hematolojik tutulumda ve plevral hastalıkta)

İntravenöz veya oral siklofosfamid şiddetli ataklarda

(renal, nörolojik ve kardiyopulmoner hastalıkta), (

yan etkileri sitopeni, enfeksiyon, hemorajik sistit, prematur gonadal yetmezlik, malignansi riskinin artması)

Yeterli hidrasyon hemorajik sistit yan etkisini önler

Löprolid gonadal yetmezlik önlenmesinde kullanılabilir.

Rituksimab SLE tedavisinde kullanılabilir

Belimumab FDA onaylı (BLys’e  (B hücre aktivasyon faktörü) karşı monoklonal ak )

BLyS seviyeleri  SLE ‘de artar, hastalık aktivitesi ile ilişkili

Belimumab hastalık atak  sayısını azaltır.

Yan etkileri ateş, kusma ve ishal

Proliferatif lupusta

The Childhood Arthritis Rheumatology Research Alliance konsensus raporunda 6  ay boyunca siklofosfamid  veya mikofenolat mofetil ile standardize edilmiş glukokortikoid tedavis önermekte, yanıt yoksa bir diğer ajan tercih edilebilir.

İdame tedavisi için mikofenolat mofetil, 3 ayda bir siklofosfamid veya azotioprin i 12 ay boyunca kullanılmasını önermektedir.

SLE’li olgularda ateroskleroz riski arttığı için, kolesterol seviyesi takibi, sigara durumu, vücut kitle indeksi takibi, kan basıncı takibi önemlidir.

Puberte dönemindeki hastalarda artmış CRP düzeylerinde statin önerilmektedir

Kalsiyum vitamin D desteği (osteoporozu önlemek için)

Rutin aşılama, yıllık influenza aşısı ve 23 valanlı pnömokok aşısı önerilmektedir

Ciddi enf açısından yakın takip

Gebelik planlayanların yakın takibi (gebelik hastalığı agreve edebilir) (teratojen ilaçlar kullanılmaktadır.)

Antifosfolipid ak sendromu için uzun dönem antikoagulasyon tedavisi trombotik olayları ekarte eder.

Komplikasyonları

Neonatal lupus

Yenidoğan döneminin nadir romatolojik hastalığı

Yüzde karakteristik annüler veya maküler döküntü(özellikle periorbital alanda), gövdede ve kafada

Hayatın ilk 6 haftasında güneş ışığına maruziyet sonrası döküntüler başlar ve 3-4 ay sürer.

Hastalarda sitopeni, hepatit ve konjenital kalp blokları olabilir.

İleti defektleri olabilir (PR uzamasından tam kalp bloğuna kadar)

Kardiyomyopati olabilir.

Kalp bloğu dışındaki tüm kardiyolojik bulgular reverzibldır

Maternal anti Ro ve anti La akları ile ilişkilidir. (ıg G tipinde ve pasif difüzyon ile bebeğe geçer)

Dexametazone veya betametazone, intravenöz immunglobulin, plazmaferez, hidroksiklorokin ve terbutalin  (steroidler ile kombine edilerek) gebelere verildiğinde hidrops fetalis ve kalp blokları önelenebilir

Hidroksiklorokin kalp bloklarını endozomlarda asitlenme değişiklikleri ve Toll benzeri reseptörler ile etkileşim  ile sağlar

Kortikosteroidler hidropsu önler

Önemli kalp blokları pace takılarak, IVIG tedavisi ve steroidler ile düzeltilebilir.

Ciddi kardiyonmyopati için kalp transplantasyonu gerekebilir.

Döküntüler için topikal steroidler kullanılabilir.

Bir Cevap Yazın