Sistemik Sklerozis

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

SİSTEMİK SKLEROZİS Skleroderma = sert deri

TANIM

Sistemik skleroz, Ciltte ve iç organlarda küçük arterlerin çevresinde ve konnektif dokuda irreversibl ekstrasellüler matriks-kollagen birikimi sonucunda periferik ve visseral mikro-sirkülasyon bozuklukları ile karakterize, sebebi bilinmeyen sistemik bir bağ dokusu hastalığıdır.

Patolojik olarak kollojenöz ( Kollojen Tip I, III, V ve VI ) ve non-kollojenöz extrasellüler matrix proteinlerinin ( Fibronektin, Proteoglikanlar, Tenascin ) aşırı depolanması söz konusudur

İç organ tutulumu olmayan ve sadece cilde lokalize sklerodermaya LOKALİZE SKLERODERMA (Morfea, lineer Scl), damar hasarı ve visseral tutulum yapan tipine SİSTEMİK SKLEROZ (SSc) denir.

Epidemiyoloji

Prevelansı: 10-20/100.000

Hastalıgın genel mortalitesi: %39-65.

K/E:4/1

Yaş: 30-50

Sistemik Skleroz’un klasifikasyonu

I.Preskleroderma

Raynaud fenomeni, Sklerodermaya özgü otoantikorlar bulunması (anti-Scl70, anti-sentromer), Tırnak yatağı kapiller örneğinin anormal olması

  1. Diffüz kutanöz skleroderma

Proksimal, distal ekstremite, yüz ve gövdede cilt kalınlasması

III. Limitli kutanöz skleroderma

Diz ve dirsek distali ile sınırlı cilt tutulumu, yüz ve boyun tutulumu

  1. Sine skleroderma

Klinik olarak belirlenebilir cilt lezyonu olmaksızın karakteristik iç organ tutulumları, vasküler ve serolojik anormalliklerin varlıgı

  1. Overlap

SLE, PM/DM ve RA ile herhangi bir kombinasyonda birliktelik (mixed connective tissue disease, lupoderma, sclerdermatomyositis)

  1. Çeşitli çevresel etkenlerle oluşan skleroderma

Etyopatogenez

1-  Vasküler değişiklikler

2-   İmmün sistem aktivasyonu

3-   Fibroblast  aktivasyonu

Etiyopatogenez

Tam olarak bilinmiyor

Etiyolojik olarak silika, organik solventler, vinil klorid ve ilaçlar gibi çevresel faktörler kadar, konagın immünogenetik yapısı da sklerodermaya yatkınlıkta önemli bir belirleyicidir.

Otoimmünite: hasta serumlarında genis bir antijen spektrumuna karsı gelisen otoantikorın varlıgı, erken cilt lezyonlarında yogun mononükleer hücre, özellikle T hücre infiltrasyonunun olması, Çakışma sendromları içerisinde yer alması

Patogenez

Skleroderma patogenezinde, temel olay; endotel üzerinde gelisen immünolojik olaylar dizisinin; endotelial aktivasyon ve/veya hasarı takiben, fibroblast aktivasyonu ile fibrozise yol açmasıdır

Bu hücrelerden kaynaklanan IL-1, IL-4, PDGF ve TGF fibroblast proliferasyonunu ve kollajen biyosentesini uyarırken, İnterferonlar, kollajen sentezini güçlü bir sekilde baskılar

VASKULER: SSk’da erken dönemde; polimorfonükleer lökositler, T hücreler, B hücreler ve monositlerden olusan arterioler ve kapiller perivaskülit gözlenir. Endotelyal  hücrelere karşı otoantikor tespit edilebilir.

Sistemik sklerozun alt grupları ve özellikleri

Yaygın cilt tutulumlu SSc

Deri, GI sistem, akciğer, böbrek, kalp, çizgili kas tutulumu ön planda

Cilt değişikliklerinin (ödem-sertleşme), Raynaud fenomeni ile aynı zamanda veya Raynaud fenomeninin başlamasını takip eden 1-2 yıl içinde ortaya çıkar.

Cilt tutulumu ekstremitelerde ve gövdede vardır.

İnterstisiyel akciğer hastalığı, oligürik böbrek yetersizliği, özafagus dismotilitesi ile diffüz gastrointestinal ve miyokard tutulumu erken ve sık görülür.

Vakaların %30’inde Anti-Topoizomeraz-1  (anti-Scl-70) pozitifliği vardır.

Tırnak yatagı kapiller dilatasyon ve kapiller hasar

Sistemik sklerozun alt grupları ve özellikleri

Sınırlı cilt tutulumlu SSc

*  Raynaud fenomeni yıllarca (>10 ) tek belirtidir.

  • Cilt değişiklikleri sadece akral bölgelerdedir. (yüz, boyun, ön kol ve ayak)
  • Pulmoner hipertansiyon, cilt kalsifikasyonları, telenjiektaziler ve gastrointestinal tutulum geç dönemdedir.
  • Vakaların %70-80’ında anti-sentromer antikorları pozitifdir.

Genellikle kapiller ”drop-out” olmaksızın dilate kapiller ”loop”lar

Prognoz daha iyi

Skleroderma

Yüzde telanjiektazik maküller

Deride kalsiyum birikimi oluşur        bu problemleri tanımlamak için…

CREST-P sendromu

C  ⃗⃗  kalsinozis

R  ⃗⃗  Raynaud sendromu

E  ⃗⃗ ösofagial dismotilite

S  ⃗⃗  sklerodaktili

T  ⃗⃗  telenjektazi

P  –pulmoner HT

Sistemik sklerozun alt grupları ve özellikleri

Sistemik sklerozis sine skleroderma

  • Raynaud fenomeni her vakada bulunmaz
  • Cilt tutulumu yoktur
  • Akciğer fibrozu, skleroderma renal krizi, kalp veya GİS tutulumu başlangıç tablosunu oluşturur.
  • ANA (Anti-Scl-70, anti-sentromer) pozitif bulunabilir.

Localize SSk
Morphea (YAMA)

Morphea

Deri

Esas belirtileri deridedir:

Başlangıçta ödem görülebilir. (ödematöz)

Deri kalınlaşmış ve sertleşmiştir. (İndüratif)

Yer yer atrofi ile birlikte hipo- / hiper- pigmentasyon ve telenjiektazi ( POİKİLODERMA ) görülür (atrofi)

Kıllar kaybolmuştur, parsiyel alopesi gözlenebilir.

Deri

Pençe Eli (Sklerodaktili), Fare Yüzü denilen sklerotik parlak yüz görünümü

Daha küçük, pürüzsüz parlak deri tarafından kapatılan burun

Gergin yanaklar

Dar dudaklar

Açılması kısıtlı ağız

Ağız çevresinde radial kırışıklıklar

Göz kapaklarının mobilitesinde azalma

Deri altlarında kalsiyum depozitleri ( Calcinosis Cutis )

Erken ödemli dönem
non-pitting ödem

CiltteTutulum yerleri

Eller-Ayaklar

Kollar-Bacaklar

Yüz-Boyun

Sırt-Göğüs

Dudaklar incelir ve zamanla etrafında radiyal çizgilenmeler oluşur.

flexion contractures

Iskemik ülserler

Kalsinozis

Scleroderma

Sistemik Skleroz’da Diğer Klinik Bulgular

Kas-iskelet Sistemi Bulguları (Artralji-Artrit- miyozit-miyopati) (simetrik non eroziv poliartralji).

Gastointestinal Sistem Bulguları: (%90)  (Özefagusda dismotilite,disfaji GÖR, Gastrik retansiyon, İB ve kolon tutulumu-Diare,bakteriyel overgrowth malabsorbsiyon, kabızlık)

Kardiak Bulgular (miyokardiyal fibrozis, Miyokardit,perikardit)

Diğer Sistem Bulguları (PBS,Otoimmün tiroidit)

Klinik

Renal

Difüz tipte en çok korkulan komplikasyon.

Hızla başlayan HT ve böbrek yetmezliği (“skleroderma renal kriz”):

ACE inh öncesinde hayatta kalma <%10 idi

Küçük arterlerde karakteristik intimal proliferatif lezyon mevcut

Klinik

Pulmoner sistem

Tutulum sık

Interstisyel akciğer hast: yavaş gelişir, irreversibl olabilir, erken dönem tedaviye cevap verebilir

Pulmoner HT

Plörezi

Daha az: bronşiektazi ve pnömotoraks

Raynaud fenomeni

En önemli bulgu

Solukluk

Hissizlik

Siyanoz

Eritem

Ağrı

El parmaklarına özgü değil                 – Kulaklar                     – Burun       – Ayak parmakları            – Dil

RAYNAUD FENOMENİ

Klasik olarak üç fazı vardır

  1. Faz

Parmaklarda soğukluk ve hissizlik ile birlikte beyazlaşma  

RAYNAUD FENOMENİ

  1. Faz

  Siyanoz oluşur.

RAYNAUD FENOMENİ

  3.Faz

  Yanma ve sızı ile birlikte kızarıklık görülür

Raynaud fenomeninin görüldüğü hastalıklar  

I-Vazospazm yapan durumlar:

1- İdiopatik Raynaud fenomeni (Raynaud hastalığı)

2- İlaçlar (Ergot alkaloidleri, Metiserjit, b-blokerler)

3- Feokromasitoma

4- Karsinoid sendrom

5- Diğerleri  (Migren, Varyant angina)

Raynaud fenomeninin görüldüğü hastalıklar

II- Yapısal sebepler:

a- Büyük ve orta çaplı arterler;

1- Torasik autlet (çıkım) sendromu    2- Takayasu arteriti  3- Ateroskleroz

b- Küçük boy arterler ve arteriyoller  1- Vibrasyon hastalığı    2- Arteriyoskleroz ve Burger hastalığı  3- Polivinil klorür hastalığı    4- Kemoterapi (Bleomisin, vinblastin)  5- SSc, MKDH, SLE, RA, Polimiyozit

Raynaud fenomeninin görüldüğü hastalıklar

III- Hiperviskozite ile ilgili durumlar  a- Kriyoglobulinemi

b- Kriyofibrinojenemi

c-Paraproteinemiler ve hiperviskozite sendr.

d-Soğuk aglutininler

e-Polisitemiler

ACR Sistemik Skleroz Sınıflandırma Kriterleri

I.Majör Kriter

Proksimal Skleroderma: Parmaklarda ve MKF / MTF eklemlerin proksimalinde ciltte simetrik kalınlasma, sertlesme ve indurasyon bulunmasıdır. Bu degisiklikler ekstremitelerin tümünü, yüz, boyun ve gövdeyi etkileyebilir.

II.Minör Kriterler

1.Sklerodaktili

  1. Digital pitting skar ya da pulpa atrofisi
  2. Bibaziller pulmoner fibrozis

1 major veya 2 minor kriter

Laboratuar

Anemi

ESH yüksek

RF pozitif olabilir

Gamaglobülin artışı

ANA:%90-95, NÜKLEOLAR

Antisentromer ve Anti-Scl-70 (anti-topoizomeraz 1-DNA topoizomeraz I’e karşı)

Anti-topoizomeraz 1, SSc’ya spesifiktir ve pozitif olan hastaların 2/3’ünde diffüz cilt tutulumu ve intersitisyel akciger hastalıgı bulunmaktadır.

Antisentromer antikoru primer olarak limitli cilt tutulumu olan hastalarda bulunur.

Laboratuar

Nükleolar boyanma örnegi gösteren antijenler; Th RNP, fibrillarin (U3 RNP) ve PM-Scl’dir. Anti Th RNP relatif olarak limitli forma spesifiktir.

Anti-fibrillarin antikor: kas-iskelet sistemi bulguları ve pulmoner hipertansiyon ile iliskilidir.

PM-Scl iskelet kası tutulumu olan hasta gruplarına spesifiktir.

RNA polimeraz kompleks enzimlerine (RNA-P I,II, III) karsı antikorlar: diffüz cilt tutulumu, daha yogun cilt kalınlasması ve renal tutulumla iliskilidir

Diğer

SFT

EKG

Renal Fonksiyon Testleri

GİS motilite çalışmaları

Tedavi

Küretaif tedavi yok

Fizyoterapi ( Eksersizler, konnektif doku masajları, su altında masajlar, parafin banyosu,

Sistemik Tedavi

Antiinflamatuar Tedavi

Glukokortikoidler Artrit, serözitte düşük doz, miyokardit ve miyozitte yüksek doz .Aktif intersitisiyel Ac hast.: iv metilprednizolon kullanılabilir

Sitostatikler ( AZT, Siklofosfamid, CyA, MTX )

Antifibrinolitik Tedavi

gama -IFN

D-Penisillamin

Kolşisin

İmatinib:  TGF-β ve PDGF yolağını selektif inhibe  eden tirozin kinaz inhibitörüdür.

Raynaud fenomeni tedavisi

Soğuktan korunma

Pentoksifilin

Dekstranlar

Aspirin

Alfa 1 adrenerjik blokerler

Kalsiyum Antagonistleri (Nipedipin )

ACE inhibitörleri

Prostaglandinler ( PGI2)

Fosfodiesteraz inh (Sildenafil) Fosfodiesteraz(PDE) cGMP’de azalmaya yol açıp, vasokonstriksiyona ve düz kas proliferasyonuna yol açar

Endotelin reseptör antagonistleri (Bosentan) Endotelin potent bir vazokonstriktördür

Sempatektomi

Tedavi

Semptomatik :

Özafagus tutulumunda antiasitler, PPI

Böbrek tutulumunda ACE İnhibitörleri        (Captopril)

Antibiotikler: GIS

Prognoz :

Kötü prognoz

Hastalığın ileri yaşlarda başlaması

Gövdenin tutulması

Kalp, Böbrek ve AC tutulumu

Bir Cevap Yazın