Trombositler, Hemostaz ve Koagülasyon

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek için : İndir–Açılan sayfadan indirebilirsiniz–

Önizleme ;

 

n
TROMBOSİTLER
HEMOSTAZ ve KOAGÜLASYON
nDolaşım sistemi
1.Besin maddeleri ve atık maddeler için  taşıyıcı görev yapan KAN
2.Kanın içerisinde dolaştığı DAMARLAR
3.Pompa işlevi gören KALP
n
nKanın Fonksiyonları
nTransport
n02 ve C02, besin maddeleri, hormonlar, metabolizma ürünlerinin taşınması
nDüzenleme:
nOsmotik denge, vücut sıcaklığı ve asit-baz dengesinin düzenlenmesi
nKoruma:
n  Kanın pıhtılaşması, immune sistem
n
n
nKanın bölümleri
nKanın Şekilli Elemanları
nKırmızı Kan Hücreleri (alyuvarlar, eritrositler)
nBeyaz Kan Hücreleri (akyuvarlar, lökositler)
nGranüler Lökositler
nNötrofiller
nEosinofiller
nBazofiller
nAgranüler Lökositler
nLenfositler = T hüc., B hüc, and natural killer (doğal katil) hüc.
nMonositler
nPlateletler (trombositler)
n
n
nTrombositler (plateletler) 2-4m çapında, çekirdeksiz, granüllü hücrelerdir.
nKemik iliğinde yapılan megakaryositlerden oluşurlar.
nperiferik kandaki normal konsantrasyonu 150.000-400.000/mm3 kadardır.
nTrombosit sayısının normalden az olmasına (<150 000) trombositopeni, fazla olmasına ise (>400 000) trombositoz adı verilir.
n
nTrombositler-2
nTüm trombositlerin yaklaşık 1/3 dalak kırmızı pulpasında bulunur.
n
nİntravasküler ortamda trombositlerin yarı ömrü 8-10 gündür. Yıkım çoğunlukla dalakta olur.
n
nTrombosit membranlarında kollajene, damar Von Willebrand faktörüne ve fibrinojene ait reseptörler bulunur.
n
n
nTrombositlerin özellikleri
nTrombosit Yapımı
n
nHEMOSTAZ MEKANİZMALARI
n
n
n1-Vasküler spazm,
nSinirsel refleksler (komşu dokuda ağrı ve diğer impulslara cevap ile mg.)
nMiyojenik refleksler (lokal aksiyon potansiyellerinin yayılımı ile mg.)
nEndotelinlerin (ET1,ET2,ET3 ve VİP) etkisi  (NO’in tersi etkilerdir) :
nDirekt Vk etki
nRenin salınımı,
nAldosteron salınımı
nKatekolamın salınımı (A, NA),
nANF (atriyal natriüretik faktör) salınımı,
nKalp üzerine (+) inotropik etki
n2-Geçici hemostatik plağın (trombosit tıkacı) oluşumu sırasıyla
nDamar zedelenmesi ve vasküler spazm,
nvWF serbestleşmesi ve endotele yapışması,
nTrombositlerin kollajenle teması ve vWF aracılığıyla gelişen agregasyon,
nTrombositlerin degranülasyonu ve trombosit içeriğinin ortama salınması
nTbx A2, serotoninin vk etkisinin ortaya çıkması,
nTbx A2, ile ADP’nin fibrinojen varlığında daha fazla trombosit agregasyonunu sağlaması,
nGeçici hemostatik plak (trombosit tıkacı) oluşumu. Küçük damarlarda tıkaç yeterlidir.
n
n
nvon Willebrand faktör (vWF)
nPıhtılaşma faktörlerinden FVIII’in bir komponentidir.
nFVIII plazmada vWF ile bağlı olarak dolaşır.
nEndotelde ve trombositlerde sentezlenir.
nVazoaktif uyarı ve endotel hasarı endotelden vWF serbestleşmesine yol açar.
nvWF endoteldeki hasarlı yere yapışır. Daha sonra trombositleri ve fibrinojeni bağlar.
nvWF hastalığında FVIII eksikliği de sıklıkla beraber bulunur. (“vWF Hastalığı”)
nSadece FVIII eksikliğine Hemofili A hastalığı denir.
nHer iki hastalık da  herediter geçişli, pıhtılaşma bozukluğu vardır.
n3-KANIN PIHTILAŞMASI (KOAGULASYON)
nPıhtılaşma reaksiyonu, plazmada çözünür bir plazma proteini olan fibrinojeninin çözünmez hale (fibrin) dönüşmesidir.
n
nPıhtılaşma faktörleri bir seri farklı plazma proteinleridirler (özellikle b-globulinler).
n
nTrombositler pıhtılaşmada en önemli faktördürler.
n
nDamar çeperinde harabiyet ağırsa 15-20 saniye içinde, hafifse 1-2 dakika içinde pıhtılaşma başlar.
n
nZedelenme çok geniş değilse, yırtılmadan 3-6 dk. sonra pıhtı ile kapanır. 30 dk.- 1 saat sonra pıhtı büzüşür (retraksiyon), bu damarı daha fazla kapatır.
n
nPıhtı oluştuktan sonra,
nFibroblastlarla istila edilerek 7-10 günde bağ dokusuna dönüşür,
nYa da eriyebilir.
n
nKanda ve dokularda pıhtılaşmayı etkileyen 40’dan fazla madde vardır.
n
nKoagulasyonu hızlandıran maddelere prokoagulanlar, inhibe edenlere ise antikoagulanlar denir.
n
nPıhtılaşma bu iki grup arasındaki dengeye bağlıdır.
n
nNormalde antikoagulanlar baskındır, damar zedelendiğinde prokoagulanların aktivitesi daha baskın olur.
nKandaki pıhtılaşma faktörleri
Pıhtılaşma Faktörleri  Eş anlamlıları 
nF I  Fibrinojen
nF II   Protrombin
nF III   Doku tromboplastini
nF IV  Ca++
nF V  Proakselerin, Labil faktör
nF VII  Prokonvertin, Stabil faktör.
nF VIII (+vWF)  Anti-hemofilik faktör, AHF-A
nFIX   tromboplastin komponenti,AHF-B
nF X  Stuart  faktör.
nF XI  Plazma tromboplastini-AHF-C
nF XII  Hageman faktörü
nF XIII  Fibrin stabilize eden faktör.
nPrekallikrein  Fletcher faktör
nHMWK   Yüksek mol. ağırlıklı kininojen
nvWF  Von Willebrand faktörü (FVIII                komponenti)
nProtein S ve Protein C
n
n3-Kan pıhtılaşması 3 aşamada gerçekleşir
nPıhtılaşmada ortak yol
nYırtılan damar yada bizzat kandaki hasara cevap    olarak protrombin aktivatörü oluşur.
n
nProtrombin aktivatörü, protrombinin trombine   çevrilmesini aktive eder.
n
nTrombin bir enzim gibi etki yaparak fibrinojeni   (içinde trombositleri, kan hücrelerini ve plazmayı   da tutan) fibrin ağlarına çevirip pıhtıyı oluşturur.
n
n
Protrombin aktivatörü başlıca 2 yolla oluşabilir:
n
  1. Damar çeperi yada etrafındaki dokunun zedelenmesiyle başlayan ekstrensek yol,
  2. Kanın kendi içinde başlayan intrensek yol.
n
nEkstrensek mekanizma
1.Doku tromboplastininin (doku faktörü=FIII) serbestlenmesi
2.X. Faktörün aktivasyonu: Doku tromboplastini VII. faktörle birlikte hücre membranı fosfolipidlerinin ve Ca varlığında inaktif FX dan aktive edilmiş FX oluşumunu sağlar.
3.Protrombin aktivatörünün oluşumu: Aktive FX derhal, fosfolipid , FV  ve Ca ile, protrombin aktivatörü adı verilen bir kompleks yapar.
n
nİntrensek Mekanizma
nKanın cam gibi (-) yüklü yüzeylerle veya subendoteliyal kollajenle ile karşılaşmasıyla başlayan intrensek yol 5 aşamada gerçekleşir.
  1. Kanın kollajenle yada cam gibi yüzeylerle teması inaktif FXII’yi “aktif faktör XII” denen proteolitik bir enzime dönüştürür.
  2. Aktif FXII, FXI’i aktive eder. Bu reaksiyon için HMW kininojen‘e gerek vardır ve prekallikrein bu reaksiyonu hızlandırıcı rol oynar.
  3. Aktif FXI, FIX’u aktive eder.
  4. Aktif FIX, FVIII ve trombosit fosfolipidleriyle birlikte Ca varlığında FX’u aktive eder.
  5. Aktif FX, FV ve trombosit fosfolipidi (veya doku fosfolipidi) ile birleşerek protrombin aktivatörünü oluşturur.
n
nFibrinojenin, fibrine dönüşümü
nKan pıhtılaşmasında hız sınırlayıcı faktör; protrombin aktivatörünün oluşumudur. Bundan sonra 10-15 saniye içinde fibrinojen moleküllerinin polimerizasyonu ile fibrin iplikleri oluşur.
nBir dakika içinde fibrin stabilize edici faktörün etkisiyle, fibrin monomer molekülleri arasında daha sıkı kovalan bağlar oluşur, fibrin monomerleri çok dayanıklı duruma gelir.
nFibrin stabilize edici faktör, az miktarda plazma globulinleri arasında bulunduğu gibi, pıhtı içinde tutulan trombositlerden de serbestlenir.
nBu faktörün, fibrin liflerini etkilemeden önce aktive edilmesi gerekir. Fibrin yapımına neden olan trombin, fibrin stabilize eden faktörü de aktive eder.
nFibrinojen
nKaraciğerde yapılır ve bu nedenle karaciğer hastalıklarında konsantrasyonu azalır.
n
nBüyük molekül ağırlığından dolayı normalde çok az fibrinojen interstisyel aralığa sızar. İnterstisyel sıvı genelde pıhtılaşmaz, pıhtılaşırsa da çok az olur.
n
nKapiller geçirgenliği artıran patolojik durumlarda interstisyel sıvılara fazla miktarda geçen fibrinojen pıhtılaşmayı sağlayacak düzeye yükselir.
n
nKan pıhtısı:
nPıhtı, her yöne uzayan fibrin iplik ağı ile,bunlar arasında tutulmuş kan hücreleri, trombositler ve plazmayı içerir.
n Fibrin iplikleri hasara uğramış damar yüzeyine yapışır, böylece pıhtı damardaki açıklıklara tutunarak kan kaybını önler
n
nPıhtı retraksiyonu
nPıhtı oluşumu sonrası birkaç dk sonra retraksiyon başlar, 30 dk içinde sıvı kısım (serum) ayrılır,
nTrombositler aktin ve miyozin aktivasyonu ile kasılırlar,
nTrombositlerden salınan fibrin stabilize edici faktör retraksiyonu güçlendirir.
nBüyük yaralarda pıhtı oluştuktan sonra, o bölge fibroblastlarla istila edilerek pıhtı 7-10 günde bağ dokusuna dönüşür, küçük pıhtılar eriyebilir.
nPıhtının erimesi (Fibrinolizis)
nPlazmada aktive edildiği zaman plazmine (fibrinolizin) dönüşen plazminojen (profibrinolizin) adı verilen bir protein bulunur.
n
nPlazmin, fibrin liflerini sindirirken, aynı zamanda çevredeki fibrinojen, protrombin, FV, FVIII ve FXII gibi maddeleri de sindirir ve kanın koagulasyon yeteneğinin azalmasına yol açar.
nPlazminin rolü
nPlazmin sisteminin önemli bir fonksiyonu ince periferik damarlardan normal koşullarda bile ortaya çıkan milyonlarca çok küçük pıhtıların (trombüs) uzaklaştırmasıdır.
n
nBazı hastalıklar sırasında, pıhtılaşan büyük damarların tekrar açılması mümkün olmayınca klinik trombolitik tedavi gerekmektedir.
n
nPlazminojeni plazmine çeviren maddeler
n
ØTrombin oluşumu,
ØAktif FXII ,
ØHaraplanan dokudan gelen   lizozomal enzimler,
ØDamar endotelinden kaynaklanan faktörler.
n
nÜrokinaz-Streptokinaz
nİdrar yollarında bulunan ürokinaz, renal tubuluslarda oluşan pıhtının erimesinde rol oynar.
nStreptokok  ürünü  streptokinaz, plazminojeni  plazmine   çevirir, böylece streptokokların dokulara yayılmasına zemin hazırlar.
nDIC-Tromboemboli tedavisi
nYaygın pıhtılaşma ile seyreden hastalıklarda (DIC) ve trombo-embolik durumlarda, klinikte kullanılmak üzere streptokinaz ve ürokinaz analogları yapılmıştır.
n
n
na2 – Antiplazmin
nKanda her zaman az miktarda plazmin oluşur. Fakat bu, pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunu ağır şekilde etkilemez.
nÇünkü kan, plazmini bağlayarak onu inhibe eden a2-Antiplazmin içerir. Plazmin oluşum hızının kritik bir düzeyin üstüne çıkmasını önler.
n
nİntravasküler antikoagulanlar
1- Endotel yüzeyine ait olan faktörler
2- Endotel Dışı faktörler
nA-Endotele ait faktörler:
ØEndotelin düzgünlüğü ve pürüzsüz olması,
Ø
ØGikokaliks tabakası; Pıhtılaşma faktörlerini ve trombositleri iterek pıhtılaşmayı önler.
Ø
ØTrombomodulin; Endotel membranına bağlı bir proteindir, trombini bağlar.
ØAyrıca trombomodulin-trombin kompleksi bir plazma proteini olan protein C’yi aktive eder.
ØProtein C; FV ve FVIII’ i inaktive etmek suretiyle antikoagulan etkinlik gösterir.
Ø
ØEndotel kaynaklı PGI2 (prostasiklin) trombosit agregasyonunu inhibe eder.
n
n
n
n
n
nB-Endotel dışı faktörler
nFibrin ve antitrombin III: Oluşan fibrin lifleri, gelişen trombinin %90’ını absorbe eder. Antitrombin  III kalan trombini bağlar. Böylece ikisi de antitrombin etki gösterirler.
n
nHeparin: Antitrombin III ile birleşerek onun trombini uzaklaştıran antikoagulan etkisini binlerce kat artırır. Heparin-antitrombin III kompleksi, trombinden başka aktive olmuş FXII, FXI, FX ve FIX’u de dolaşımdan uzaklaştırarak antikoagulan etkinliği daha da artırır.
n
na2 –makroglobulin ve  a2-antitripsin: Koagulasyon faktörlerine bağlanıp proteolitik etkileri önlerler
n
n
İntravasküler antikoagulanların önemi
nNormal şartlar altında organizmada, antikoagulanlar prokoagulanlara göre daha hakimidirler.
nAncak travma ve hastalık koşullarında bu denge prokoagulanlar lehine bozulabilir ve ortaya çıkan aşırı pıhtılaşmalar dolaşımı bozarak ciddi problemlere neden olurlar.
nVucut dışında pıhtılaşmanın önlenmesinde kullanılan maddeler
nSilikonize tüplerlerde kan 1 saat ve daha uzun sürede pıhtılaşmaz.
nHeparinize tübler kullanılabilir. Ayrıca Kalp- Akc pompası, dializ makinalarında da heparin kullanılır.
nKalsiyumu bağlayan maddeler
nOksalt, vucuda toksik etkilidir.
nSitrat, toksik etkisi yoktur vucuda iv olarak verilebilir. Bu nedenle sitratla pıhtılaşması durdurulmuş 500 ml kan sorunsuz olarak alıcıya verilebilir.
nBir dakikadan daha kısa sürede kan verilirse sitrat iyonları hızla uzaklaştırılamadığından kan kalsiyumunu azaltarak tetani ve konvülsiyonlar ile ölüme yol açabilir.
n
nKlinikte kullanılan antikoagülanlar
nAntikoagülanlar, bazı tromboembolik durumlarda koagülasyonun geciktirilmesi amacıyla kullanılır.
nHeparin, 0,5- 1mg /kg dozunda pıhtılaşma süresini 6 dk dan 30 dk uzatır. Etkisi 2-4 saat sürer.
nKumarin,(warfarin) K vitamini antagonistidir. Karaciğerde yapılan Protrombin, Faktör VII, IX ve X  düzeylerini düşürür.
nEtkin dozda uygulandığında, pıhtılaşma aktivitesini 12 saatte % 50,  24 saatte %20 ye düşürür. Tedavi kesildikten sonra 1-3 günde pıhtılaşma normale döner.
n
nŞÜPHELİ BİR KANAMA EĞİLİMİNİN ARAŞTIRILMASINDA KULLANILAN TESTLER
n-KANAMA ZAMANI   (KZ)
n-PIHTILAŞMA ZAMANI               (PZ)
n-PROTROMBİN ZAMANI  (PT-PTZ)
n-AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN ZAMANI  (APTT)
n-TURNİKE TESTİ
n-TROMBOSİT SAYIMI
  • Ayrıca fibrinojen, faktör II, V, VII, VIII, IX, X, XIII gibi pıhtılaşma faktörlerinin düzeyleri tayin edilebilir.
n
n
nKanama zamanını uzatan durumlar;
n  Trombositopenilerde,
n  Trombosit fonksiyon bozukluklarında,
n  von Willebrand hastalığında,
n  Afibrinojenemi,
n  Ağır hipofibrinojenemilerde
n  Bazı vasküler bozukluklar.
n
nPıhtılaşma zamanını uzatan nedenler:
nFaktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin eksikliği (ciddi düzeyde ise)
nAfibrinojenemi, hipofibrinojenemi
nHeparin gibi antikoagülanların varlığı
nLösemi
nFosfor ve kloroform zehirlenmesi(KC harabiyeti)
nToksik dozda X-ray’e maruz kalma
nTıkanma sarılıkları
n
nPıhtılaşma zamanını kısaltan nedenler:
nAnestezi sonrası
nKanamaları takiben
nAğır metaller
nTedavi dozunda dijital, penisilin, Streptomisin
nTifo, tifüs
n
nProtrombin Zamanı
n
nAktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
naPTT ‘yi uzatan nedenler:
n
n
nKanama diyatezleri
(Kanamaya yol açan durumlar)
nHemostazın herhangi bir fazında bozulma, kişide kanamanın uzaması ve hatta durmaması ile sonuçlanır. Bu durum, kanama diyatezi olarak tanımlanır.
nK vitamini eksikliği:Yağ emilim bozukluğu ve yenidoğanda mg. (protrombin, F7, F9,F10 ve prot-C yapımı için K-Vit. gerekli)
nHemofili A:X kromozomuna bağlı taşınan resesif bir hastalıktır (erkekte sık, dişi taşıyıcı). F8 eksikliğine bağlıdır.
nHemofili B : F9 eksikliğine bağlıdır
nvon Willebrant hastalığı,
nDIC (yaygın damar içi pıhtılaşma)
nTrombositopeni: Otoimmün ITP, splenektomi gerekebilir.
n
n
nTromboembolik durumlar
nTrombüs: Damarda oluşan anormal pıhtıya trombüs denir.
nEmboli: Kan akımıyla sürüklenen serbest dolaşan pıhtıya ise emboli denir.
nNedenleri:
nDamar endotel yüzeyinin düzgünlüğünün bozulması
nKanın damarlarda akışının yavaşlaması ile prokoagülanların aktifleşmesi
nSol kalp ve büyük arterlerden kaynaklanan emboliler beyin, böbrek ve diğer arter ve arteriolleri tıkar.
nVenöz ve sağ kalpten kaynaklanan emboliler, akciğerlere giderek pulmoner emboliye neden olur.
nDIC (dissemine intravasküler koagulasyon)
nBazı hastalıklarda özellikle septisemik şokta ortaya çıkar, sıklıkla gr(-) bakterilerin endotoksinleri tarafından başlatılır.
nPıhtılaşan damarların distaline kan ulaşımı olmaz ve dokuların ölümü kaçınılmaz olur.
nDIC’da ilginç olan hastanın sıklıkla ve kolay kanamaya başlamasıdır;
nBunun nedeni, prokoagülanların yoğun tüketimine bağlı olarak kanın normal hemostazının bozulmasıdır.
n
n

Bir Cevap Yazın