Sjögren Sendromu

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

SJÖGREN SENDROMU

SS: TANIM

Özellikle göz yaşı ve tükrük olmak üzere,

Egzokrin bezlerin lenfositik infilt. ile karakterize,

Kronik inflamatuvar bir hastalık

SS; Primer ve sekonder olabilir

SEKONDER SS

Romatoid artrit

Sistemik lupus eritematozus

Skleroderma

Miks konnektif doku hastalığı

Primer bilier siroz

Polimiyozit/Dermatomiyozit

Vaskülit

Tiroidit

Kronik aktif hepatit

Miks kriyoglobulinemi

SS: PREVALANS

Sikka semptomları özellikle yaşlılarda sık

Yaklaşık %35’i göz kuruluğu ve %38’i ağız kuruluğu

Genel populasyonda: – keratokonjonktivitis sikka %3,5        – ağız kuruluğu sıklığı %3,8

SS; %1, RA li hastaların %10-15’de

K/E: 9/1

40-60 yaş

SS: PATOLOJİ

Temel patolojik bulgu: Lenfositik infiltrasyon (% 75 T, lenfosit (T-helper), % 10’u B hücresi, plazma h. (+)

Duktusların çevresinden başlar

Tüm lobule yayılan fokal lenfosit kümeleri oluşur

Bazı lobuller infilt. ile tamamıyla zedelenir, yapı korunur

Birlikte tükrük bezi duktus epitelinde hiperplazi oluşur

Bu bezin hacminin artmasına yol açar

SS: PATOGENEZ

SS: PATOGENEZ
Genetik faktörler

SS’li hastaların yakınlarında SS ve diğer BDH sık

Otoantikor pozitif saptanma sıklığı belirgin artar

SS için en önemli genetik marker MHC kompleksi (HLA DR3, B8, DQ-2 ve C4A null gen ile ilişkili)

Genetik faktörler otoantikor yapımı ile ilişkili!

Anti-Ro/Anti-La pozitif hastalar göz önüne alınırsa:

HLA–DR3 sıklığı %60-90 düzeylerine çıkar

SS: PATOGENEZ
Viral etkenler

EBV tükrük bezlerinde yaşamboyu süren latent inf.

EBV T h.lerinde güçlü immün yanıt oluşturma yeteneği

HTLV-1, HİV ve hepatit C SS’a benzer klinik bulgular

SS immünopatogenezinde öngörülen mkz

SS: PATOGENEZ
Sitokinler

Tükrük bezlerinde:

İNFg ve İL-2 ve mRNA’ları  saptanır

İmmünohistolojik boyama ile İNFg:

En çok duktus epitelinde

HLA-DR ekspresyonu ile ilişkili

Spesifik T lenf cevabına neden olur

SS: PATOGENEZ
Otoantikorlar

En sık gözlenen antikorlar ANA, RF, Anti-Ro, Anti-La

Asetilkolin reseptörlerine karşı da ab’lar bulunmuş

Direkt tükrük bezine karşı ab (anti salivary gland ab)

Anti-Ro: %70-90 (SLE’da %35-50 pozitif)

Anti-La: %50 pozitif

SS: PATOGENEZ
Otoantikorlar

Neonatal L. çocukların annelerinde anti-Ro/La %80-90

Gebeliğin 18-24 hf. fötal kalp çok miktarda Ro ve La ag.

İgG yapısındaki anti-Ro/La  plasentayı geçer

Fötal kalp ileti sistemini bağlar ve kalp bloğu oluşturur

SS: KLİNİK

Klinik bulgular:

Egzokrin bez tutulumu

Non-egzokrin organ tutulumu

Egzokrin bez tutulumu %100’ e yakın

%25 vakada ciddi iç organ tutulumu

%2,5 monoklonal B lenfosit hastalığı (NHL)

SS: KLİNİK
Sık klinik yakınmalar

Ağız ve göz kuruluğu ile karakterize sikka kompleksi

Parotis bezlerinde şişme

Alt ekstremitelerde purpura

Periferik nöropati ve kranial sinir tutulumu (gen. V)

SS: KLİNİK
Egzokrin bez tutulumu

Keratokonkonjonktivitis sikka, ( göz kuruluğu),

Kserostomia (ağız kuruluğu ve parotis bezinde şişlik)

Üst solunum yolu egzokrin bezlerinin tutulumu

Deri tutulumu (kserozis)

Nazal ve vajinal kuruluk

SS: KLİNİK
Keratokonkonjonktivitis sikka

Göz yaşının aköz komponenti azalır

İlk yakınma sıklıkla yıllar öncesine dayanır

Semptomların şiddeti değişken

Yakınmalar akşam saatlerinde daha rahatsız edici

Gözlerinde kum veya çöp varmış hissi

İrritasyon, kaşıntı, fotofobi

SS: KLİNİK
Keratokonkonjonktivitis sikka

Bulbar konjonktival damarlarda                        dilatasyon

Mukus filamentler

Konjonktiva ve korneada zedelenmiş alanlar

Shirmer testi ile göz yaşı yapımında azalma

Rose Bengal veya fluorescein ile konjonktiva veya korneada noktasal zedelenme

SS: KLİNİK
Kserostomi

Ağız kuruluğu öz. yaşlılarda sık, subjektif bulgu

Disfaji

Yiyeceklerin yanak mukozasına yapışması

Takma dişlerde sorun yaşanması

Yiyeceklerin tadında değişme

Kuru gıdaların yutulmasında zorluk

Uzun süre konuşmada zorlanma

SS: KLİNİK
Kserostomi komplikasyonları

% 60 diş çürükleri

%30-70’de oral kandidiazis

Oral ağrı, yanma ve baharatlı yiyeceklere intolerans

Çok miktarda su, gece sık idrar ve uyku problemi

Asidin temizlenmesi ve tükrük tampon etkisinde bzk

Kronik özofajit

SS: KLİNİK
Non-egzokrin organ tutulumu

Vaskülit

Akciğer tutulumu

Gastrointestinal ve hepatik tutulum

Periferik ve kraniyal nöropatiler

Santral sinir sistemi tutulumu

Endokrinolojik tutulum

Psikiyatrik bozukluklar

Artralji, artrit, miyalji ve miyozit

Renal tutulum

Lenfoma ve psödolenfoma

SS: KLİNİK
Vaskülit

Alt ekstremitlerde palpable / non-palpable purpura

Gen. otoantikor, kryoglobulin ve RF pozitif olanlarda

Hipergamaglobülinemik purpura

Ürtikeryel, dijital ülser, eritema multiforme ve noduler

Histo. üst dermiste küçük damar lökositoklastik vaskü.

SS: KLİNİK
Akciğer tutulumu

İnterstisyel akciğer hastalığı

Sıklıkla asemptomatik seyreder

En erken bulgu öksürük ve egsersiz dispnesinden önce ortaya çıkan bibasiler krepitasyon

SS: KLİNİK
Gastrointestinal ve hepatik tutulum

Disfaji sık ve genellikle tükrük eksikliğine bağlı

Skleroderma benzeri özofagial dismotilite

Bulantı, epigastrik ağrı ve dispepsi diğer sık yakınmalar

Atrofik gastrit, aklorhidri ve pernisiyöz anemi sık

SS ile hepatik anormallikler:

SS: KLİNİK
Periferik nöropatiler

%10 eldiven ve çorap şeklinde PNP ortaya çıkar

Gen. simetrik, sensorimotor ve duyusal tutulum ön planda

SS: KLİNİK
Kraniyel ve otonom nöropatiler

Trigeminal nevralji en sık gözlenen kraniyal nöropati

3, 4, 6 (diplopi), 7 (Bell paralizisi)

8 (nöral sağırlık ve vestibular disfonksiyon)

Otonom nöropati; sempatik ve parasempatik disfonk.

SS: KLİNİK
Santral sinir sistemi tutulumu

SSS tutulumu %20-25

Klinik: -Fokal santral lezyonlardan

-Demans ve MS’i taklit eden klinik tablolara

Beyin ve medulla spinalisin herhangi bir bölümü tutulabilir

SS: KLİNİK
Santral sinir sistemi tutulumu

Fokal lezyonlar:

Motor ve duyu kayıplarına

Epilepsi nöbetlerine

Serebellar sendromlara yol açabilir

Diffüz beyin tutulumu:

Ensefalopati

Aseptik menenjit

Kognitif bzk. açık demansa kadar değişen psikiatrik bulgu

Medulla spinalis tutulumu:

Akut transvers miyelopati

Progresif miyelopati

SS: KLİNİK
Kas iskelet sistemi semptomları
Artropati %50, gen. simetrik, intermitent

El ve diz tutulumu sık, noneroziv, deformasyon (-)

Miyozit %2,5-10, gen. hafif, prox. kas, sinsi seyir

Raynaud fenomeni %30 (+):

SS Klinik

RENAL      *Tubulointerstisiyel Nefrit, Distal tip RTA  *Glomerulonefrit 

    *Mikst Kriyoglobulinemi  *Amiloidozis  *Renal Arter Vasküliti

 

SS: KLİNİK

Lenfoma ve psödolenfoma (33-44 kat artmış risk)

Malign lenfoproliferatif hastalık spektrumu dolaşımda:

İmmunoglobulinlerin

Serbest hafif zincirlerin

Miks monoklonal kryoglobulinlerin

Monoklonal B hücre proliferasyonu ve lenfoma en sık

SS: KLİNİK

Lenfoma ve psödolenfoma

Ekstraglandüler yayılım iki tipte:

Psödolenfoma:

Hücreler pleomorfik, gerçek malignite kriterleri (-)

LAP veya böbrek ve AC gibi organlarda fonk. bzk.

Lenfoma:

Lenfomalar tip ve lokalizasyon bakımından çeşitli

Genellikle ekstranodal low grade NHL tipinde

İmmunositoma

MALT’tan kaynaklı intermediate ve high grade NHL’da

SS: KLİNİK

Klinik

Ekstraglandüler yayılım

Parotis bezlerinde sürekli şişlik

Lokalize veya jeneralize LAP

Hepatosplenomegali

Pulmoner infiltrasyon

Vaskülit

SS-Parotis şişliği

Sjögren’s syndrome: B-cell lymphoma, parotid gland (clinical and photomicrograph )

SS: PROGNOZ
Çoğunluğu normal yaşam sürer

Kötü prognoz:

Lenfoproliferatif hastalıklar

Kriyoglobulinemi

Glomerülonefrit

SS: TANI

Tüm amaçlara uygun tanı kriterleri yok

Tanı:

Subjektif semptomlar

Sekretuvar fonksiyonları ölçen objektif testler

Tükrük bezi histopatolojisi

Otoantikorların kombinasyonu

SS: TANI
Ağız kuruluğu

Gece su içmek için uyanırmısınız?

Kuru gıdaları yutarken çok sık sıvı almak zorundamısınız?

Tükrük yapımının objektif ölçülmesi veya tükrük bezi bx.

Normal tükrük yapımı 3 dakikada 1,5 mL’den daha fazla

SS: TANI
Tükrük bezi biyopsisi

Bx. alt dudağın makroskopik normal, travmatize olmamamış

En az 4 lobul içermeli

Lobul içinde merkezi başlayan fokal lenfosit birikimi

Her 4 mm2 de 50 veya daha fazla lenfosit birikimi= fokus

Bir çok kriterde her 4 mm2 alanda en az bir fokus = tanı

SS: TANI
Göz kuruluğu

Sıksık gözünüzde çöp veya kum varmış hissi olurmu?

En az üç aydır her gün göz kuruluğundan yakınmanız (+)?

Göz kuruluğunun objektif olarak değerlendirilmesi:

Göz yaşının belirli bir zaman diliminde ölçülmesi

Schirmer testi: beş dk. 5 mm’den daha az bir ıslanma pozitif

Göz kuruluğuna bağlı end-organ hasarının gösterilmesi

Rose Bengal testi ile saptanır

Flourescein damlasından sonra ölçülen göz yaşı kırılma zamanı

Schirmer Testi

SS: TANI
Radyolojik teknikler

Tükrük bezi sintigrafisi:

Major tükrük bezlerinin fonk. dinamik görüntülenmesi

Sialografi:

Bir tükrük bezinin statik görüntülenmesi

Ultrasonografi:

Tükrük bezlerinin anatomik değerlendirilmesi

Magnetik rezonans görüntüleme:

Tükrük bezlerinin anatomi ve fizyolojisi değerlendirilir

SS: TANI
Tanı kriterleri

Göz semptomları: Pozitif ³ 1

Üç aydan daha uzun süredir sürekli göz kuruluğu

Gözlerde tekrarlayan kum veya çöp varmış hissi

Günde üç defadan fazla suni göz yaşı kullanma zorunluluğu

Oral semptomlar: Pozitif ³ 1

Üç aydan daha fazla ağız kuruluğu

Erişkin dönemde tekrarlayan veya sürekli parotis bezlerinde şişlik

Kuru gıdaları yutarken su alma ihtiyacı

Göz bulguları: Pozitif ³ 1

Schirmer test (5mm/5dk)

Rose bengal boyası ( ³4 van Bijsterveld skor)

SS: TANI
Tanı kriterleri

Histopatolojik bulgular

Minör tükrük bezi biyopsisinde fokus skoru ³ 1   

Tükrük bezi tutulumu: Pozitif ³ 1

Parotis sintigrafisi

Parotis sialografisi

Uyarılmamış tükrük salgısı (< 1,5 mL/15dk)

Otoantikorlar: Pozitif ³ 1

Anti-Ro/SSA veya Anti-La/SSB

ANA

Romatoid faktör

(4 veya daha fazla kriter olmalı, lenfoma, sarkoid, GVH, AIDS olmamalı

SS: TEDAVİ

SS multisistem hastalık, farklı uzmanlara ihtiyaç duyulur

Tx semp. ciddiyetine, morbidite ve mortalite riskine göre

Semp. kötüleştiren antidepresan, antihistaminik, diüretikantikolinerjik  gibi ilaçlardan kaçınmalı

Klimalı ev ve iş yerleri, merkezi sistem ısıtılan evler

Uçaklar, rüzgarlı bölgeler, toz ve sigara dumanı gibi irritanlar semptomları arttırır

SS: TEDAVİ
Kserostomi

Amaç semp. gidermek ve diş çürükleri, diş eti hast., ağız kokusu, tükrük bezlerinde taş oluşumu, disfaji gibi komp.

Diş macunlarında bulunan deterjanlar irrite edebilir

Ağız kuruluğu olanlar için spesifik diş macunları:

Biotene toothpaste, Laclede Labs, Gardena gibi

Dişlerin arasını da temizleyen özel diş fırçaları

RA dişlerini fırçalayamayan hast. elektrikli diş fırçaları

SS: TEDAVİ
Kserostomi

Mevcut tükrük salınımının uyarılması:

Şekersiz tatlandırıcılar ve sakızlar,

Kurutulmuş meyveler ( şeftali vb)

Pilokarpin: Muskarinik agonist, günde üç kez 5 mg

İnterferon alfa

SS: TEDAVİ
Kserostomi

Oral sekresyonun yerine konulması:

Sık sık su içilmesi veya sadece ağzın çalkalanması

Suni tükrük içeren preperatlar

Bu ürünler hipermelloz veya metilsellüloz içerir

Bu preperatlar sprey (salivart, mouth kote), jel (oral balans) veya solusyon (optimoist) formunda

SS: TEDAVİ
Keratokonjonktivitis sikka

SS’da gözyaşı yapım miktarı ve kalitesi azalır

Aköz kısımda azalma olmuştur

Tx temeli suni göz yaşı damlalarının kullanılması

Seçilmiş vakalarda punktal okluzyon yararlı

SS: TEDAVİ
Ekstraglandüler semptomların tedavisi

SS’da artralji ve miyaljiler:

ilk analjezikler, etkisiz ise NSAİİ

Hidroksiklorokin

Düşük doz kortikosteroid (5mg/gün)

PNP, vaskülit, hem. anemi, renal yetersizlik ve perikardit:

Kortikosteroid

İmmünosüpresifler (AZA, klorambusil, siklofosfamid)

SS: PATOGENEZ
Otoantikorlar

İn vitro anti-Ro, Ro ag. ile kaplı hedefe sitotoksite

Ro ve La ag. nüklear yerleşimli olmalarına karşın hayvan modellerinde hücre yüzeyine ekspresyon (+)

Burada ab. birleştikleri gösterilmiş

Ro ve La ag. hücre yüzeyine ekspresyonu UV ile artar

(fotosensitivite)

SS: KLİNİK

Lenfoma ve psödolenfoma

Lenfoma gelişmesinde ortaya atılan mkz:

B hücrelerinin aşırı stimulasyonu

Apoptoz disregulasyonu

Tümör süpresör p53 geninde yeni mutasyonlar

Hepatit C gibi infeksiyöz ajanlar

Bir Cevap Yazın