Trombotik Hastalıklar

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

 

Trombotik Hastalıklar

Tromboz

Tromboz patolojik olaylar sonucu dolaşımda oluşan istenmeyen pıhtılardır.

Patogenezinde Virchow triadı etkin.

*Damar duvarında hasar

*Kan akımında yavaşlama

*Kan bileşenlerinde ki değişiklik

Trombozla seyreden hastalıkların çoğu edinseldir.

Arterlerdeki trombusda damar duvarı hasarı etkin, trombosit reaksiyonu şeklinde,venöz trombozda sistemik hiperkoagülabilite mevcut. Trombin olayını takiben oluşur.

Kalıtsal Risk Faktörleri

Antitrombin eksikliği

Protein C eksikliği

Protein S eksikliği

Anormal faktör V (Faktör V Leiden)

Protrombin mutasyonu

Fibrinojen varyantları

Hiperhomosisteimemi

F VIII yüksekliği

DM

Orak hücreli anemi

Konj kalp hast.

Lipoprotein A yüksekliği

Hiperlipemiler

Edinsel Risk Faktörleri

Yaşlılık  İmmobilizasyon

Şişmanlık  Büyük cerrahi girişim

Travma yanık   Malignite

Gebelik  OK kullanımı

Antifosfolipid send  KKY

MI  Nefrotik sendrom

Enfeksiyonlar  Hiperviskozite

Dehidratasyon  PNH

Myeloproliferatif hastalıklar  Vaskulitler

KİT

Risk Faktörleri

Venöz trombotik Hast

Şişmanlık

OK hapları

Varisli venler

Enf

Travma

Cerrahi

Genel anestezi

Gebelik

Kanser

İmmobilite KKY

NS

Kan protein hast

Arterial Trombotik hast

Ateroskleroz

Erkek cins

Aşırı sigara kullanımı

HT

DM

LDL kolesterol

Trigliserid

Aile öyküsü

Polisitemi

Sol vent. Hipertrofisi

OK öst tedavisi

Antitrombin  Eksikliği

FXa, FIXa, FXIa, FXIIa yı inhibe eder.

KC de yapılır.

Heparin AT etkinliğini 1000 kattan fazla arttırır.

Molekulun iki ana fonksiyonel bölgesi vardır.

Heparin Bağlanma

Trombin Bağlanma

Antitrombin Eksikliği 2 Major Tipte

Tip I: Kantitatif eksiklik, Fonksiyon normal

Tip II: Anormal protein yapımı

Reaktif Bölge:RS Trombin bağlanma bölgesinde defekt

Heparin bağlanma bölgesinde HBS:

Pleotropik etki: Her iki bölgeyi de ilgilendiren

Lab:

Taramada heparin kofaktör analizi

Subtipleri önemli Tip I de tromboz daha sık, Tip II Reaktif bölgeyi etkileyen mutasyonlarda tromboz daha sık

Tip II heparin bağlanma bölgesini ilgilendiren mutasyonlarda tromboz daha az ancak Faktör V Leiden mutasyonu daha sık

Antitrombin Düşüklüğü

Premenapozal kadınlar aynı yaş grubu erkeklere göre

Post menapozal kadınlar

OK kullanan kadınlarda kullanmayanlara göre

Heparin kullananlarda

Yeni trombozu olanlarda

YDİPS

KC hastalıkları

Nefrotik Sendrom

Sıklık

Tip I eksiklik normal toplumda %0.02

25 yaş altı trombozu olan ailelerde Pr C, S e göre daha sık görülür.

Trombozlu hastalarda AT eksikliği %0.5-1 bildirilmiştir.

Tip I AT eksikliği olanlarda venöz tromboemboli relatif riski 25-50 misli daha yüksektir.

Klinik

Olgularda %55 venöz trombotik ataklar.Spontan başlangıç, %58 olguda gebelik sonrası, OK kullanımı, cerrahi ve travma sonrası oluşur. En sık bacağın derin venleri ve mezenterik venlere tromboz mevcut.

Edinsel KC hasarı, cerrahi girişimler, DİK; L-asparaginaz tedavisi, NS, gebeliğe bağlı HT, OK kullanımı , heparin kullanımı

Kalıtsal olanlarda aile öyküsü önemli

Antitrombin  Eksikliği

FXa, FIXa, FXIa, FXIIa yı inhibe eder.

Heparin AT etkinliğini 1000 kattan fazla arttırır.

Oto Dom.Heterozigotlarda tromboz oranı %1,AT düzeyleri %45-75. Homozigot nadir. Hayatla kabil değil.

Protein C Eksikliği

Heterozigot PC eksikliği trombozlu hastaların yaklaşık % 3 ünde saptanır. Tromboz riski 7 kat artar.,Oto. Dom.

İlk atak spontan trombotik atak, gebeilk, doğum, OK, cerrahi, travma gibi risk faktörü ile oluşur.

En sık tromboz bacaklar, iliofemoral, mezenterik venlere

Heterozigot PC eksikliğinde OAK kullanımı ile deri nekrozu tanımlanmıştır. Warfarin kullanımından sonra extremite, gövde ve peniste deri nekrozları oluşur. Hemen PC içeren ürünler uygulanmalıdır. OAK FVII seviyelerinde düşme yapar. FVII en kısa yarı ömürlü En çabuk etkilenendir.

Edinsel PC eksikliği; KC hast, OAK kullanımı, K vit eksikliği, tromboz akut dönemi, cerrahi girişimler, DİK, şiddetli enf, septik şok ARDS, kemoterapötik ilaçlar ile

Tahlilden önce OAK 10 gün önce kesilmelidir. Gebelik ve OAK kullanımı PC seviyesini arttırır.

Protein S Eksikliği

APC nin kofaktörüdür. PC eksikliğine göre tromboz riski daha fazladır.Oto. Dom. Geçiş.

En sık aksiller, mezenterik, serebral venlere tromboz gelişir.

FVIII yüksekliğinde, lupus antikoagulan varlığında düşük.

NS, KC hast, L asparaginaz ile artış gözlenir.

Ataklarda heparin, uzun dönemli takipte OAK

APC ye Direnç

Kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir.Serebral tromboz riski yüksek.

İlk kez atağı olanlarda %20, ailede tromboz olanlarda %50, gebelik ve OK ile %60 saptanmıştır.

İleri molekuler tetkiklerle %90-95 FV de mutasyon saptanmıştır. Mutant FV APC nin inaktivatör etkisine dirençli olduğu ortaya konmuştur.

Nokta mutasyon, Arginin yerine glutamin geçer. FV Leiden FVL denir.

Türk’lerde taşıyıcılık %9 Homozigotlar daha fazla tromboz riski altında,

Gebelik, cerrahi,OK kullanımı, kanser varlığı tromboz riskini arttırır. Arteriyel olaylarda da artmış risk mevcuttur.

FVL olmadan APC direncinin olduğu durumlar: FVIII yüksekliği, LA, OK kullanımı, gebelik

Protrombin 20210 A Mutasyonu

Protrombin molekülünde 20210 nolu guanin yerine adenin, Normal popülasyonda %2, trombozlu hastalarda %6, ailesel trombozlularda %18,

Tanı DNA analizi ile. Protrombin düzeyinin yüksek olması tromboz riskini arttırır.

Disfibrinojenemiler

Fibrinojenin kalitatif anomalileri oto. Dom.

Kanama ile veya tromboz ile başvurabilir.

Hiperhomosisteinemi

Homosistein metioninin metabolik dönüşümünden ortaya çıkan bir sülfidril aa.dir. Bir çok kalıtımsal ve akkiz durum ağır, orta ve hafif hiperhomosisteinemi yapabilir.

Ağır homosisteineminin en sık nedeni sistationin beta sentatazın homozigot yetersizliğidir. Ağır mental retardasyon, ektopik lens, iskelet anomalileri, venöz tromboemboli görülür.

Edinsel hiperhomosisteinemi nedeni; B12, ,FA eksikliği, piridoksin eksikliği, nutrisyonel yetersizlikler.

Homosisteinin asıl etkisi damar duvarınadır. In vitro homosistein vasküler düz kaslarda proliferasyon ve endotel hücre büyümesinin inhibisyonununa neden olur.

Aterosklerotik koroner veya serebrovaskuler hastaların %40 kadarında plazma homosistein seviyelerinde hafif orta dereceli yükseklikler saptanmıştır.

FVIII Yüksekliği

İlk kez tromboz saptananlarda % 20 görülür.

FVIII düzeyi %150 üzerinde olanlar %100 olanlara göre tromboz riski 4-6 kat artmıştır.

Antifosfolipid Antikoru Sendromu

Lupus antikoagulan fosfolipid bağımlı koagulasyon testlerini in vitro koşullarda uzatan bir antikordur.Lupus antikoagulanı pozitif SLE olmayan hastalar

Kronik otoimmun hastalığı olanlar Lupus benzeri

Altta yatan bir sebebi gösterilememiş arteriel veya venöz trombozlu vakalar

Prokainamid, fenotiazin, INF kullananlar

Akut viral enf.

HIV enfeksiyonu

Tekrarlayıcı fetal kaybı olanlar.

Antifosfolipid Antikoru Sendromu

AAS; lupus antikoru, antikardiolipin antikoru varlığı, venöz tromboemboli, arterial tromboembolizm, fetal kayıp, trombositopeni

Aptt uzama, düzelme testi ile düzelme olmaz.

Antikorun ortadan kaldırılmasına yönelik immünsüpressif tedavi, trombopeni de varsa steroid.Tekrarlayıcı ataklar için heparin, sonra OAK

Tedavi

Trombolitik tedavi akut venöz trombozisli veya pulmoner embolili hastalarda düşünülmelidir.

Heparin 5000 u IV bolus + 1400U/st enfuzyon.Hedef aptz 1,8-3 katı nda tutmak.

Düşük molekuler ağırlıklı heparin de kullanılabilir.

OAK başlanır. Heparin 5 gün devam, INR 2-3 kat oluncaya kadar devam

AT eksikliğinde heparine rağmen kontrol edilemiyorsa ATpreparatları verilebilir.

PC eksikliğinde OAK bağlı deri nekrozu olmasın diye heparinizasyonla OAK verilir.

Uzun süreli takipte atak sonrası INR 2-3 düzeyinde tutulacak şekilde 3-6 ay OAK devam

Kalıtsal trombofili olanlarda devamlı tedavi önerilir.

Gebeliklerde sc heparin ile takip edilebilir. OAK teratojenik

Venöz Trombozlu Hastalara Tanısal Yaklaşım

Venöz tromboembolizm saptanan hastada risk faktörlerinin belirlenmesi çok önem taşır.

Genç yaşta venöz tromboz

Tekrarlayan venöz tromboz öyküsü

Aile bireylerinde venöz tromboz

Venöz tromboz atipik yerlerde (serebral sinuslar, mezenterik ven, hepatik ven)

Massif tromboz

Spontan neonatal tromboz

Gebelerde tekrarlayan tromboz

Oral antikoagulan kullanan hastalarda deri nekrozu.

Venöz Trombozlu Hastalara Tanısal Yaklaşım

45 yaşından genç venöz tromboz saptanan hastalarda öncelikle AT ,PC, PS testleri çalışılmalı,

45 yaşından büyük olanlarda APC direnci araştırılmalı, FV Leiden çalışılmalı, APC direnci negatif AT, PC, PS fonksiyonel tarama testi yapılmalı,

Protrombin 20210, FVIII düzeyi, homosistein düzeyi çalışılmalı

Fetal kayıp trombopeni, tromboz antifosfolipid send. Lupus antikoagulan çalışılmalı

Heparin kullananlarda ATIII,

OAK kullananlarda PS ve PC düşük çıkar.

Bir Cevap Yazın