Vaskülitler

Dosyayı isterseniz görüntüleyebilir isterseniz indirebilirsiniz.


GoogleDocs üzerinden indirmek ve görüntülemek için : İndirAçılan sayfadan şekildeki gibi indirebilirsiniz–
indirme

 

VASKÜLİTLER

VASKÜLİTLER

Kan damarlarının (arter ve venlerin) nekroz ve enflamasyonu ile karakterize heterojen hastalıklar grubudur.

Damar duvar bütünlüğü bozulursa hemoraji, lümendeki akım etkilenmesi sonucu iskemi ve nekroz gelişir.

Sonuçta klinik bulgular ortaya çıkar

VASKÜLİTİ DÜŞÜNDÜREN BULGULAR

Açıklanamayan  ateş, kilo kaybı, halsizlik

Kas-İskelet bulguları ( özellikle miyalji)

Raynaud fenomeni, livedo retikülaris,

Dijital gangren, palpabl purpura,

Subkutan nodül, deride ülser, ürtiker

Testiküler ağrı

Nörolojik bulgular  (PNP, konvülsiyon, paralizi, baş ağrısı)

VASKÜLİTİ DÜŞÜNDÜREN BULGULAR

Çene, dil ve ekstremitelerde klaudikasyonu

Periferik nabız değişiklikleri, HT

Aort ve dallarında üfürüm

Akut karın ve diğer GIS belirtileri

Nefrit, böbrek yetmezliği

Astım, Sinüzit, Pulmoner kanama, Akciğerde infiltrasyon, Alveolit

Sedim­, Lökositoz, Trombositoz, Eozinofili

Primer Vaskülitler

Klasik poliarteritis nodoza

Wegener granülomatosis

Churg-Strauss sendromu

Mikroskopik polianjiitis

Henoch-schonlein purpurası

Miks kryoglobulinemik vaskülit

Sekonder Vaskülitler;

Kollajen vasküler hastalıklar

Malignite

İnfeksiyonlar

İlaçlar

Radyasyon

Transplantasyon

2.Sınıflandırma (damar çapına göre)

(Chappel Hill Consensus Konferansı-1994)

Küçük Damar Vasküliti

Wegener granülamatosis

Churg-Strauss Sendromu

Mikroskobik polianjiitis

Henoch-Schönlein purpurası

Miks kriyoglobulinemik vaskülit

Kutanöz lökositoklastik vaskülit

Orta Çaplı Damar Vasküliti

Poliarteritis nodosa

Kawasaki hastalığı

Büyük Damar Vasküliti

Dev hücreli arteritis

Takayasu arteriti

VASKÜLİTİ TAKLİT EDEN HASTALIKLAR

Atrial Miksoma

Septisemi (Gonokok, Meningokok)

İnfektif Endokardit

Lyme Hastalığı

Mikotik Anevrizma

Malignite

Kolesterol Embolisi

Ergotizm

Patogenez

ANCA’ların oluşmasına neden olan etyolojik ajanlar tam olarak bilinmemekle birlikte bazı ilaçlar, infeksiyonlar ve çevresel toksinler suçlanmaktadır.

Olası ajanların etkisi ile TNF-alfa, IL-1 ve IL-8 gibi proinflamatuar sitokinler açığa çıkar. Bu  sitokinlere yanıt olarak nötrofillerden PR3 veya MPO gibi granül enzimleri hücre yüzeyine taşınır,

Bu sitokinler ayrıca endotel yüzeyinde çeşitli  adezyon moleküllerinin (LFA-1 ve ICAM-1 gibi) ekspresyonuna neden olur.

Patogenez

Bu adezyon molekülleri endotel hücre yüzeyi ile nötrofillerin yakın ilişkisini sağlar.

İntravasküler olarak nötrofil yüzeyine ANCA’un bağlanması ile nötrofillerden reaktif oksijen radikalleri, kemokinler, sitokinler ve proteolitik enzimler gibi birçok sitotoksik mediatör salınır.

Böylece vasküler hasar oluşur

Ayrıca  yüzeylerinde granül enzimleri sunulan nötrofiller muhtemelen T hücre proliferasyonuna da yol açar.

Nötrofil ve monosit sitoplazmasındaki azürofil granüllerdeki MPO, PR3 ve diğer stoplazmik proteinlere karşı oluşan ,Anti-Nötrofil Sitoplazmik Antikor (ANCA) lardır.

Proteinaz 3 (PR3) Anti PR3: c-ANCA (sitoplazmik)

Myeloperoksidaz(MPO)Anti MPO:p-ANCA (perinükleer)

Atipik ANCA

ANCA (+) Vaskülitler

Wegener Granülomatozu

Generalize aktif hastalıkta %90 +

C-ANCA PR3

Mikroskopik Polianjiitis

Hastaların %70’inde +

P-ANCA MPO

Churg-Strauss Sendromu

Her iki tip ANCA pozitif bulunabilir

İlaca bağlı vaskülit

P-ANCA MPO

İlaçlar: Propiltiyourasil, Hidralazin, Minosiklin, Allopurinol

ANCA vaskülit dışı durumlarda da bulunur mu?

Anti GBM hastalığı (p-ANCA)

Bağ dokusu hastalıkları (SLE, RA, skleroderma, AFA send.)

İnflamatuar barsak hastalıkları

Ülseratif kolit ve sklerozan kolanjit

Crohn hastalığı

Otoimmun hepatit

Kistik fibrozis

Preeklampsi-eklampsi

Lepra

Lökositoklastik vaskülitler

1- Henoch-Schönlein purpurası

2- Enfeksiyonlar

3- Kollajen Doku hastalıkları

4- Hematolojik Maligniteler

5- Sistemik vaskülitler

6- Esansiyel Miks Kriyoglobulinemi

7- Hipokomplementemik ürtikaryal vaskülit

8- İlaçlar

HenochSchönlein Purpurası

Purpura

Artralji

Glomerülonefrit

GIS semptomları

Genellikle çocuklarda görülür.

Sıklıkla ÜSYE sonrası başlar.

Palpabl purpura

Baslangıcın 20 yaşından küçük olması

Karın ağrısı

Biyopside granülosit infiltrasyonu

 

Patoloji:

Postkapiller venüllerde inflamasyon.

Hipersensivite vaskülitinden ayrılan yanı immün kompleks birikimi olmasıdır.

Prognoz: Çok iyi.

     Prognoz

HSP’de esas prognozu belirleyen faktör böbrek tutulumunun derecesidir.

Hafif, orta proteinürili ve proteinüri olmadan görülen hematürili vakaların çoğu 3-6 ayda düzelir.

Hipersensivite Vasküliti

En önemli bulgu palpabl peteşi veya purpuradır.

Lezyondan yapılan biyopside lökositoklastik vaskülit tespit edilir.

Deri dışı organ tutulumu seyrektir.

İdiyopatik ya da bir sebebe bağlı gelişir.

İlaçlar

Penisilin

Sefalosporinler

Sulfonamidler (thiazid ve loop diüretikleri gibi)

Fenitoin

Allopurinol

İnfeksiyonlar

Hepatit (B veya C)

Kronik bakteriyemiler (endokardit, infekte shunt)

HIV, CMV, EBV, Parvo B19

KLASİK   POLİARTERİTİS NODOSA
(KLASİK PAN)

EPİDEMİYOLOJİ

Orta ve küçük çaplı arterleri (özellikle muskuler) tutan sistemik nekrotizan vaskülit

Nadir bir hastalıktır (9-77/1.000.000)

E > K

Ortalama başlangıç yaşı 50’ dir.(40-60)

EPİDEMİYOLOJİ

Tüm damar duvarını etkileyen fokal, nekrotizan inflamatuar lezyonlar vardır.

İnflamasyon, fibrinoid nekroz ve pleomorfik hücre infiltrasyonu karakterizedir. Sonuçta damar lümen tıkanır ve beslediği dokuda infarkt bazı vakalarda kanama

Genelde ANCA ile ilişkili değil!

KLİNİK BULGULAR

Konstitusyonel semptomlar sıktır (Ateş, Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, yaygın vücut ağrıları)

DERİ  LEZYONLARI  (%25-60)    *Palpabl purpura  *Livedo retikülaris

*Ülserasyonlar  *Dijital iskemi-gangren

*Raynaud fenomeni 

Livedo Retikülaris

KLİNİK BULGULAR

KAS-İSKELET BULGULARI   (%50)

*Artrit , artralji , miyalji

SS BULGULARI  *Periferik nöropati   (%50-70)   (mononöritis multipleks)

*SSS tutulumu nadirdir (%10-20)  (Başağrısı, epilepsi, SVO, Kraniyal  sinir disfonk.)

KLİNİK BULGULAR

BÖBREK BULGULARI 

*Glomerulonefrit olmadan Vasküler nefropati ile karakterizedir (%35)

*Renal anjiografide; Multipl mikroanevrizma ve infarkt alanları vardır.  *Perirenal hematom gelişebilir.

*Hipertansiyon   (% 25-30)

KLİNİK BULGULAR

GASTRO-İNTESTİNAL SİSTEM    *Karın ağrısı  (%23-70)  *Hematemez-Melana

*Barsak infarktüsü-Perforasyon

*Hepatomegali (HBsAg +)

*Kolesistit,appendisit gelişebilir

* Çöliyak anjiografide; Mikroanevrizma

KLİNİK BULGULAR

KARDİAK  BULGULAR    *Kardiyak tutulum patolojik olarak sıktır.

*Akut Miyokart Infarktüsü (sessiz)

*Kardiyomegali-KKY (%20)

 

 

KLİNİK BULGULAR

PULMONER BULGULAR  *Akciğer tutulumu olmaz

GÖZ BULGULARI 

*Retina dekolmanı    * Retinal hemoraji veya eksuda

TESTİKÜLER TUTULUM  Orşit; GİS tutulumu ve HBsAg (+) olanlarda daha sık görülür.

LABORATUAR BULGULARI

Lökositoz- Trombositoz-Sedimantasyon­

Kronik hastalık anemisi

Hipokomplementemi  (%25) (Sekonder)

RF (+),

PEF=Poliklonal Hipergamaglobulinemi

LABORATUAR BULGULARI

P-ANCA   (%10)

HBsAg/Anti-HBs   (%10-50), HCV: %5

Biyopsi (Deri, testis, sinir, kas, böbrek)

Anjiyografi   (Renal, mezenter arterde anevrizma %30-60)

Klasik PAN’da Visseral anjiografi

PAN

TANI KRİTERLERİ

4 kilodan fazla zayıflama

Livedo retikülaris

Testis ağrısı

Kas ağrısı, güçsüzlük

Mono-polinöropati

DKB>90 mmHg

Üre-Kreatinin artışı

HBs Ag pozitifliği

Anjiografide değişiklikler

Biyopside nekrotizan vaskülit bulguları

4 kriter olmalı

PROGNOZ

MORTALİTEDEN SORUMLU FAKTÖRLER FFS=Five Factor Score

1- Proteinüri  (>3 gr/gün)

2- Kreatinin  (>2 mg/dl)

3- Kardiyomiyopati

4- GİS belirtileri

5- SSS tutulumu

Tedavi görmeyen hastalarda 5 yıllık sağkalım %15, KST alanlarda  %50-55,    KST+Sitotoksik ilaç alanlarda %80-85 bulunmuştur.

TEDAVİ

HBsAg (-) PAN: 

1- STEROİD pulse tedavisi  (750-1000 mg/gün)

  2-STEROİD  (1-2 mg/kg/gün)  3-CYCLOPHOSPHAMİDE   (2 mg/kg/gün)

HBsAg (+) PAN:    1- STEROİD  (30 mg/güm)

  2- PLAZMAFEREZ

  3- ANTİVİRAL TEDAVİ   (Vidarabine,İnterferon a-2b)

MİKROSKOPİK POLİANJİİTİS (mPAN)

Arteriol, kapiller, venül

Aynı dokuda lezyon yaşları da aynı

%60 vakada p-ANCA +

Hipersensitivite reaksiyonu

Klasik PAN’dan ayırımı

Hızlı gelişen GN ve BY

Pulmoner-Renal Sendrom (pulmoner hemoraji)

P-ANCA

En sık görülen 5 klinik tutulum

Böbrek tutulumu (%80)

Kilo kaybı (>%70)

Deri lezyonlarI (>%60)

Periferik sinir tutulumu (%60)

Ateş (%55)

KLİNİK-LABR. BULGULARI

Lökositoz- Trombositoz-Sedimantasyon­

Kronik hastalık anemisi

İdrar bulguları

PEF=Poliklonal Hipergamaglobulinemi

MPO-ANCA   (%60)

RF (+)

KLASİK PAN- MİKROSKOPİK 

KLASİK PAN- MİKROSKOPİK

Wegener granülomatozu

Glomerulonefritle birlikte üst ve alt solunum yollarının nekrotizan granülomatöz vasküliti

E/K: 3/2

4-5. dekad

4-8/1.000.000 oranında görülür

ETYOPATOGENEZ

Ekzojen veya endojen bir antijene karşı Gecikmiş Tip Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu

ANCA

Patoloji; küçük çaplı damarlarda;

– Nekrotizan Granülomlar  -Nekrotizan Vaskülit (beraberinde intra       veya ekstravasküler granulomlar +)  -Fokal Segmental Nekrotizan Gn

Kronik olarak nasal Staph aureous taşımak yüksek oranda hastalık nüksü ile beraber!! Ety?

KLİNİK BULGULAR

ÜST SOLUNUM YOLLARI;

*Hastaların ¾ ‘ünde başlangıç yeridir.

*Miks tip işitme kaybı sıktır.

*Sinüzit  *Semer burun

*Oral lezyonlar    *Otitis Media

*Subglottik stenoz (trakeal inflamasyon)

KLİNİK BULGULAR

GENEL BELİRTİLER  ; Ateş, Kilo kaybı

BÖBREK TUTULUMU  ;

Rapidly progressif Glomerulonefrit: BY

(Başlangıçta %20, sonra %80 oranında görülür.)

ALT SOLUNUM YOLLARI;    *Öksürük    *Dispne  *Nodüller   *İnfiltrasyon     *Plevral sıvı

*Pulmoner kapillaritis > Alveolar hemoraji, Hemoptizi, hızla değişen pulmoner infiltratlar

KLİNİK BULGULAR

GÖZ ; Nekrotizan Sklerit, Episklerit, Orbital kitle > Propitozis,

DİĞERLERİ;  *Artrit/Artralji, Miyalji  (%60)

*Deri lezyonları  (Ülser,gangren, nodül,purpura)  *Periferik nöropati (MNM)  *GİS tutulumu   (nadir)

LABORATUAR BULGULARI;

*c-ANCA %90 + (serum seviyesi hastalık aktivitesi ile yakın ilişkili)

*RF (+) (%30)

*Poliklonal hipergammaglobulinemi

NNA

Lökositoz, trombositoz

Yüksek ESH

WG

TANI KRİTERLERİ (ACR-1990)

ANORMAL İDRAR SEDİMENTİ  (Eritrosit silendirler, her alanda 5’den fazla eritrosit)

AKC. GRAFİSİNDE ANORMAL BULGULAR  (Nodüller, kaviteler, infiltrasyonlar)

ORAL ÜLSER VEYA NAZAL AKINTI

BİYOPSİDE GRANULOMATÖZ İNFLAMASYON

(akciğer: granulomatöz nekrotizan vasc., böbrek: glomerulonefrit)

Alveoler hemoraji

Tedavi

Kortikosteroid + Cyc 2mg/kg/gün

Cyc remisyon sonrası 1 yıl devam ettirilmeli

Tedavisiz fatal bir hastalık

Tedavi ile %90 düzelme %75’de remisyon

CHURG-STRAUSS SENDROMU

(ALLERJİK ANJİİTİS

VE

GRANULOMATOZİS)

KLİNİK BULGULAR

Multipl organ ve dokuda (özellikle Akciğerde) granülomatöz vaskülit. Damar duvarında ekstra veya intravasküler eozinofilden zengin granülomla birlikte

(Allerjik hipersensitivite reaksiyonu)

Ort yaş: 44, E/k: 1.3/1

PRODROMAL DÖNEM: (>10 yıl) Allerjik rinit, Nazal polipozis, Astma

İKİNCİ DÖNEM:   *Periferik  kan ve dokuda eozinofili (Löffler sendromu, kr. Eozinofilik pnömoni, eozinofilik gastroenterit)

ÜÇÜNCÜ DÖNEMDE

Sistemik ve vaskülitik lezyonlar

KLİNİK BULGULAR

TANI KRİTERLERİ (ACR-1990)

Astma

Eozinofili >%10

Mononöropati veya Polinöropati

Akc. Grafisinde sabit olmayan infiltrasyonlar

Paranazal sinüslerde patolojik bulgular

Biyopside eozinofil infiltrasyonu

Tedavi

Kortikosteroid: 1mg/kg/gün

Ciddi vakalarda veya steroid yetersiz ise Cyc.

Tedavi ile 5 yıllık yaşam: >%50

BÜYÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ

Dev Hücreli Artrit

Takayasu Arteriti

Dev Hücreli (Temporal) Arterit

Büyük ve orta çapta damarların kronik vasküliti

Daha çok aortanın kraniyal damarlarını tutar.

(temporal, serebral, vertebral ve oftalmik arter)

50 yaş üzerinde

K/E=3

Polimyaljiya romatika ile birlikteliği fazla (%40-60).

Histopatolojik görünüm: Dev hücreli granülomatöz inflamasyon

Temporal Arterit

En erken ve en sık rastlanan semptom:

Polimiyaljiya romatika semptomlarıyla birlikte bulunabilir

      (PMR 50 yaş üstünde boyun,omuz ve kalça arkında ağrı, gerginlik ve belirgin sabah tutukluğu ile karakterize bir sendromdur. Rahatsızlık  bilateraldir,  eklemlerden çok ekstremitelerin proksimal kısımlarını tutar )

Çene kladikasyosu karakteristik

En korkulan komplikasyon:

KLİNİK

Çene kladikasyonu

Baş ağrısı

Göz tutuluşu

Aorta tutuluşu

Serebral arterit

Nöro-otolojik tutuluş

Hepatik tutuluş

Temporal Arterit

Tanı Kriterleri:

Başlama yaşı 50 yaş ve üzeri

Yeni başlayan lokalize baş ağrısı

Temporal arterde anormallik (dokunmakla hassasiyet veya nabzın alınamaması)

Sedimantasyon yüksekliği (50mm/h)

Arter biyopsisinde tipik bulgular

 

Laboratuar

Yüksek ESH : %70-90

Yüksek CRP

NNA

Normal lökosit, reaktif trombositoz

Karaciğer enzim anomalileri %20-30 sıklıkta görülür.  ALP yüksekliği de dikkat çekicidir

 

Tedavi

Steroidlere duyarlı

Steroidlere 40-60mg/gün başlanır 1 ay sonra yavaşca azaltılır idame doz: 7.5-10mg/gün (1-2 yıl süreyle)

Bütün hastalara 100mg/gün

Tedavi hızlı başlanır ve devam ettirilirse prognoz iyidir

   Takayasu Arteriti (Nabızsızlık Hastalığı)

Aorta ve aortanın ana dallarını tutan inflamatuar ve stenotik bir panarterit

Genelde arkus aorta tutulumu

1/3 oranında torasik ve abdominal aorta gibi ana dalları tutar.

Dev hücreli granülomatöz bir vaskülit

K>E : 8-10/1

Yaş < 50

Asyada (Japonya) sık

Takayasu Arteriti

TA’lı olgularda semptomlar

Takayasu Arteriti

Ekstremite klaudikasyosu

Nabızlar zayıflar veya alınamaz (brakiyal arter)

İki kol sistolik kan basıncı arasında belirgin fark olması

HT

Üfürüm – subklaviyen arter veya abdominal arter üzerinde

Arteriografide karakteristik görünüm: altın standart

İrregüler damar duvarları

Stenoz, poststenotik dilatasyon

Anevrizmalar

Kollateraller

Sol subklavian arterde daralma

Tedavi

Başlangıçta inisyal kortikosteroid 40-60mg/gün.

İmmünosüpressif tedavi: MTX, azathioprine, MMF

Anti-TNF

Cerrahi veya anjioplastik yaklaşım

  Kawasaki Hastalığı

Büyük, orta büyüklükte ve küçük arter tutulumu

Çocuklarda yaygın

Japonya’da  epidemik

Beş gün ve daha uzun süren ateş

İki taraflı konjuktival kızarıklık

Oral mukoza değişiklikleri (çilek dili, dudak çatlakları, hiperemi)

El ayası ve ayak tabanında eritem, ödem, parmak uçlarında soyulma

Ciltte polimorf Rash

Lenfadenopati (servikal bölgede)

Kawasaki Hastalığı

Kendini sınırlayıcı bir hastalıktır

Genellikle 12 gün içinde tedavisiz düzelir

Komplikasyonları tehlikelidir:

Koroner arter anevrizması

Miyokard infarktüsü

Kalp yetmezliği

Aritmiler

Periferik arter oklüzyonu

Nonspesifik

Tam Kan analizi, ESR, CRP

Organ tutulumu

Kreatinin, idrar analizi

EKG, kreatinin fosfokinaz

Akciğer- sinüs grafisi,

EMG, sinir iletim tetkikleri

Etyoloji/patogenez

HbsAg, kan kültürü, RF

Kriyoglobulinler, serum kompleman

Anti-GBM antikorları

ANA, anti –DNA, ENA, ANCA, Antifosfolipid antikorlar

Prognoz

Organ tutulumu

Yaygınlık derecesi                        tedavi stratejisini belirler

Hafif vakalarda konservatif yaklaşım yeterlidir

Multipl organ tutulumu ile giden fulminant vaskülitlerde immun supresif tedavi gerekir.

Vaskülit Tedavisinde kullanılan ilaçlar

NSAİİ

Kortikosteroidler

Siklofosfamid, Azatioprin

Metotreksat

Etkinliği az olan ilaçlar

İVİG, Siklosporin A, plazmaferez

Diğer

Sitokin ve adezyon molekülllerine karşı geliştirilmiş antikorlar (TNF-alfa antag.)

Rituximab

Kutanöz vaskülitlerde tedavi genellikle semptomatiktir

Prednisolon  1 mg/kg/gün,

5-7 gün kullanılır, daha sonra azaltılarak kesilir

NSAİİ (Artralji, myalji gibi semptomlara yönelik)

Orta derecede şiddetli vakalarda

Prednizolon 1 mg/kg/gün

MTX 10-15 mg/m2/hafta

Siklofosfamid (tedaviye rağmen hastalık ilerleme gösterirse kombine edilir).

Siklofosfamid Kullanım Endikasyonları

Kortikosteroid tedavisine yetersiz cevap

Beklenmedik şekilde agresif veya progresif hastalık varlığı

Erken steroid komplikasyonlarının görülmesi

İki aylık yüksek doz steroid tedavisinden sonra steroidin azaltılamaması

VASKÜLİTLER

Majör Organ Tutulumu Varsa

1-Kortikosteroid

  1. a) Metilprednizolon 500 mg/gün IV bolus, 3 gün

Prednizolon 1 mg/kg/gün, 4 hafta

Prednizolon 1 mg/kg/, günaşırı, azaltılarak 1 ayda kesilir.

Veya

b)Prednizolon 2 mg/kg/gün ( maks. 60 mg/gün)

2-3 ayda giderek azaltılır, 6. Ayın sonunda kesilir.

VASKÜLİTLER

2-Siklofosfamid (IV veya oral kullanılır)

a)Siklofosfamid, 2 mg/kg/gün po., 3 ay, daha sonra azathiopurine geçilir.

b)Siklofosfamid, 500-750 mg/m2/ay, 3-6 ay

Daha sonra 3 ayda bir aynı doz uygulanabilir (1-3 yıl)

VASKÜLİTLER

Diğer Tedaviler

Plazmaferez

Tedavide etkinliği tam olarak gösterilememiştir.

Böbrek yetmezliği ve pulmoner hemoraji durumlarında

2-3 hafta süreyle, gün aşırı

Prednizolon ve siklofosfamid ile kombine edilir.

Diğer Tedaviler;

İVİG

Kawasaki hastalığının tedavisinde kullanılır

Diğer vaskülitlerin tedavisinde etkinliği netlik kazanmamıştır

Siklosporin A

Vaskülit tedavisinde etkinliği gösterilememiştir.

Bir Cevap Yazın